入園までの生活状況簿（幼児用：1歳以上）

様式 Ⅱ－２
入園までの生活状況簿（幼児用：１歳以上）
記入日 平成
年
月
日
お子様名
身長
（平成
食 時
年
月
ｃｍ・体重
ｋｇ
日生）
間： 朝食（
：
）
排 おむつ有無：紙おむつ・紙パンツ・布パンツ
昼食（
：
）
泄
夕食（
：
）
事
寝る時だけおむつ
尿を
：出る前に知らせる
食 事 の量： 多い・普通・少ない
出てから知らせる
かかる時間： 約 （
時々知らせる
間
食： 無・有（
）分位
）時頃
知らせない
好き嫌い ： 無・少しある・多い
便を
：出る前に知らせる
好きなもの： （
）
出てから知らせる
嫌いなもの： （
）
時々知らせる
食事環境：
（イス・床）に座って
知らせない
（家族そろって・別々）
アレルギー無・有：（
間
隔
）
：決まっていない
（
）分間隔
トイレ形態：洋式・和式・オマル
生 手洗い： できる・できない
睡 起
床：
時
分頃
活 洗 顔： できる・できない
眠 就
寝：
時
分頃
うがい： できる・できない
昼
歯磨き： できる・できない
寝 つ き：良い・悪い
仕上げのみしてあげる
寝：（
：
～
：
）・無
寝 起 き：良い・悪い
着 脱： １人でできる・介助必要
寝る時の癖：無・有（
利き手： 右・左・両利き・左を右に矯正
誰と寝るか：１人・父・母
人見知り：有・無
癖
：（
）
保 家庭内保育・ベビーシッター
遊 好きな遊び
び （
）
経
主な遊び相手
（
育 保育園・幼稚園
）
験
ご両親が配慮している点
（
）
入園にあたって希望すること、不安なことがございましたらお書きください。
上記の個人情報は、お子様の心身発育状況を把握するため、緊急時の対応のために限り利用致します。
保育園処理欄
）