映画楽曲使用申請書

年
月
日
映画楽曲使用申請書
株式会社テイチクミュージック
御中
申請者
住所
社名
担当者名
TEL/FAX
/
e-mail
下記楽曲を使用して映画を制作するにあたり、ここに書面をもちまして申請致します。
使用希望楽曲名
作詞
作曲
作品コード
使用時間
使用形態
歌入
/インスト/ 替歌
歌詞
オリジナル／替詞／訳詞【訳詞者
上映期間
使用音源
既存音源【ｱｰﾃｨｽﾄ名
】/その他
【
】
～
上映国
海外映画祭出展
発売日
発売国
予告編使用
宣伝使用媒体
】/新録
有
／
有
／
無
無
テレビ
地上波ｱﾅﾛｸﾞ、地上波ﾃﾞｼﾞﾀﾙ、BS ｱﾅﾛｸﾞ、BS ﾃﾞｼﾞﾀﾙ、CS ｱﾅﾛｸﾞ、CS ﾃﾞｼﾞﾀﾙ、CATV
ラジオ
地上波ｱﾅﾛｸﾞ、地上波ﾃﾞｼﾞﾀﾙ、BS ｱﾅﾛｸﾞ、BS ﾃﾞｼﾞﾀﾙ、CS ｱﾅﾛｸﾞ、CS ﾃﾞｼﾞﾀﾙ）、店頭ﾋﾞﾃﾞｵ、劇場用 CM、
街頭ﾋﾞｼﾞｮﾝ、機内ﾋﾞｼﾞｮﾝ（国内線限定）、ｲﾍﾞﾝﾄ会場、広告主の電話保留音、
その他
店頭ﾋﾞﾃﾞｵ、劇場用 CM、街頭ﾋﾞｼﾞｮﾝ、機内ﾋﾞｼﾞｮﾝ（国内線・国際線）、ｲﾍﾞﾝﾄ会場、広告主の電話保留音、
新聞/雑誌等紙媒体広告主のｲﾝﾀｰﾈｯﾄﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ（ﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ不可、日本語ｻｲﾄ限定）
携帯電話端末機（ﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ不可、日本語ｻｲﾄ限定）、ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ動画配信ｻｲﾄ（ｻｲﾄ名 :
その他（
）
）
備考
使用場面
※本編以外のﾒｲｷﾝｸﾞ映
像・宣伝告知用映像等も
含む
回答期限
年
月
日
交渉希望金額
※企画書を必ず添付の上、未確定事項の変更・決定後は必ず再度申請してください。
※回答期限までに関係権利者からの合意が得られない場合や交渉希望金額を超える場合がございますので予めご了承
ください。
※日本での複製権・上映権等は一般社団法人日本音楽著作権協会（JASRAC）の規定の手続きに従うこととします。