振込連絡表 - 電子情報通信学会大会

一般社団法人　電子情報通信学会　行
ＦＡＸ：０３－３４３３－６６５９
【２０１７年総合大会】講演参加費　振込連絡書
1月下旬に請求書を発送いたしますので、請求書到着後、必ず同封の振込用紙を使用し、お振込みを行って下さい。
この振込依頼書は、本大会講演申込件数が数千件に及び、受付事務が短期間に集中するため事務処理を円滑にし、
入金を正確に把握するためのものです。不備のないようご記入下さい。
お振込み完了後、取扱担当者から必ずＦＡＸ送信いただきますようお願いいたします(予定の時点ではＦＡＸ送信を
しないで下さい）。
下記に請求書番号、金額をご記入下さい。書ききれない際には、別紙に請求書番号、金額を記入し添付して下さい。
請求書番号
金　額
17G
17G
17G
17G
17G
17G
円
円
円
円
円
円
円
合　計
【郵便振替を利用する場合】　※同封の振込用紙を使用されると手数料が不要となります。
口 座 番 号
００１２０－０－３５３００
通　信　欄
講演者名、請求書番号、ご所属を必ずご記入下さい。
振　替　日
加入者名
年
一般社団法人　電子情報通信学会
月
日
その他連絡事項
【銀行振込を利用する場合】　※振込手数料はご負担いただくことになります。
銀　行　名
三菱東京ＵＦＪ銀行　【銀行ｺｰﾄﾞ：0005】
口 座 番 号
普　通　７６３６７４３
口 座 名 義
送金元の銀行名
振　込　日
支　店
本店　【支店ｺｰﾄﾞ：001】
一般社団法人　電子情報通信学会
支　店
年
月
日
その他連絡事項
【郵便為替を利用する場合】
この用紙に必要事項（請求書番号、金額、連絡先等）をご記入の上、為替に同封し下記送付先までご送付下さい。
【取扱担当者連絡先】　※本会からご照会をすることがございますので、必ずご記入下さい。
会社名／学校名
(部署名･学部等、詳細をご記入下さい。)
ご 住 所
担当者氏名
T E L
－
－
E-mail
照会・送付先
〒105-0011　東京都港区芝公園３－５－８　機械振興会館　一般社団法人　電子情報通信学会　大会課
TEL：03-3433-6691　E－mail：[email protected]