Title 血行動態からみた諸病態下における胃粘膜損傷機序 1.出 血性

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血行動態からみた諸病態下における胃粘膜損傷機序 1.出
血性ショックにおける胃粘膜血流変動
真辺, 忠夫
日本外科宝函 (1982), 51(4): 583-594
1982-07-01
http://hdl.handle.net/2433/208960
Right
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Departmental Bulletin Paper
publisher
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血行動態からみた諸病態下における胃粘膜損傷機序
1
. 出血性ショックにおける胃粘膜血流変動
京都大学医学部外科学教室第 1講座（指導：戸部隆吉教授）
真
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忠
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〔原稿受付・昭和 5
7
年 6月 1
5日
〕
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t，出血性ショック．輸血，血中ガストリン．
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日 外 宝 第5
1巻 第 4号（昭和5
7年 7月
）
584
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l困難であ勺た
することは従来山血流測定法では非常ζ
は じ め に
川ζより開発された r
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著者は l{udolph ら2
l互り研究手段として用い全身
microsphere法を多年ζ
従来より出血性シ司ツク．急性慢性の肝胆弊疾患あ
るいは小腸広範切除や腎不全時 i
こ胃を中心とした上部
諸臓器の血行動態を観察してきた 17'19・
2
川、が，その結果
¥
:
jが合併することは広く知られており，
消化管粘膜損 l
本法が各疾患における胃粘膜損傷過程を局所血行動態
その原因追求のため乙れらの病態にもとずく胃の攻撃
から解析する上で最もすぐれた方法であるとの結論に
因子，防御因子の両面からのアプローチがなされてい
達した釦．本研究ではこの r
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．
を用いて出血および輸血に伴う胃粘膜領傷機序を胃各
ζ のような中で胃粘膜における血流障害が粘膜損
傷発生上重要な役割を果していることは 1853年 V1r-
部の血行動態の特異性から追跡し，その血流変動要因
chowが指摘して以来多数報告されている．実験的に
について考察を加えた．
は Klemperer らゆは epinephrine 投与による血管轡
実 験 方 法
1
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.
1
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i ら28）はガラス粒子の血管内注入によ
縮によりぬ・
る阻血により胃潰泌を作成し胃粘膜損場の原凶を胃の
体重 2
.0
3
.5kgの白色家兎 4
6羽を用い. 2
4時間水
虚血ζ
l求めている．臨床的には Lucas ら仰は s
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分のみ許可下に絶食ののち p
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5mg/kg
患者の胃粘膜の虚血部において演場発生がみられる こ
静注にて全身麻酔を行い，左総頚動脈より左心室内に
とを内視鏡的に確認している．一方，胃液分泌と血流
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rを帰入した． これらの家兎を脱
の関連性についても示唆されている 3仙山．本編では
血，返血の時期 l
とより以下の 6群 l
己分け血流出j
l
定を行
出血性ショックと胃粘膜損傷の関連牲について述べる
)
.
った（図 1
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こ臨床 （
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Jに出血性ショックに伴う胃潰携は胃
か．とく I
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. 対照群無処置正常家兎 (
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) 了
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C好発し釦，出血 I
C続く輸血 l
とより一層病変が増
休部 I
日．総頚動脈ζ
l帰入した c
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rを通じ循環血液量の
;
悪するなど，胃局所における血流変動が粘膜損傷機｝f
約50%にあたる 2
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《g体重＂の急速脱血を行い
1
5分後 I
C血流測定（ 8羽）− I
I
1
I
C深く関わっていると考えられる．しかしながら実際
国．同脱血3
0分後l
乙血流測定（ 5羽）− H2
にその血流変動を胃の各部各層について系統的に追跡
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図1
. 実験計画．矢印は脱血，返血に伴う血流測定時期を示す
血行動態か らみた諸病態下における胃粘膜損傷機序
5
8
5
I
V.悶脱血6
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分後 K血流測定（ 5羽）− H3
た直径 50土 1
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vemicrosphere （
図 3)
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.同脱血15分後，脱血量と同量の返血を行い 1時間
約2
0万個を血流を乱すことのないよう徐々に注入した．
白人数分後， KC! 1'# 1伐 i'n•’ （1:1ζ て家兎を属殺．開腹し，
後I
C血流測定（ 8羽）ー Ti
日 間 6時間後ζ
i血流測定（ 8羽
）
T
2
血流測定方法（図 2):
食道，胃および十二指腸への流入血管を結主主切離し，
食道下部，宵， 卜二指腸上部をー塊として摘出した．
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3
1I標識ヒト血清ア Jレプ ミン（ RI・
胃内科を吸引除去後．直ちに 10%ホ
ノ
レ 7 リン液に浸 し
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＼
−
.＼稀料J
による 心拍出量測定法と Rudolph ら刊の
紋日間固定した．固定後，食道下部，胃休部1
j，！仇胃
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emicrosphere法による%心拍出量測定法を
休部大切．前庭部，
組合わせたわれわれの方法 l7d8lにより，聞各部の単位
大きさの組織片を取 り出した（図 4）.食道下部．胃休
組織あたりの血流量を求めた．
部小字
・
＇
！
. 胃休部大轡，前庭部をさら に粘膜下組織を含
｜二指腸各部において，ほぽ同じ
I 標織ヒト血清
む粘膜層（以下粘膜 l
凶）と衆膜を含む筋層（以下筋層）
アルブミン（ RISA）稀釈法 i
とて i
J
l
i
J定 i
を．左E
員総動脈よ
に分けた． 十二指腸については筋層が極めて薄いため
り左心室内ζ
l伺入した c
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r を通じ ＂
＇
＇Srで標識 し
粘膜層として表わした．それぞれの組織片を試験管内
まず，全身麻酔下に心拍出量を
1
3
1
に入れ w
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l型 r
線検出器にて＂，
−
・
：rの汝射能活性を測
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定し，組織 lgあたりの 川町 枝 子 の count量と注入
した ＂・
Srの count量お よび先に求めた RISAによる
心拍出量から単位組織あたりの llll 1~i 討を次式によって
求めた．
血流量 ： ml/min• 日組織＝担塑江竺当旦一色竺竺n~ ：J:
注入 count量
×心拍出量
各時期による組織血流量は対照の それと比較検討J
[
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Student・討 t
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t により有意差検定を行いド＞ 0
.05 を
有意差なしとした．
一方，出血輸血に f
fう胃粘膜；
損（
易機 J
j
oに関与する血
中 gastrinの変動について検討するため，家兎 5羽を
．．
．
．
．
．．−
．
.
.
.
−
図2
. Hadi
o
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t
iv
emicrosphけど法に よる血流測定
用いて，
2
4時間絶食 後. 1
.前
｛
直
， 2
.2
4ml/kg の急
速脱血1
5
分 後. 3
.同3
0
分 凡 4，同4
5
分後， 5
.6
0
分
トーー.
.
.
.
5
0μ
図J
. Radioactivemicrospheres
（直径 50±10μ,s
s
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r
)
日 外 宝 第51巻 第 4号（昭和 57年 7月）
586
Perfusion
Rates
ml/min-gm
3.0
2.0
、
＼
‘
、
．
1
九
1、 ＼
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正
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E ,Esophagus
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．
L Lessercurvature
（
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G Greatercurvature
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D.Duodenum
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図4
. 胃における血流測定部位
・
・
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DUODENUM ・
，
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1
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CURVATURE
後
， 6
. 75分後， 7
. 90
分後. 8. 105分後. 9
. 120分後，
また他の 5羽については， 1. 前値， 2. 24ml/kgの急
速脱血 15分後， 3. 同脱血後，同量返血を行い 1時間後．
4
.
同 6時間後の各時期 l
ζ 採血を行い市販 k
i
t による
radioimmunoassey Kて血中ガストリン値を測定した．
Io
CONTROL
15
30
45
60m
i
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u
t
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TIMEAFTERHEMORRHAGE
図5
, 脱血後の胃各部粘膜血流量の変化
脱血15分後 （1
1i
l
脱血 15分後．心拍出量は， 12.00=
0
.65ml/100gm
成 績
体重／ minすなわち正常の 54.17ぢにまで低下した．
表 1は．各群における胃各部の組織血流量，および
こ
の時期には胃粘膜は全体に蒼白色を呈したが，肉眼的
対照に対する血流量率，有志差検定を示す．図 5. 図
l
乙明らかな損傷を恩わせる所見はみられなかった．胃
6
∼10はとれを図示したものである．さらに図 13, 14
粘膜血流星は各部位とも著明な低下を来し，食道の粘
に血中カ。ストリン値の変動を示す
膜血流量は正常の 35.4勿，胃休部小僧では30.5%，胃体
対照群における心拍出量は， 22.15+ 0
.31ml/100g m
体重／ min （平均値
SEMJ であった．
4
1
.95
与を示した．筋層の血流量も同様に著明な低下を
口口
Perfusion
Rates
ml/min-gm
部大轡では 32.95弘 前 庭 部 で は34.8%，十二指腸では
2.0
15
10
.
.
0.5
CONTROL
15minutes
1hour
6hours
a
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HEMORRHAGE TRANSFUSION TRANSFUSION
図6
. 脱血，返血 l
ζ 伴う食道粘膜層（粘膜下組織を含む），筋層の血流量
血行動態か らみた諸病態下における胃粘膜損傷機序
5
8
7
表 1 対照群，脱血，返血群における胃各部粘膜層および筋層の単位組織当りの血流量 ml/min・
g
組織， mean土S
E
'
.
¥
1，および対照群に対する血流量率，対照携に対する有意差検定．
I
HEMORRHAGE
I
POSTTRANSFUSION
CONTROLI
一一
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2
)
1
.6
1士 o
.21 0
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7 士0
.0
2
5 0
.2
1 土.
o016 0
.3
7 土0
.0
8
3 1
.2
7±0.2
6 1
.0
0±0.1
5
3
5.
4
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1
3
.0
,
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6
2
2.
9'
1
1
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1
7
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6
2
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0
5
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1
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5
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3
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8 o
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0
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.010 0
.0
7
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0
2
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.38±0
.0
6
4o
.48士0.10
mucosa
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2
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.0
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2
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.
1
2
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2
.
0
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o35 0.63 土 0.039 0.47 土 o
.018 0
.6
7 土o
.19 4
.16±0.2
9 2
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2
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1
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6 0
.0
55土 0
.0
2
6 o
.010±0.0047 o
.060±0
.0
2
7 o
.30±0.090 0
.1
8土 o
.034
2
0.
3
%
3
.79,σ22.2
7
ぢ
1
1
1
.1
7
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6
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.
6必
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4 土0
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.
1
1±0.2
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.3
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7 ±0.1
.0
2 土0.
9 4
1
5 1
.
5
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2 2
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.
2
9
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4
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4
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32
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.
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1
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0
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1
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.
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2
6:
'
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.0
5 0
.0
5
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0
1
5 0
.
0
2
1士o
.0049 0
.02
4±0.
0
0
3
8o
.15±0.045 o
.11士0.023
包.
0
%
2
0
.
0
%
5
7
.
6%
4
2.
3<
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6
9.
2
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N.S
Pく 0.
0
1
Pく 0
.
0
1
p<0.0
5
Pく 0.
0
2
mucosa
2
.0
4土o
.32 .
o71 土0.011 0.83 土 0,25 o
.63 ±0.026 2
.50±0.11 2
.8
9土 0
.
5
3
Antrum
3
4
.8
7
ち
122.5%
40.6%
3
0
.
8
%
1
4
1
.6
9
6
N討
N
.
S
.
Pく 0
.
0
1
Pく 0
.
0
5
Pく 0
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mu
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s0
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.0
8 0
.0
7
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.
0
0
2 0
.
0
6
3土 o
.028 0
.0
6
4±0
.0
2
1 o
.27土 o
.11 0
.1
1土 0
.
0
3
7
79.4%
18.5%
3
2
.
3
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ぢ
1
8
.8
2
1
7
.1
る
7
ぢ
N.
S
Pく 0
.
p<0.0
0
5
Pく 0.
5
0
2
Pく 0
.
0
5
Duodenummucosa
2
.
0
5±0.
2
5 0
.
8
6 ±0.012 .
2
.
1
1
士
0
.2
5 1
.48土 .
o25
o70 ±0.13 l
.1
4 士0.1
8
1
0
2
.9&
,
;
7
2.1
.
S
ぢ
4
1
.9
%
3
4
.l
S
,
ち
5
5
.
6
S
.
ち
muc
o
s
a
Pく 0.
005
s
.
来し，食道では正常の 2
0
.2
5
ち［こ，胃休部小舟では 2
0
.
3
タ
胃体部大轡では 2
0
.0
9
,
ム 前 庭 部 で は2
1
.
1% であった．
Pく 0
.
0
1
Pく 0.
0
5
N
.
S
.
N.S
｝策嫡，潰蕩などはみ られなかった．各部筋層に おいて
も，乙の時期には箸明な血流低下を来し，食道におけ
脱血30-60
分後 （
H
2
,H,l:
る3
0分後， 60分後の筋層血流量は 2
3
.1%, 2
0
.7C
!
0. 胃
I
I
見血3
0分後の心拍，'
:
I
J量は 1
3
.2
6±0
.9
7m
l
/
1
0
0gm体
体部小轡3
.7
c
ら.2
2
.2
；；弘胃体部大轡8
.
0弘 9.
2
勿，前
重
／m
in （正常の 5
9
.
9%)
.6
0分後は 1
2
.0
0±1
.6
5ml/
1
0
0gm体重／min GE~島・の54.2%）であった ． 脱血 30
庭 部1
8
.5物；
，1
8
.8
句であっ た
．
返 血 1時間後（ T
,l
分後. 6
0
分後．各部粘膜血流量は多少の変動はあるも
返血 1時間後の心拍出量は 2
0.
2
0土 2.
5
0ml/
1
0
0g体
のの依然低値を示 した．食道におけ る3
0分後， 60分後
重
／ min （
正常の9
1
.2
勿）で正常値との問に有意差はみ
の粘膜血流霞は正常の 1
3
.0%, 2
2
.9'40， 胃休部小錦に
とめられなかった．この時期になると直径 0
.
5∼2mm
おいては 2
2
.
8
5
ち， 3
2
.5q
，
ぅ 胃体部大智では 4
6
.39
0.
の無数の出血を伴った e
r
o
s
i
o
nが胃休部粘膜全体にみ
4
4
.0:
0.前庭部では 4
0
.65ぢ， 30.8 ~ふ 十二僧腸では
とめられた（図 11
,1
2）.胃休部の粘膜血流量は著明に
3
4
.I
＂
＇
仏
＇ 5
5.6%であった. 60
分後，粘膜商は全体に蒼
増加し，
白で所今 ζ
l白い s
p
o
tがみられたが，明 らかな出血，
は1
4
7
.5
(
)
6を 示 し た また食道では 7
8
.go
；ヮ，前庭部で
宵体部小轡では正常の 2
0
1
.9ど
＇
0
. 胃体部大傍
）
日外宝 第51巻 第 4号（昭和57年 7月
588
UCOSA
I MU
「
BMUCOSA
L__J S
Tlγ上
Perfusion
Rates
n-gm
l/mi
m
40
仁 MUSCULARIS
コ
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.
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壬
CONTROL
、
、
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1
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HEMORRHAGE
。
6 h urs
Ihour
r
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f
a
r
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t
f
a
TRANSFUSION TRANSFUSION
, 脱血．返血に伴う胃休部小符粘膜屑．筋層の血流最
図7
卜二指腸は 102.9~，） であった ． これに対し
胃体部大勾の粘膜血流最は 78.l ~ちに 回復し た． ζ れに
免．胃
て筋層における血流量の変動は，食道が 100.0；
ちを示したが，正常
対して前庭部粘膜血流量は 141.67
0
°
,，前庭部79.4
:
i
<
体部小勾111.1ら． 胃体部大河 57.6-
値との聞に有意差はみとめられなかった．食道におけ
であり，いずれの部位の血流最も正常値との聞に有意
l%であった
.
2
る粘膜血流量は 62.17弘 十 二指腸は 7
差はみとめられなかった．
． 筋層の血流量は，食道
が有意な低下 ではなかっ た
弘
i122.5ι
!
返血 6時間後
は126.3%, 胃体部小約 66.6%で有意差はみられなか
(T,1
返血 6時間後の心拍出量は
.21ml/100m g
.00± 2
1
2
体重／ min でほぼ正常値を示した．胃体部における無
数の
erosion はなお存白：したが．すでに出血は止って
いた
に．
；
胃体部小切における粘膜血流震は 140.70，
脱血 IC伴う血中ガストリ ン値を測定すると 図13に
示すととく前値
T11Ti
n
o
i
s
u
f
r
e
P
Rates
min-gm
l/
m
50
弘 前 庭 部 は 32.3%であっ
7
った 胃体部大勾は 42.3
．
た
55.0土 12.0pg/ml，脱血 15分後 50.0
亡 MSUUBCMOSUACOSA
コ
仁コ
S
I
MUSCULAR
40
30
0
2.
0
.
1
CONTROL
。
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5m
1
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r
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t
f
a
HEMORRHAGE TRANSFUSION TRANSFUSION
s 脱血．返血に伴う胃体部大型事粘膜屑．筋腐の血流量
.
図
5
8
9
血行動態からみた諸病態下における胃粘膜損傷機序
口口
Pedus1
on
Rates
ml
/
mi
ngm
40
Tーーふ
llよ
3.
0
Tー
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20
1
.
0
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CONTROL
15m
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Ih
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f
t
e
r
a
f
t
e
r
HEMORRHAGE TRANSFUSION TRANSFUSION
図9
. 脱血，返血に伴う前庭部粘膜！鼠筋層の血流最
士1
0
.0pg/ml, 3
0分後 4
1
.0士1
0
.0pg/ml, 4
5分後 45.0
土1
4
.0pg/ml,9
0分後 9
5
.
2士2
0
.0pg/ml,1
0
5分後
察
考
土1
1
.0pg/ml, 6
0分後 3
9
.
0土6
.0pg/ml, 7
5分後 6
2
.!
:
胃粘膜損傷機序に血行障害が重要な原因となってい
7
1
.6
士2
.0pg/ml, 1
2
0分後 6
2
.
6土2
6
.0pg/ml を示し，いず
ることはよく知られているが胃における血流量を部位
5分後以
れも前値との聞に有意差はみられなかったが7
別に測定し，そのひずみから病態を解析することは従
後にガストリン値の上弄する傾向がみとめられた．
来の血流測定法では極めて困難な問題であった
脱血返血に伴う血中ガストリン値は図 1
4の如くて，
胃粘膜血流測定法としては従来より aminopyrinや
前値 5
0
.
0土 1
0
.0pg/ml，脱血後 4
4
.7±10.0pg/ml，返
放射性同位元素を用いたクリアランス法5d0o26J，最近
血 1時間後 5
1
.7士1
2
.0pg/ml,6時間後 5
5
.
6土 1
4
.0pg
では水素ガスクリアランス法などが用いられている
/
m
l で，脱血により低下傾向を示したガストリン値は
が，クリアランス法では胃粘膜面の状態および胃液分
とより上昇傾向を示したが，有意な変化ではなか
返血l
っ
た
．
泌によりクリアランスそのものが影響を受け，正確な
血流動態を表わし得ないことが指摘されている J.2巾
．
ロ刷
COSA
SUBMUCOSA
Tl←l
上
ト
nm
osnvb
se
ua
tw
f
n
町
RM
Pm
2
.
0
1
.
0
CONTROL
15m
inutes
1h
o
u
r
6h
o
u
r
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a
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t
e
r
a
f
t
e
r
a
f
t
e
r
HEMORRHAGE TRANSFUSION TRANSFUSION
図1
0
. 脱血，返血に伴う十二指腸粘膜層の血流量
日外宝
590
第5
1巻
第 4号（昭和5
7
年 7月
）
包
図1
1
. 返血 1時間後の胃粘膜の肉眼的所見
一方． 本実験に用いた r
a
d
i
o
a
c
t
i
v
emicrosphere法 は
わしうる点で非常にす ぐれた方法である．そ の際使用
組織内 l
こ放射性物質が残留することから動物実験l
ζし
する r
a
d
i
o
a
c
t
i
v
emicrosphere の大きさが問題となる
か用い得ない きら いはあるが，生理的条件下に宵の各
が
， Archibaldらυは正常犬を用いた実験においては犬
部，各層の単位組織あたりの血流量をかなり正確に表
の胃の粘膜層 ＋粘膜下組織の血流量は 10μ.20μ雨粒
、
．
、
−
・
−
単
図1
2
. 返血 11
時間後の胃粘膜燦側部の組織学的所見
小
同
一
血行動態からみた諸病態下における宵粘膜損傷機序
u
円
nv
d
、
山
Rp
ji
、
DJγ
tL
n
o
u
M川 ぐ ∼
円
円
u
F
l
F
ト
M川
HUU
q
u
HEMORRHAGE
rE
n門 ／ 山
MHnunu
umnUEJ
~：：~
5
9
1
1
0
0
9
0
6
0
8
0
5
0
7
0
IRGA 4
0
I
R
G
A6
0
5
0
3
0
4
0
2
0
3
0
I
0
Ir
1s
「O
2
0
CONTROL m
i
n
u
t
e
s
1
0
0
6h
o
u
r
s
図1
4 脱血，返血（と伴う血中ガストリン値の変動
I0
1
5 3
0 4
5 6
0 7
5 9
01
0
51
2
0m
i
n
u
t
e
s
CONTROL
本法に用いた 50μ 枝子による胃壁の血流量は粘膜
図13. l
悦血後の血中ガストリン値の変動
F
組織における直径 50，
μ 以下の shuntを通る shunt血
子関で差がないことを指摘し， Grim ら8＞は正常犬の小
流量および有効血流量を含めた血流震を表わしている
腸において 12μ, 20μ
,
, 43，
μ 各粒子聞に血流量の差を
が，他の測定法による血流量ともよく相関するあとと
1
5μ
,
,
から考えて，かなり正確に組織血行動態を反映してい
みとめていない．われわれは 18•2ll ，正常家兎 IC
5
0μ
,
, 2種類の r
a
d
i
o
a
c
t
i
v
emicrosphere を用い胃血流
を測定した結果，粘膜層＋粘膜下組織および筋層では
粒子の大きさによる血流量の差はみとめられなかった．
ると考えられる．
本j；
験
（
二t
；いて，循環血液量の約501
ぢの脱血により
15分後，心拍出量は c
o
n
t
r
o
l の約505
ちに低下したが，
l補促されることが，
この際 50μ 粒子がすべて胃内ζ
食道，胃休部，前庭部，十二指腸各部の粘膜血流量の
すなわち胃壁内に直係 50μ 以上の A-V shuntの存在
o
n
t
r
o
l の 30 41%主で低下し
低下は，さらに著しく c
しないことが必要である．われわれは山正常家兎を用
た．脱血後の粘膜血流量の低下率には，とくに部位に
い 15，
μ および 50，
μの r
a
d
i
o
a
c
t
i
v
emicrosphere を胃
よる差はみとめられなかった．脱血30-60分後，胃各
C注入したが，両粒子とも肝，腎ある
への流入動脈内 I
部における粘膜血流最は c
o
n
t
r
o
ll
ζ 較べるといずれの
l補捉された．
いは末精血中にはみとめられず胃壁内ζ
部位も著明な低下状態を示したが，部位間 l
乙有意な血
さらに上腸間膜静脈から門脈血中に注入した 50μ 牧
流量の差はみられなかった このような脱血による胃
子はすべて肝で補捉された. Neutze ら24> も家兎にお
粘膜血流量の著明な低下は心拍出量の低下に加え， l
悦
μ 牧子は全身循環に全く影響を及ぼすとと
いては 50，
血にもとずくストレスによる血中カテコールアミン 30)
なく，ほぽ 1005ちの粒子が各臓器に補捉されるととを
や削！ぷ卜／i
i
：
そf
「r
るえ！i!'.{~lr 併の明j l
f
＼による細動脈の収
確認している. Energypeakの異なる 15μ
,
, 50μ
, 2種
縮 6l なと、が血流に反映されていると考えられる．
類の粒子を家兎ζ
l用い胃壁内 shunt血流量を測定する
本実験においては，著明な胃粘膜の血流低下にもか
と21に肝硬変家兎，門脈遮断家兎などでは胃粘膜下組
かわらず出血性ショックによる粘膜煩傷は，胃底部を
阿茶 15-50，
μ の大きさの shunt を通る shunt
織中に I
＇
］ 休i
'
i
lに限局していた．このことは，出血輸血に
合め ＼
血流がみられるか 50，
μ 以上の大きさの shunt はみと
伴う間体部の急激な J
f
l
l流交動にもよるが．それ以｜に．
められず，正常家兎では胃壁内 l
こ1
5，
μ 以上の大きさ
他の部位に比し．とりわけ＇ °
J
'
r休
／i
i
；か虚血ζ
l 付してより
のs
h
u
n
t はみとめられない さらに Kaihara らII＞
は
，
脆弱であるととを示している．
犬における出血性 shockにおいては S
O
μ 以上の shunt
がみられないと述べている． 二れらの結果よりみて，
九I
《l
l日L
I＼ と 恥I
川 tn
＂＇は出血性シ司ツク（こ
f
'
I＇う胃粘
実死め L
凶ノ乞＇ r
'
J
'
f
j
,
,
'
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l
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1巻 第 4号（昭和5
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謝の低下にあるとしている．すなわち adenyl
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て著明にみとめられるため，同程度の組織血流量の低
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ら16＞は臨床的ζ
rgyの損失
下に対して胃体部は前庭部 K較べより ene
て，出血に至る 胃の粘膜の一連の変化を内視鏡により
が大きく．その結果，粘膜損傷を起しやすいと考えら
追跡しているが，それによると，まずショックがおこ
y
ク．重症外傷，敗血症におい
C陥いる
れる．一方 Skillman ら加は．胃粘膜が虚血 I
l限局して蒼白な点や発赤が多数あらわれ，
ると胃体部ζ
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と粘膜における H ~ の透過性が高まり back d
C
8時間後I
4時間後これらの点は燦欄となり．さらに4
2
が起り粘膜損傷が惹起されると述べている．その際，
は燦測は少し深さを増し，時間の経過とともに病変部
ζ
HCI分泌領域がより影響を受けやすい乙とは容易I
位は胃体部から 胃休部と前庭部の境界あたりにのびて
想像される．このように出血性 ショックに際して胃粘
いくとしている. Kunzman仰はいわゆるストレス潰
膜が虚血に陥いると，胃休部では粘膜の血流低下から
C移行し出
蕩においては出血斑が次第に深くなり潰蕩 I
n などによ
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エネルギ一代謝の低下， H+ back d
血性病変とな ると述べている ．
り防御機嫌は容易に障害される．攻撃因子については，
このように出血性 shock においては胃体部におい
本実験では胃液量を測定していないが，少くともショ
て粘膜虚血にもとず くエネルギー代謝の低下知， H+
ック前後を通じて多少の酸は存在すると 考え られ，と
C発展するが，その
9＞が起り粘膜損傷 I
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l対して攻撃する
れが防御因子の著明に低下した粘膜ζ
C急
結果毛細血管の破壊や透過性の充進が起り．乙乙 I
見血後．同量の返血を行って
J
ととは十分考えられる. I
速な輸血を行うと岡部において著明な血流増加ととも
1時間後，粘膜血流量は著明K増加するとともに胃休
に大量の出血がもたらされるものと考えられる．
nがみられ阿部より顕著な出血
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部の粘膜面には e
とのような出血性ショックに伴う主として胃体部に
がみられた．返血による著明な血流量の増加が虚血に
限局した多発性で浅い粘膜煩傷はストレス潰蕩として
基ずく防御因子の低下により障害された 胃体部粘膜
分類され，深く孤立性で主として前庭部∼十二指腸に
から出血をもたらすものと考えられた．返血後の粘膜
みられるいわ ゆる消化性潰蕩とは明瞭に区別される拍
r ら30》は自律神緩系の急激
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血流上昇機序として，行 l
一方，出血性シ司
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l伴うガストリン動態を観察
クζ
な緊張緩和の影響を Womack却 は A-Vshuntの関
してみると，家兎において は脱血後，血中力。ストリン
与 を指摘している. Womack によると胃体部におけ
5分後
0
， 1
分
0
l低下傾向を示 したが．脱血 9
値は徐有 ζ
とくらべはるかに街
る shunt 網は前庭部や十二指腸 l
には却って上昇し．その後再び低下傾向を示した． ー
であり少しの粘膜損傷でも出血が起りやすいとしてい
lより低下したガスト
方．脱血後返血を行うと，脱血ζ
較べ単位組織あたりの
． とくに胃底部は他の部位κ
弓
C
リン値は返血 1時間後には回復傾向を示し 6時間後 I
血流最も多く，開 きうる shuntそのものも多いことは
は上昇傾向を示した．
からも明らかであ
tを測定した実験 18》
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われわれの s
り，阿部は易出血性になりうると考えられる．返血 1
Terrv ら3υ はイヌを用いた脱血実験において経均的
に血中ガストリン値を測定し，血中へのガストリン流
時間後．宵体部では著明な血流増加を来したのに対し，
出は時間の経過とともに低下し返血によりガストリ ン
l増加す
食道．前庭部，十二指腸の血流量は正常以上ζ
流出が上対することを観察して．前庭部の血流障害に
］ 休部の出血最 も正
＇
ることはなかった. 6時間後には ＼
よるガストリン流出障害および血流回復による血中へ
前には無数の
常近くまで回復し出血も止ったが．粘膜 l
のガストリン流出を示唆している．本実験の脱血．返
nが残存した，
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血に伴う血中ガストリ ン債の p
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出血性 s
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に特徴的な経過を辿っているが， Harjol
いては．同時期における胃前庭部の粘膜血疏動態とよ
く一致した．
は家兎を用い生体下K胃粘膜を観察し同様の所見を得
i上
分をすぎるとむしろ血中ガストリン他 I
0
脱血後9
lお
ている．彼等は出血性ショックによる胃粘膜の虚！I
昇するか．とれは前庭部における血流量そのものは上
l管轡縮およびそれ
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血による粘膜出血の過程を I
よび返 I
昇しないことか ら長時間の虚血に よる組織破壊にもと
に続く粘膜の毛細血管透過性元進による反応性の発赤．
ずくガストリンの血中への逸脱によるとも考えられる．
浮肝！.粘膜損傷によるとした．
Goodman らわは出血性シ耳ツクにおける胃潰場発生
Goodman と Osborne＇’はフタによる出血性ショ
y
機転に胃酸分泌の上昇を否定し，粘膜における防御因
血行動態からみた諸病態下における 胃粘膜損傷機序
子の低下の重要性を主張している． しかし Tobeら却
はラットで実験的に水浸拘束漬損害を作成し， 電J
l
J
iを用
い胃粘膜の内分泌細胞．外分泌細胞を検索した結果．
ストレスを加えられたラりト胃では G細胞をはじめと
する内分泌細胞も主細胞，壁細胞の外分泌細胞も機能
克進状態を呈しているとしており．今回の実験結果と
併せ考えると，ストレスが長びくと血流障害ζ
l基因す
る防御因子の低下とともにガストリンを介する機序の
関与も全く否定は出来ないと思われた．
一連の実験を通じ筋層の血流 設は
， 全層（粘膜層＋
筋層）の血流量の1
0
%に品たず，さらに出血，輸血を
通じて筋層の血流量の動態は粘膜層の血流動態とほぼ
平行関係 l
とある乙とから．筋層の血流量が粘膜層の血
流量を調節しているとは考えられず粘膜血流量に対す
る筋層血流動態の意義は明らかではなかった．
結
吾墨
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家兎を用い，体重の約50%の急速脱血および返血に
伴う胃の血行動態を r
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emicrosphere法を用
い経時的に観察した．脱血 1
5分後，食道をはじめ胃体
鼠前庭部．十二指腸は著明な粘膜血流量の減少を来
し．脱血 3
06
0分後まで同様の血流量減少が持続した
が，粘膜面I
C明らかな康嫡，潰蕩はみられなかった．
脱血1
5分後I
C返血を行うと，返血 1時間後，胃休部粘
膜では著明な血流量の増加ととも に廃嫡から出血がみ
とめられた．返血 6時間後，胃体部粘膜の血流量は回
復傾向を示した．
血中ガ句ストリン値は脱血後低下したが．徐々に回復
し，脱血9
0
分後に はむしろ増加傾向を示した ．脱血後
返血を行うと，脱血により低下したガストリ ン値は 1
時間後には回復し， 6時間後には増加傾向を示 した．
以上より急速脱血返血ζ
l伴う胃粘膜損場機序として
脱血による胃体部粘膜の虚血にもとずく粘膜の脆弱化
とともに返血後の胃休部粘膜を中心とした著明な血流
上昇が考えられるか，これにガストリンを介する機序
の関与も 示唆 された．
棋を終るにあたり，御指導，御校閲を賜わりました恩師戸
部隆吉教授に深甚の謝意を表します． また終始，御指噂．御
鞭鑓を戴きました鈴木 倣助教岐に深謝致します．
文 献
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と幽門前庭部の比較．日消誌 7
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9）真辺忠夫，鈴木倣，本圧一夫．肝部分壊死にお
ける諸臓器血流変動．日消外会誌 8
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0）真辺忠夫，鈴木倣，本庄一夫・ショック時の諸
臓器血流変動における勝の関与について，脈管学
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1）真辺忠夫，鈴木倣，本庄一夫：肝硬変症時の胃
潰蕩発生機序ー胃血行動態面よりの検討．日消誌
7
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:4
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2）真辺忠夫，戸部隆吉術後のストレス潰場．ビラ
ン性胃炎，外科治療 4
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