小型移動式クレーン運転技能講習 受講申込書

小型移動式クレーン運転技能講習　受講申込書
※太枠内をご記入ください。
裏面（誓約書・個人情報の取扱い）をご一読ください。
フリガナ
お
名
前
性別
男
・
女
㊞
電話　－　－
携帯　－　－
生年月日
（〒　－　）
現
住
所
勤
務
先
名
年齢
連絡先
Ｓ ・ Ｈ　年　月　日
才
都道府県のみ
本 （※外国人の方は国籍）
籍
地
所属部署名
名 称
所在地
TEL
－　－
受講コース
ＦＡＸ
Aコース３日（19H）
－　－
Bコース３日（16Ｈ）
受講希望日
担当者名
Cコース３日（15Ｈ）
Ｄコース３日（15Ｈ）
月　日　か　ら　の　受　講　コ　ー　ス
本人の身分を証明（氏名・生年月日・本籍）する書面及び上記コース受講のための受講資格証明書面
コース
受　講　資　格
添付に必要な書類
・運転免許証のコピー
（本籍未記載の時、本籍を証明する別途公的書類のコピー）
標
準
A
①下記資格区分②③④に該当しないものに対する技能講習
・住民票
・本人写真1枚　たて30ミリ・横24ミリ
・運転免許証のコピー
B
一
部
免
除
コ
C
3
日
ーーーー
② A.床上操作式クレーン運転技能講習または玉掛技能講習を修了した方
B.クレーン運転士免許、デリック運転士免許または揚貨装置運転士免許を
取得している方
・本籍未記載の時、本籍を証明する別途公的書類のコピー
③A.建設機械施行技術検定のうち、一級の技術検定に合格し、
実地試験においてショベル系建設機械操作 施行法もしくは基礎工事用
建設機械操作施工法を選択している方
1.同検定二級で第二種もしくは第六種の種別に該当するものに合格されてい
る
B.車両系建設機械（基礎工事用）運転技能講習を修了された方
・運転免許証のコピー
（本籍未記載の時、本籍を証明する別途公的書類の
コピー）
・住民票
・該当修了証、該当免許のコピー
・本人写真1枚　たて30ミリ・横24ミリ
・住民票
・該当修了証のコピー又は該当免許のコピー
・本人写真1枚　たて30ミリ・横24ミリ
④ A.つり上げ荷重が５㌧以上のクレーン（跨線テルハを除く）の運転の業務に
従事した経験が６ヶ月 以上ある者
B.制限荷重５㌧未満の揚貨装置、つり上げ荷重５㌧未満のクレーン、つり上げ
荷重５㌧以上の 跨線テルハつり上げ荷重１㌧未満の移動式クレーン、つり
上げ荷重５㌧未満のデリックの運転の 業務に従事した経験が６ヶ月以上あ
る者
C.つり上げ荷重1㌧未満のクレーン、移動式クレーンまたはデリックの玉掛けの
業務に従事した経験が６ヶ月以上ある
ス
D
・運転免許証のコピー
（本籍未記載の時、本籍を証明する別途公的書類のコピー）
・住民票
・該当免許のコピー
・本人写真1枚　たて30ミリ・横24ミリ
・事業者の業務経験した証明（所定用紙あり）
※　受講初日の受付時に必ず添付書類の原本を提示ください。
上記のとおり、誓約書と個人情報の取扱いに同意の上、受講を申し込みます。
平成　年　月　日
三和企業株式会社
署　名
西日本技術講習センター　御中
当所事務処理欄
本籍地の確認物
受付日
□運転免許証
年　月　日
コース名
受講料負担
コ　ー　ス
□パスポート
受講開始日
□修了証（　）
年　月　日
□その他（　）
受講終了日
年　月　日
受講番号
個人　・　法人
講　習　料
法　人　名
日付
（　）
/
現金　・　振込
㊞
（　）
/
現金　・　振込
㊞
受付者
㊞
経理処理
㊞
実施管理者
㊞
（
講
習
料
金
□住民票
）
税
込
合　計
修
了
証
交付日
番　号
領収証発行
有・無
Ｈ　年　月　日