〈ひろぎん〉ビジネスWebサービス ご入金指定口座登録依頼書

〈ひろぎん〉ビジネスWebサービス ご入金指定口座登録依頼書
株式会社
広島銀行
御中
ビジネスWebサービスの〈照会・振込サービ
ス〉における事前登録方式利用時の入金指定
口座について以下の通り依頼します。
/
お申込日
〒
−
年
）（
TEL（
月
）（
枚目
日
）
おところ
お申込区分
おなまえ
変更
（代表口座のお届け印を押印してください。）
１．代表口座兼手数料決済口座（お支払い口座）【記入必須】
店名
店番
科目
普通
２．ご入金指定口座
口座番号
当座
※ここでご登録いただいた口座が「事前登録方式」でのご利用口座となります。
■ご注意事項
● ご入金指定口座は、当行本支店および他行の口座を混載されても差し支えありません。
・「ご入金指定口座」は、「申込代表口座」および「お支払指定口座」で
●「受取人番号」は「０００」以外の３桁の数字をそれぞれお届けください。
共通して使用することになります。
●「受取人番号」はご入金指定口座毎に異なる数字をお届けください。
・「ご入金指定口座」の登録・削除は、「申込代表口座」および「お支払
指定口座」において同時に行われます。
既に登録されている口座につきましては、既に登録いただいている番号をお届けください。
●「口座カナ名義」が個人名の場合は、姓と名の間にひとつスペース（空白）を入れて記入してください。
区 分
受取人番号
店 番
銀行名
銀行コード
店 名
店 番
銀行名
銀行コード
店 名
店 番
銀行名
銀行コード
店 名
店 番
銀行名
銀行コード
店 名
店 番
銀行名
銀行コード
店 名
店 番
銀行名
銀行コード
店 名
店 番
科 目
口座番号
普通
貯蓄
店 名
当座
銀行コード
削除
変更
登録
銀行名
口座名義（カナ）
区 分
受取人番号
科 目
口座番号
貯蓄
当座
普通
削除
変更
登録
口座名義（カナ）
区 分
受取人番号
科 目
口座番号
貯蓄
当座
普通
削除
変更
登録
口座名義（カナ）
区 分
受取人番号
科 目
口座番号
貯蓄
当座
普通
削除
変更
登録
口座名義（カナ）
区 分
受取人番号
科 目
口座番号
貯蓄
当座
普通
削除
変更
登録
口座名義（カナ）
区 分
受取人番号
科 目
口座番号
貯蓄
当座
普通
削除
変更
登録
口座名義（カナ）
区 分
受取人番号
科 目
口座番号
貯蓄
当座
普通
変更
削除
登録
口座名義（カナ）
▼受付店 〔
▼銀行使用欄
代表口座情報
店番
検印
〕
代表口座照合
入金口座確認
受付
▼広島事務センター事務集中グループ（ＥＢ・対外系データ担当）
検印
登録
精査
受付
CMF番号
〔コピー送付日：
〕
（保存期間
解約日から 5年） （304-058 帳票様式集収録 事 平成27年4月改正）