VISA MASTER JCB - JM Ocean Avenue

クレジットカード決済　申込書
※全て必須項目ですので、漏れのないようご記入ください。※
申請者情報
１．申込日、氏名、電話番号を記入してください。
申込日
平成　年　月　日
フリガナ
申込者氏名
〒
住所
電話番号
（　）　－　２．決済金額を記入してください。
決済金額
別途決済手数料４％が必要です。
Wダイヤ登録14152円⇒367,952円（フットサポー
ト）　10,152円⇒263,952円
ダイヤ登録7,194円⇒187,034円
円
カード情報
１．決済希望カード（VISA、MASTER、JCBいずれか）に○を付けてください。
VISA
MASTER
JCB
セキュリティコード
２．カード番号を記入してください。
３．カードの有効期限を記入してください。
月／　年
※年と月を間違えないようにしてください。
４．カード記載名をローマ字で記入してください。（大文字で記入）
名
姓
会社使用欄
● 取扱いカードは「VISA」「MASTER」「JCB」の
３種類となります。
● 当社にてカード決済処理終了後、本用紙を
シュレッダー廃棄させていただきます。
● カード決済できなかった場合のみ、申込者
ご本人様にご連絡させていただきます。
● 分割払い（リボを含む）をご希望の場合は、
申込者ご本人様より直接カード会社に変更
手続きのお申し出をお願いします。
FAX　０３－３８３４－８００５
TEL　０３－３８３７－０８５８
JM Ocean Avenue Japan株式会社
20151214