Visa Application Form

®¬n xin NhËp xuÊt c¶nh viÖt nam
(Dïng cho ng−êi n−íc ngoµi)
APPLICATION FOR ENTRY AND EXIT VISA
(For foreigner)
入出国査証申請書（外国人用）
（日本語又は英語でご記入下さい）
1. Hä tªn
Name and Surname（姓名）
Photo
2. Ngµy sinh
Date of Birth （生年月日）
3. Giíi tÝnh
Sex （性別）
□ Male（男）
9. Môc ®Ých nhËp xuÊt c¶nh
Purpose of entry and exit （渡航目的）
□ Tourist (観光)
□ Female（女）
4. Quèc tÞch
□ Business (仕事)
Nationality （国籍）
□ Official (公用)
□ Other (その他)
□ Japanese(日本人)
□ Others(外国人)
5. Hé chiÕu sè
10. Thêi gian dù kiÕn NXC ViÖt Nam
Passport No. （旅券番号）
Duration of stay in Vietnam（入出国予定日）
- From（ベトナム入国予定日）
：
6. NghÒ nghiÖp
- To（ベトナム出国予定日）：
Profession （職業）
11. Sè lÇn nhËp xuÊt c¶nh
Entry and exit times （査証の種類）
7. Sè ®iÖn tho¹i
□ Single（1 回）
Telephone No. （電話番号）
□ Multiple（数次回）
At Work (勤務先)
At Home (自宅)
Lµm t¹i
Done at （申請地）
Tokyo
8. §Þa chi c− tró hiÖn nay
Present address （現住所）
Ngµy
On （申請日）
Ký tªn
Signature （本人、または代理人の署名）
Note:
Please fill 1 form (attaching 1 latest photo, with a face straight forward) submit 1 form to the Vietnam visa issuing office, or
consulate.
この申請書は 1 部記入し、最近の写真を貼り付けして、大使館（領事館）の査証部門に提出してください。