【記録用紙】「薬と健康の月間」2カ月間における＜薬剤師の地域活動の

【記録用紙】「薬と健康の月間」２カ月間における＜薬剤師の地域活動の取り組み＞
（啓発期間：平成 28 年 10 月 1 日～11 月 30 日）
報告者
薬局名
薬剤師氏名
（該当する □ にチェックを入れる）
1.対象者
□ 処方せんを持参した患者
□ 処方せんを持参した家族
□ 処方せんのない患者・地域住民
性別
男 ・ 女
年齢（年代）
（
歳） 10 代 20 代
30 代 40 代
50 代 60 代
70 代 80 以上
2．薬剤師の地域活動の内容
□健康診断受診について説明した
□薬と健康の週間について説明した
□歯科節目健診について説明した
□薬（OTC 含）サプリメント等について相談応需した
□その他
上記□にチェックして、対応した内容を下記へ記載して、保管してください。