『 ルーテル市ヶ谷センター ホール 』利用承認申請書

申請日：
ルーテル市ヶ谷センター
年
月
日
行
『 ルーテル市ヶ谷センター ホール 』利用承認申請書
TEL：03-3260-8621
FAX：03-3260-7510
団 体 名
フリガナ
氏名
ご住所（〒
お申込者
−
）
ご担当者
TEL：
MOBILE：
FAX：
E-mail：
出身校名
学籍番号
ご予約内容
ご利用日時
年
月
日（
） 午前午後 ・ 午後夜間 ・ 全日 ＜
：
∼
：
＞
プログラム名
演奏会内容
出演者氏名
※ 未定の場合
未記入でも可
条件該当者 （
）名／その他 （
）名 : 計 （
）名
【 注意事項 】
◎ 演奏者数の２／３以上（小数点以下四捨五入）が、本年卒業者もしくは卒業年から2年以内である事
（例：2000年3月卒業者 →2000年4月∼2002年3月迄利用可能）
※ 最終的には上記条件に該当する演奏者の方全員の、在学時学生証もしくは卒業を証明できる物の提示が必要となります。
◎ ご利用日の１ヶ月前迄に、全員分の証明書 及び チラシ，プログラム等をご提出ください。
◎ ご利用日の１ヶ月前迄に、打合せの為ご来館ください。
◎ 予約後１ヶ月以内に、会場費の全額をご予約金としてお納めいただきます。
◎ 条件該当者数が、演奏者数の２／３以上でない場合は、通常料金を申し受けます。
◎ キャンセルや日程変更については、キャンセル料が発生いたします。 ※会場使用受付書 お客様控裏面に詳細記載
◆ 上記内容を確認の上、必ずチェック，署名，捺印をしてください ◆
利用規約 及び 上記注意事項を読み、利用上のルールを遵守する事を誓約の上、上記申請をします。
署名
印
【プライバシーポリシー】
ご記入いただいた個人情報は、当センターの業務上必要なお客様へのご連絡に使用し、それ以外の目的には使用しません。