添付書類一覧（PDF：11KB）

温泉利用の許可の申請書類 （法第 15 条第１項）
１ 提出部数
提出部数は、２部（正本１部、副本（コピー可）１部）とする。
２ 添付書類
(1) 温泉利用許可申請書【市細則様式第 1 号】
(2) 申請手続きを第三者が行う場合は、委任状
(3) 申請者が法人の場合、「定款若しくは寄付行為の写し」及び「登記事項証明書」（３ヶ月以内）
(4) 温泉掘削、増掘、動力装置許可書の写し（原本照合）
※ただし、掘削許可等名義人と申請者が異なる場合は
①理由書
②掘削名義人又は所有権利者との利用契約書又は承諾書の写し及び印鑑証明
(5) 温泉採取許可書又は可燃性天然ガス濃度確認書の写し（原本照合）
※ただし、採取許可等名義人と申請者が異なる場合は
(４)の①、②（掘削許可等を採取許可等と読み替え）の書類
(6） 温泉利用施設の建物及び敷地の登記事項証明書
※ただし、建物及び敷地の所有者と申請者が異なる場合は、使用契約書又は承諾書の写し及
び印鑑証明
（7）温泉分析書及び別表の写し（原本照合）
※利用場所と源泉におけるもの。ただし、利用場所と源泉（ゆう出口）との間に差異がないと認
められる場合は、源泉（ゆう出口）のものでもよい。
(8）飲用の場合は、飲用口における水質検査結果（1 ヶ月以内のもの）
※一般細菌、大腸菌群、有機物の量（全有機炭素（TOC））
※水道水以外の水を加えて飲用に供する場合は、当該水道水以外の水について、一般細菌、
大腸菌群、有機物の量（全有機炭素（TOC））の水質検査結果も含む
(9) 総硫黄 2mg/kg 以上含有する温泉を浴用利用する場合は、換気装置、保安設備を記載した書類
(10) 誓約書【別記様式】（温泉法第 15 条第２項各号に該当しない者である旨）
(11) 温泉利用計画書
※浴槽の総容量、平均利用人数（予定）を考慮して、動力装置許可に基づく適正揚水量の範囲
内で、温泉使用水量を決めること
※飲用の場合は、飲用施設の点検・清掃方法、水質検査計画を記載すること
(12) 温泉利用施設（浴槽、浴室等）の位置及び配管状況を明示した以下の図面等
①施設全体の平面図（温泉源を含む）、配置図、立面図及びゆう出地・利用施設全景の写真
②系統図及び配管図（温泉源から利用場所までのフローチャート及び配管敷設状況を示す図面）
③浴室、浴槽、蛇口、飲用設備等の位置及び配管状況を明示した平面図並びに浴室設備等の構
造図
④浴槽又は飲泉施設若しくはこれに類する施設の写真
⑤循環ろ過・加熱装置当の施設を設置する場合は、その構造図、フローチャート
⑥排水経路（放流先も含む）
(13)付近見取図（周辺３００ｍ以内）
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