診療情報提供書（MRI臨床検査用）

診療情報提供書（MRI検査依頼書）
所沢PET画像診断クリニック宛〈 1 枚目〉
患者様
氏 名
ご
本
人
様
控
︵
３
枚
目
︶
を
必
ず
患
者
様
へ
お
渡
し
く
だ
さ
い
。
MRI検査予約日時
年
生年月日
（ 午前 ・ 午後 ）
男・女
月
日
時
分
医療機関名
診
科
担 当 医 師
貴院のＩＤカードをインプリントしてください。
石田 二郎 先生
所沢PET画像診断クリニック
療
上記の患者のＭＲＩ検査及び診断をお願い申し上げます。
検査部位を○で囲んでください。
検
方 法
頭 頚 部
査
部
位
躯 幹 部
四
肢
頭 部
胸 部
胸 椎
骨 ・ 関節 ・ 筋肉
下 垂 体
乳房（左・右）
腰 椎
部位
頚 部
骨 盤
仙 椎
頚 椎
腹 部
Myelo
（ 胸部・腰部 ）
Myelo
（頚部）
MRCP
MRI
4時間前から禁飲食です。
頭 部
MRA
その他
上 肢
頚 部
下 肢
造影剤の使用
検査に対する具体的指示をご記入ください。
有 ・ 無
造影検査の場合は必ずご記入をお願いします。
血清Cr値
mg／dl
測定日
年
アレルギー・喘息
月
有 ・ 無
（
）
アレルギー・喘息・腎機能障害等がある場合は
造影を中止させていただくことがあります。
臨床診断
当院記入欄
下記項目を必ずチェックしてください。
検査実行不可項目等
検査日現在（見込） 外来 ・ 入院中
心臓ペースメーカー
有 ・ 無
脳動脈瘤磁性クリップ
有 ・ 無
冠動脈バイパス磁性クリップ
有 ・ 無
その他血管磁性クリップ
有 ・ 無 □一般（７：１、
１０：１、
１３：１、
１５：１）
人工内耳
（磁性）
有 ・ 無
妊娠14週未満
有 ・ 無 □その他（
閉所恐怖症
有 ・ 無
TEL
０４−２９０３−７８９２
次回外来日
FAX
入院中の場合の入院病棟
月
）
日
０４−２９０３−７８８６
TMR１
６
０
２
０
１
診療情報提供書（MRI検査依頼書）
貴院控〈 2 枚目〉
患者様
氏 名
ご
本
人
様
控
︵
３
枚
目
︶
を
必
ず
患
者
様
へ
お
渡
し
く
だ
さ
い
。
MRI検査予約日時
年
生年月日
（ 午前 ・ 午後 ）
男・女
月
日
時
分
医療機関名
診
科
担 当 医 師
貴院のＩＤカードをインプリントしてください。
石田 二郎 先生
所沢PET画像診断クリニック
療
上記の患者のＭＲＩ検査及び診断をお願い申し上げます。
検査部位を○で囲んでください。
検
方 法
査
部
位
躯 幹 部
頭 頚 部
四
肢
頭 部
胸 部
胸 椎
骨 ・ 関節 ・ 筋肉
下 垂 体
乳房（左・右）
腰 椎
部位
頚 部
骨 盤
仙 椎
頚 椎
腹 部
Myelo
（ 胸部・腰部 ）
Myelo
（頚部）
MRCP
MRI
4時間前から禁飲食です。
頭 部
MRA
その他
上 肢
下 肢
頚 部
造影剤の使用
検査に対する具体的指示をご記入ください。
有 ・ 無
造影検査の場合は必ずご記入をお願いします。
血清Cr値
mg／dl
測定日
年
アレルギー・喘息
月
有 ・ 無
（
）
アレルギー・喘息・腎機能障害等がある場合は
造影を中止させていただくことがあります。
臨床診断
当院記入欄
下記項目を必ずチェックしてください。
検査実行不可項目等
検査日現在（見込） 外来 ・ 入院中
心臓ペースメーカー
有 ・ 無
脳動脈瘤磁性クリップ
有 ・ 無
冠動脈バイパス磁性クリップ
有 ・ 無
その他血管磁性クリップ
有 ・ 無 □一般（７：１、
１０：１、
１３：１、
１５：１）
人工内耳
（磁性）
有 ・ 無
妊娠14週未満
有 ・ 無 □その他（
閉所恐怖症
有 ・ 無
TEL
０４−２９０３−７８９２
次回外来日
FAX
入院中の場合の入院病棟
月
）
日
０４−２９０３−７８８６
TMR１
６
０
２
０
１
MRI検査予約票 ご本人様控〈 3 枚目〉
患者様
氏 名
ご
本
人
様
年
月
日
生年月日
控
︵
（ 午前 ・ 午後 ）
時
分
３
枚
目
男・女
医療機関名
︶
を
必
診 療 科
ず
患
者
担 当 医 師
様
貴院のＩＤカードをインプリントしてください。
へ
お
渡
し
☆あなたの検査は上記日時です。20分前に受付にお越しください。
く
持ち物…MRI検査予約票（この用紙）、保険証、お薬手帳（または、薬の内容が分かるもの）だ
さ
い
。
《 MRI検査を受けられる方へ 》
MRI検査予約日時
1. 円形のトンネルの中に、横になったまま（仰向けあるいはうつ伏せ）で入り検査します。
＊検査は約 20 分∼ 40 分程度で終了します。
＊MRI検査は検査目的によって検査時間が異なるため、予約時刻どおり検査ができず、お待ちいただく
ことがありますので、ご了承くださるようお願いいたします。
＊この検査は強力な磁石を使用した検査ですので、検査室内に金属類は持ち込めません。
例 入れ歯、アクセサリー（イヤリング、ピアス等)、エレキバン、治療用針、ベルト、メガネ、
コンタクトレンズ（ケースをお持ちください)、磁気カード（キャッシュカード等)、
ライター、鍵、チャック 等
＊補聴器、時計、携帯電話、車のリモコンキー等は故障する可能性があります。
＊入れ墨、化粧（アイシャドウ、アイライン、つけまつげなど鉄分を含んでいるもの）などをされてい
る方は、検査の際、その部分が熱く感じることがありますので担当者にご相談ください。
＊コンタクトレンズは検査中はずしていただく場合がありますので、必ず保存用ケースをお持ちくださ
い。使い捨てコンタクトレンズを装用中の方は予備レンズをお持ちください。
2. 検査対象が腹部の場合は４時間前から食事制限が必要です。ご不明な場合は検査前日までにお問い合わ
せください。
□交 通（裏面地図参照）
□付き添いの方用の待合いを用意しておりませんのでご了承ください。
また、当院ではMRI検査のほかに放射線を使用した検査を行っていますので、特にお子様連れでのご
来院はご遠慮くださるようお願いいたします。
□料金のお支払いに、クレジットカード、ジェイデビットをご利用いただけます。
□検査についてのお問い合わせや、キャンセル等のご連絡は、下記までお願いいたします。
所沢市東住吉 7 - 5
電話：0 4 - 2 9 0 3 - 7 8 9 2
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