参加申込期限 ： 9月15日（木）

MFJ承認
2016年　出場申込書（もてぎロードレース選手権　ちょっとＤＥ耐！用）
11 月 19 日
開催月日
（もてぎロードレース選手権 第 7 戦 内）
■個人情報に関するご案内
もてぎロードレース選手権において取得した個人情報は、以下の範囲で利用させていただきます。株式会社モビリティランドからの
ご案内の送付、エントリーリスト及び公式プログラムへの氏名の掲載。またレース運営に必要な相手先への情報提供し、
ご提供いただいた個人情報は、厳重に管理上記の範囲を超えて利用することはありません。なお、利用目的や情報開示につきましては、
ツインリンクもてぎオフィシャルホームページをご確認下さい。
参加申込期限　：　９月１５日（木）
DE耐！　・　エンジョイ　・　NSF100　・　GROM　・　KSR110　･　Z125PRO
参加
クラス
※参加するクラスに○を付けてください。
チーム名
※チーム名は、丸・括弧を含め全角20文字以内。半角カタカナは使用できません。
製造メーカー
車
両
モデル名
年式
タイヤ
ＢＳ ・ ＤＬ
その他（　）
フリガナ
チ
ー
ム
代
表
者
氏　名
生年月日
西暦
電話番号
（　携帯電話
（　年
月
）
ー
）
ー
E-mail
日
（　歳）
＠
※チーム代表者は、ライダーもしくはピットクルーから選出してください。
団体名
宛名
書
類
送
付
先
ゼ
ッ
ケ
ン
〒　ー
住　所
TEL
（　）
-
FAX番号
携帯電話
（　）
-
E-mail
第1希望
第2希望
第3希望
※希望ゼッケンは、２～１７０番を希望することができます。希望ゼッケンが重複した場合は先着順となります。
◆参加料金
３６，０００円　／１チーム
◆申し込み方法と参加料金お支払方法
①ＷＥＢエントリーにて申し込みの場合は、選択頂いた決済方法に応じてメールまたは郵送（コンビニ決済）にて支払う。
②本用紙を使用での申し込みの場合は、ツインリンクもてぎ　モータースポーツ課受付カウンターにて支払う。
③本用紙を使用での申し込みの場合は、下記の申込先に現金書留にて送金する。
【申込先】〒321-3597　栃木県芳賀郡茂木町桧山120-1
ツインリンクもてぎ　モータースポーツ課内　もてぎロードレース事務局　ちょっとDE耐！宛て
【TEL】0285-64-0200 【FAX】0285-64-0209