会員サービス事業 平成28年度定期健康診断のご案内

青梅商工会議所
会員サービス事業
企業を支えるのは、毎日いきいき
と働く「人」。いきいきと働くには
健康な「心身」があってこそ！
主催：青梅商工会議所
協力：三ツ原工業会
●一般検診 （３５歳未満）
検査料金： １名 ２，７００円（税込）
検診内容： 胸部Ｘ線、血圧測定、検尿、視力・聴力、体重等
●成人病検診（３５歳以上）
※平成 28 年 12 月 31 日までに 35 歳になる方を含む。
検査料金： １名 ７，０００円（税込）
検診内容： 一般検診、心電図、貧血・肝機能・血中脂質・血糖、腹囲（35 歳・40 歳以上）
なお、３５歳未満の方でも成人病検診の受診は可能です。
※追加オプション：大腸がん検診（便潜血検査 免疫２回法） １，０４０円 （税込）
検診日
日 時
会
場
9 月 13 日（火） 三ツ原工業会館 2Ｆ会議室
9 月 15 日（木） 青梅商工会議所 3Ｆ会議室
対象者
受 診 時 間
9：00～12：00(11：30 受付終了)
9：00～12：00(11：30 受付終了)
青梅商工会議所または三ツ原工業会の会員事業所の従業員及び家族
※就学者は除く
検診機関
日の出ヶ丘病院
申込方法
裏面の申込書にご記入のうえ FAX・郵送または窓口にてお申し込みく
ださい。受診結果及び請求書は検診後お送りいたします。（10 月中旬）
※なお、お申込みいただきましたら、当日は受付時間内に会場へ
お越し下さい。
申込〆切
８月１９日（金）
事業所名
ご担当者
所在地 〒
TEL
（
）
FAX
（
）
＊受診者が多い場合は本申込書をコピーしてご使用ください。
＊ふりがなは必ず記入してください。
No
ふ
氏
り
が
な
名
生年月日
大腸がん
検査項目
受診日
男 ･ 女
一般 ・ 成人
１３・１５日
有 ･ 無
同意する
・
しない
男 ･ 女
一般 ・ 成人
１３・１５日
有 ･ 無
同意する
・
しない
男 ･ 女
一般 ・ 成人
１３・１５日
有 ･ 無
同意する
・
しない
男 ･ 女
一般 ・ 成人
１３・１５日
有 ･ 無
同意する
・
しない
男 ･ 女
一般 ・ 成人
１３・１５日
有 ･ 無
同意する
・
しない
男 ･ 女
一般 ・ 成人
１３・１５日
有 ･ 無
同意する
・
しない
男 ･ 女
一般 ・ 成人
１３・１５日
有 ･ 無
同意する
・
しない
男 ･ 女
一般 ・ 成人
１３・１５日
有 ･ 無
同意する
・
しない
男 ･ 女
一般 ・ 成人
１３・１５日
有 ･ 無
同意する
・
しない
男 ･ 女
一般 ・ 成人
１３・１５日
有 ･ 無
同意する
・
しない
検
診
Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ
1
．
．
Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ
2
．
．
Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ
3
．
．
Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ
4
．
．
Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ
5
．
．
Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ
6
．
．
Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ
7
．
．
Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ
8
．
．
Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ
9
．
．
Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ
10
．
．
本人
同意確認
性別
～個人情報について～
当所は、個人情報が適切に取り扱われている企業等に与えられるプライバシーマークを取得し、個人情報保護に努めています。
個 人 情報の取扱いに関する考え方につきま し ては、当所個人情報保護方針のホームページ
（http://www.omecci.jp/privacy/index.html)をご覧ください。なお今回収集しました個人情報は、日の出ヶ丘病院へ提出い
たしますので、ご本人様の同意の上お申込ください。
（本人同意確認欄に同意するに○がある場合の方を受付いたします。 ※
同意のない場合は受付する事ができません）
※受診開始時間の 9 時～9 時 30 分は混雑が予想されます。
なるべく時間をずらしてお越しください。
※受付終了時間１１：３０の厳守をお願いいたします。
申込み・問合せ
青梅商工会議所 地域振興課 平方・平野
TEL：0428-23-0112
FAX：0428-23-1122