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入園までの生活状況簿(幼児用:1歳以上)

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入園までの生活状況簿(幼児用:1歳以上)
様式 Ⅱ-2
入園までの生活状況簿(幼児用:1歳以上)
記入日 平成
年
月
日
お子様名
身長
(平成
食 時
年
月
cm・体重
kg
日生)
間: 朝食(
:
)
排 おむつ有無:紙おむつ・紙パンツ・布パンツ
昼食(
:
)
泄
夕食(
:
)
事
寝る時だけおむつ
尿を
:出る前に知らせる
食 事 の量: 多い・普通・少ない
出てから知らせる
かかる時間: 約 (
時々知らせる
間
食: 無・有(
)分位
)時頃
知らせない
好き嫌い : 無・少しある・多い
便を
:出る前に知らせる
好きなもの: (
)
出てから知らせる
嫌いなもの: (
)
時々知らせる
食事環境:
(イス・床)に座って
知らせない
(家族そろって・別々)
アレルギー無・有:(
間
隔
)
:決まっていない
(
)分間隔
トイレ形態:洋式・和式・オマル
生 手洗い: できる・できない
睡 起
床:
時
分頃
活 洗 顔: できる・できない
眠 就
寝:
時
分頃
うがい: できる・できない
昼
歯磨き: できる・できない
寝 つ き:良い・悪い
仕上げのみしてあげる
寝:(
:
~
:
)・無
寝 起 き:良い・悪い
着 脱: 1人でできる・介助必要
寝る時の癖:無・有(
利き手: 右・左・両利き・左を右に矯正
誰と寝るか:1人・父・母
人見知り:有・無
癖
:(
)
保 家庭内保育・ベビーシッター
遊 好きな遊び
び (
)
経
主な遊び相手
(
育 保育園・幼稚園
)
験
ご両親が配慮している点
(
)
入園にあたって希望すること、不安なことがございましたらお書きください。
上記の個人情報は、お子様の心身発育状況を把握するため、緊急時の対応のために限り利用致します。
保育園処理欄
)
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