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●ご注文者様のお名前
（フリガナ）
ご氏名
みずほ銀行　第五集中支店　普通口座
１２８２０９９　株式会社ワールドツール
お振込先
通信販売部 住所
ご連絡先① （
〒３６９-１１０６ 埼玉県深谷市白草台 2909-50
アストロプロダクツ ＥＣ事業部
市外局番
ご連絡先② （
市外局番
ＦＡＸ
市外局番
（
）
）
）
●ご指定の商品お届け先
（フリガナ）
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ご氏名
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（フリガナ）
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●お見積り・ご注文内容
カタログ
ページ
商品コード / 商品名
数量
※記入例（2002000013545 ホイールナットソケットセット）
●お支払い方法
ご希望の方法の
単価
小計
在庫状況等
クレジットカード支払い ( 下記の必要事項をご記入下さい。)
にチェックをご記入下さい。
・カード会社名　（VISA･Master･GE･JCB･AMEX･NICOS･ﾀﾞｲﾅｰｽ･UFJ･ｲｵﾝ）
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（※お振込手数料はお客様のご負担とさせていただきます。
） ・カード会員番号
代金引換 ( 代引き ) 手数料は以下となります。
商品合計金額
代引手数料
0 ～ 9,999 円　10,000 ～ 29,999 円　30,000 ～ 99,999 円　100,000 ～ 500,000 円
到着日
指 定
時間帯
指 定
324 円
432 円
648 円
1,080 円
・カード有効期限 年
・カードご名義人（
・お支払い方法
月
）
（一括支払い）
（その他　）
現金書留( 最寄の郵便局より上記住所までお送り下さい )
◆商品合計額
◆送　料
円
◆代引手数料
円
円
◆合計
★備考欄★　領収書やご請求書、その他ご要望がございましたらご記入ください。
円
通信販売 担当者