「ランニング合宿IN清里」 健康申告書

「ランニング合宿ＩＮ清里」
荒川区立清里高原ロッジ・少年自然の家
指定管理者
健康申告書
様
（下記の質問にお答えください）
１ 現在、かかっている病気がありますか
（病名
２ 心臓病と言われたことがありますか
はい・いいえ
）
はい・いいえ
３ 心電図やレントゲン撮影で異常ありと言われたことがありますか
はい・いいえ
４ 軽い運動で息切れや心臓が苦しくなることがありますか
はい・いいえ
５ 他に注意する病気がありますか
はい・いいえ
６ 最近、具合の悪いところはありますか
はい・いいえ
＊上記の質問に「はい」のある方は参加を控えるか、または、かかりつけ医に
ご相談してから参加してください
私は、上記のとおり、
「ランニング合宿ＩＮ清里」に参加するにあたり、健康
上問題がないことを申告します。
また、合宿中の不慮の事故については、全て自己の責任とし、主催者には応
急処置を除き、一切の責任を求めません。
平成２８年
月
日
＜参加者＞
氏
名
生年月日
大正・昭和・平成
年
月
日
【注意】参加者が 18 歳未満の場合には、保護者の方が必ず下記にご記入ください
上記のとおり参加承諾いたします
保護者署名
＊個人情報の取り扱いに関しては、本事業に関する目的以外には使用いたしません