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Title 血行動態からみた諸病態下における胃粘膜損傷機序 1.出 血性

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Title 血行動態からみた諸病態下における胃粘膜損傷機序 1.出 血性
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血行動態からみた諸病態下における胃粘膜損傷機序 1.出
血性ショックにおける胃粘膜血流変動
真辺, 忠夫
日本外科宝函 (1982), 51(4): 583-594
1982-07-01
http://hdl.handle.net/2433/208960
Right
Type
Textversion
Departmental Bulletin Paper
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血行動態からみた諸病態下における胃粘膜損傷機序
1
. 出血性ショックにおける胃粘膜血流変動
京都大学医学部外科学教室第 1講座(指導:戸部隆吉教授)
真
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互
忠
,
夫
〔原稿受付・昭和 5
7
年 6月 1
5日
〕
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日 外 宝 第5
1巻 第 4号(昭和5
7年 7月
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584
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shighervulnerabilitytoischemiainthehemorrhagicperiod. Thechanges
ofserumgastrinmayplayananotherr
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することは従来山血流測定法では非常ζ
は じ め に
川ζより開発された r
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著者は l{udolph ら2
l互り研究手段として用い全身
microsphere法を多年ζ
従来より出血性シ司ツク.急性慢性の肝胆弊疾患あ
るいは小腸広範切除や腎不全時 i
こ胃を中心とした上部
諸臓器の血行動態を観察してきた 17'19・
2
川、が,その結果
¥
:
jが合併することは広く知られており,
消化管粘膜損 l
本法が各疾患における胃粘膜損傷過程を局所血行動態
その原因追求のため乙れらの病態にもとずく胃の攻撃
から解析する上で最もすぐれた方法であるとの結論に
因子,防御因子の両面からのアプローチがなされてい
達した釦.本研究ではこの r
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を用いて出血および輸血に伴う胃粘膜領傷機序を胃各
ζ のような中で胃粘膜における血流障害が粘膜損
傷発生上重要な役割を果していることは 1853年 V1r-
部の血行動態の特異性から追跡し,その血流変動要因
chowが指摘して以来多数報告されている.実験的に
について考察を加えた.
は Klemperer らゆは epinephrine 投与による血管轡
実 験 方 法
1
r
.
1
f
i ら28)はガラス粒子の血管内注入によ
縮によりぬ・
る阻血により胃潰泌を作成し胃粘膜損場の原凶を胃の
体重 2
.0
3
.5kgの白色家兎 4
6羽を用い. 2
4時間水
虚血ζ
l求めている.臨床的には Lucas ら仰は s
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分のみ許可下に絶食ののち p
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5mg/kg
患者の胃粘膜の虚血部において演場発生がみられる こ
静注にて全身麻酔を行い,左総頚動脈より左心室内に
とを内視鏡的に確認している.一方,胃液分泌と血流
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rを帰入した. これらの家兎を脱
の関連性についても示唆されている 3仙山.本編では
血,返血の時期 l
とより以下の 6群 l
己分け血流出j
l
定を行
出血性ショックと胃粘膜損傷の関連牲について述べる
)
.
った(図 1
l
こ臨床 (
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Jに出血性ショックに伴う胃潰携は胃
か.とく I
I
. 対照群無処置正常家兎 (
1
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) 了
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C好発し釦,出血 I
C続く輸血 l
とより一層病変が増
休部 I
日.総頚動脈ζ
l帰入した c
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rを通じ循環血液量の
;
悪するなど,胃局所における血流変動が粘膜損傷機}f
約50%にあたる 2
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I
《g体重"の急速脱血を行い
1
5分後 I
C血流測定( 8羽)− I
I
1
I
C深く関わっていると考えられる.しかしながら実際
国.同脱血3
0分後l
乙血流測定( 5羽)− H2
にその血流変動を胃の各部各層について系統的に追跡
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図1
. 実験計画.矢印は脱血,返血に伴う血流測定時期を示す
血行動態か らみた諸病態下における胃粘膜損傷機序
5
8
5
I
V.悶脱血6
0
分後 K血流測定( 5羽)− H3
た直径 50土 1
0μの r
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図 3)
v
.同脱血15分後,脱血量と同量の返血を行い 1時間
約2
0万個を血流を乱すことのないよう徐々に注入した.
白人数分後, KC! 1'# 1伐 i'n•’ (1:1ζ て家兎を属殺.開腹し,
後I
C血流測定( 8羽)ー Ti
日 間 6時間後ζ
i血流測定( 8羽
)
T
2
血流測定方法(図 2):
食道,胃および十二指腸への流入血管を結主主切離し,
食道下部,宵, 卜二指腸上部をー塊として摘出した.
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d ら25Jの 1
3
1I標識ヒト血清ア Jレプ ミン( RI・
胃内科を吸引除去後.直ちに 10%ホ
ノ
レ 7 リン液に浸 し
S
\
−
.\稀料J
による 心拍出量測定法と Rudolph ら刊の
紋日間固定した.固定後,食道下部,胃休部1
j,!仇胃
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emicrosphere法による%心拍出量測定法を
休部大切.前庭部,
組合わせたわれわれの方法 l7d8lにより,聞各部の単位
大きさの組織片を取 り出した(図 4).食道下部.胃休
組織あたりの血流量を求めた.
部小字
・
'
!
. 胃休部大轡,前庭部をさら に粘膜下組織を含
|二指腸各部において,ほぽ同じ
I 標織ヒト血清
む粘膜層(以下粘膜 l
凶)と衆膜を含む筋層(以下筋層)
アルブミン( RISA)稀釈法 i
とて i
J
l
i
J定 i
を.左E
員総動脈よ
に分けた. 十二指腸については筋層が極めて薄いため
り左心室内ζ
l伺入した c
a
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h
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r を通じ "
'
'Srで標識 し
粘膜層として表わした.それぞれの組織片を試験管内
まず,全身麻酔下に心拍出量を
1
3
1
に入れ w
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l型 r
線検出器にて",
−
・
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定し,組織 lgあたりの 川町 枝 子 の count量と注入
した "・
Srの count量お よび先に求めた RISAによる
心拍出量から単位組織あたりの llll 1~i 討を次式によって
求めた.
血流量 : ml/min• 日組織=担塑江竺当旦一色竺竺n~ :J:
注入 count量
×心拍出量
各時期による組織血流量は対照の それと比較検討J
[
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,
「
Student・討 t
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t により有意差検定を行いド> 0
.05 を
有意差なしとした.
一方,出血輸血に f
fう胃粘膜;
損(
易機 J
j
oに関与する血
中 gastrinの変動について検討するため,家兎 5羽を
..
.
.
.
..−
.
.
.
.
−
図2
. Hadi
o
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.
t
iv
emicrosphけど法に よる血流測定
用いて,
2
4時間絶食 後. 1
.前
{
直
, 2
.2
4ml/kg の急
速脱血1
5
分 後. 3
.同3
0
分 凡 4,同4
5
分後, 5
.6
0
分
トーー.
.
.
.
5
0μ
図J
. Radioactivemicrospheres
(直径 50±10μ,s
s
s
r
)
日 外 宝 第51巻 第 4号(昭和 57年 7月)
586
Perfusion
Rates
ml/min-gm
3.0
2.0
、
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‘
、
.
1
九
1、 \
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、
正
ヘ
E ,Esophagus
医Z
.
L Lessercurvature
(
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G Greatercurvature
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D.Duodenum
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図4
. 胃における血流測定部位
・
・
・
DUODENUM ・
,
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1
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、
、
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-LESSER
CURVATURE
後
, 6
. 75分後, 7
. 90
分後. 8. 105分後. 9
. 120分後,
また他の 5羽については, 1. 前値, 2. 24ml/kgの急
速脱血 15分後, 3. 同脱血後,同量返血を行い 1時間後.
4
.
同 6時間後の各時期 l
ζ 採血を行い市販 k
i
t による
radioimmunoassey Kて血中ガストリン値を測定した.
Io
CONTROL
15
30
45
60m
i
n
u
t
e
s
TIMEAFTERHEMORRHAGE
図5
, 脱血後の胃各部粘膜血流量の変化
脱血15分後 (1
1i
l
脱血 15分後.心拍出量は, 12.00=
0
.65ml/100gm
成 績
体重/ minすなわち正常の 54.17ぢにまで低下した.
表 1は.各群における胃各部の組織血流量,および
こ
の時期には胃粘膜は全体に蒼白色を呈したが,肉眼的
対照に対する血流量率,有志差検定を示す.図 5. 図
l
乙明らかな損傷を恩わせる所見はみられなかった.胃
6
∼10はとれを図示したものである.さらに図 13, 14
粘膜血流星は各部位とも著明な低下を来し,食道の粘
に血中カ。ストリン値の変動を示す
膜血流量は正常の 35.4勿,胃休部小僧では30.5%,胃体
対照群における心拍出量は, 22.15+ 0
.31ml/100g m
体重/ min (平均値
SEMJ であった.
4
1
.95
与を示した.筋層の血流量も同様に著明な低下を
口口
Perfusion
Rates
ml/min-gm
部大轡では 32.95弘 前 庭 部 で は34.8%,十二指腸では
2.0
15
10
.
.
0.5
CONTROL
15minutes
1hour
6hours
a
f
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e
r
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f
t
e
r
HEMORRHAGE TRANSFUSION TRANSFUSION
図6
. 脱血,返血 l
ζ 伴う食道粘膜層(粘膜下組織を含む),筋層の血流量
血行動態か らみた諸病態下における胃粘膜損傷機序
5
8
7
表 1 対照群,脱血,返血群における胃各部粘膜層および筋層の単位組織当りの血流量 ml/min・
g
組織, mean土S
E
'
.
¥
1,および対照群に対する血流量率,対照携に対する有意差検定.
I
HEMORRHAGE
I
POSTTRANSFUSION
CONTROLI
一一
一一
一一
一
一一
一
一一一 ー
jl5m川 附 ( H
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6
0minut目 (H3)1h
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.0
2
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o016 0
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7 土0
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0±0.1
5
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5.
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1
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,
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6
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7
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.0
6
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.48士0.10
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2
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.19 4
.16±0.2
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6 0
.0
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.0
2
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.010±0.0047 o
.060±0
.0
2
7 o
.30±0.090 0
.1
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.034
2
0.
3
%
3
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7
ぢ
1
1
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6
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7 ±0.1
.0
2 土0.
9 4
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.
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9
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4
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1
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1
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2
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2
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.0
5 0
.0
5
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0
1
5 0
.
0
2
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.0049 0
.02
4±0.
0
0
3
8o
.15±0.045 o
.11士0.023
包.
0
%
2
0
.
0
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5
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.
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4
2.
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6
9.
2
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0
1
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.
0
1
p<0.0
5
Pく 0.
0
2
mucosa
2
.0
4土o
.32 .
o71 土0.011 0.83 土 0,25 o
.63 ±0.026 2
.50±0.11 2
.8
9土 0
.
5
3
Antrum
3
4
.8
7
ち
122.5%
40.6%
3
0
.
8
%
1
4
1
.6
9
6
N討
N
.
S
.
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.
0
1
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.
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5
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.
0
0
2 0
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0
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.0
6
4±0
.0
2
1 o
.27土 o
.11 0
.1
1土 0
.
0
3
7
79.4%
18.5%
3
2
.
3
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ぢ
1
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2
1
7
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る
7
ぢ
N.
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.
p<0.0
0
5
Pく 0.
5
0
2
Pく 0
.
0
5
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2
.
0
5±0.
2
5 0
.
8
6 ±0.012 .
2
.
1
1
士
0
.2
5 1
.48土 .
o25
o70 ±0.13 l
.1
4 士0.1
8
1
0
2
.9&
,
;
7
2.1
.
S
ぢ
4
1
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%
3
4
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S
,
ち
5
5
.
6
S
.
ち
muc
o
s
a
Pく 0.
005
s
.
来し,食道では正常の 2
0
.2
5
ち[こ,胃休部小舟では 2
0
.
3
タ
胃体部大轡では 2
0
.0
9
,
ム 前 庭 部 で は2
1
.
1% であった.
Pく 0
.
0
1
Pく 0.
0
5
N
.
S
.
N.S
}策嫡,潰蕩などはみ られなかった.各部筋層に おいて
も,乙の時期には箸明な血流低下を来し,食道におけ
脱血30-60
分後 (
H
2
,H,l:
る3
0分後, 60分後の筋層血流量は 2
3
.1%, 2
0
.7C
!
0. 胃
I
I
見血3
0分後の心拍,'
:
I
J量は 1
3
.2
6±0
.9
7m
l
/
1
0
0gm体
体部小轡3
.7
c
ら.2
2
.2
;;弘胃体部大轡8
.
0弘 9.
2
勿,前
重
/m
in (正常の 5
9
.
9%)
.6
0分後は 1
2
.0
0±1
.6
5ml/
1
0
0gm体重/min GE~島・の54.2%)であった . 脱血 30
庭 部1
8
.5物;
,1
8
.8
句であっ た
.
返 血 1時間後( T
,l
分後. 6
0
分後.各部粘膜血流量は多少の変動はあるも
返血 1時間後の心拍出量は 2
0.
2
0土 2.
5
0ml/
1
0
0g体
のの依然低値を示 した.食道におけ る3
0分後, 60分後
重
/ min (
正常の9
1
.2
勿)で正常値との問に有意差はみ
の粘膜血流霞は正常の 1
3
.0%, 2
2
.9'40, 胃休部小錦に
とめられなかった.この時期になると直径 0
.
5∼2mm
おいては 2
2
.
8
5
ち, 3
2
.5q
,
ぅ 胃体部大智では 4
6
.39
0.
の無数の出血を伴った e
r
o
s
i
o
nが胃休部粘膜全体にみ
4
4
.0:
0.前庭部では 4
0
.65ぢ, 30.8 ~ふ 十二僧腸では
とめられた(図 11
,1
2).胃休部の粘膜血流量は著明に
3
4
.I
"
'
仏
' 5
5.6%であった. 60
分後,粘膜商は全体に蒼
増加し,
白で所今 ζ
l白い s
p
o
tがみられたが,明 らかな出血,
は1
4
7
.5
(
)
6を 示 し た また食道では 7
8
.go
;ヮ,前庭部で
宵体部小轡では正常の 2
0
1
.9ど
'
0
. 胃体部大傍
)
日外宝 第51巻 第 4号(昭和57年 7月
588
UCOSA
I MU
「
BMUCOSA
L__J S
Tlγ上
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Rates
n-gm
l/mi
m
40
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.
1
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、
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HEMORRHAGE
。
6 h urs
Ihour
r
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a
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e
t
f
a
TRANSFUSION TRANSFUSION
, 脱血.返血に伴う胃休部小符粘膜屑.筋層の血流最
図7
卜二指腸は 102.9~,) であった . これに対し
胃体部大勾の粘膜血流最は 78.l ~ちに 回復し た. ζ れに
免.胃
て筋層における血流量の変動は,食道が 100.0;
ちを示したが,正常
対して前庭部粘膜血流量は 141.67
0
°
,,前庭部79.4
:
i
<
体部小勾111.1ら. 胃体部大河 57.6-
値との聞に有意差はみとめられなかった.食道におけ
であり,いずれの部位の血流最も正常値との聞に有意
l%であった
.
2
る粘膜血流量は 62.17弘 十 二指腸は 7
差はみとめられなかった.
. 筋層の血流量は,食道
が有意な低下 ではなかっ た
弘
i122.5ι
!
返血 6時間後
は126.3%, 胃体部小約 66.6%で有意差はみられなか
(T,1
返血 6時間後の心拍出量は
.21ml/100m g
.00± 2
1
2
体重/ min でほぼ正常値を示した.胃体部における無
数の
erosion はなお存白:したが.すでに出血は止って
いた
に.
;
胃体部小切における粘膜血流震は 140.70,
脱血 IC伴う血中ガストリ ン値を測定すると 図13に
示すととく前値
T11Ti
n
o
i
s
u
f
r
e
P
Rates
min-gm
l/
m
50
弘 前 庭 部 は 32.3%であっ
7
った 胃体部大勾は 42.3
.
た
55.0土 12.0pg/ml,脱血 15分後 50.0
亡 MSUUBCMOSUACOSA
コ
仁コ
S
I
MUSCULAR
40
30
0
2.
0
.
1
CONTROL
。
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1
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r
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t
f
a
HEMORRHAGE TRANSFUSION TRANSFUSION
s 脱血.返血に伴う胃体部大型事粘膜屑.筋腐の血流量
.
図
5
8
9
血行動態からみた諸病態下における胃粘膜損傷機序
口口
Pedus1
on
Rates
ml
/
mi
ngm
40
Tーーふ
llよ
3.
0
Tー
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20
1
.
0
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正
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CONTROL
15m
inutes
Ih
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r
a
f
t
e
r
HEMORRHAGE TRANSFUSION TRANSFUSION
図9
. 脱血,返血に伴う前庭部粘膜!鼠筋層の血流最
士1
0
.0pg/ml, 3
0分後 4
1
.0士1
0
.0pg/ml, 4
5分後 45.0
土1
4
.0pg/ml,9
0分後 9
5
.
2士2
0
.0pg/ml,1
0
5分後
察
考
土1
1
.0pg/ml, 6
0分後 3
9
.
0土6
.0pg/ml, 7
5分後 6
2
.!
:
胃粘膜損傷機序に血行障害が重要な原因となってい
7
1
.6
士2
.0pg/ml, 1
2
0分後 6
2
.
6土2
6
.0pg/ml を示し,いず
ることはよく知られているが胃における血流量を部位
5分後以
れも前値との聞に有意差はみられなかったが7
別に測定し,そのひずみから病態を解析することは従
後にガストリン値の上弄する傾向がみとめられた.
来の血流測定法では極めて困難な問題であった
脱血返血に伴う血中ガストリン値は図 1
4の如くて,
胃粘膜血流測定法としては従来より aminopyrinや
前値 5
0
.
0土 1
0
.0pg/ml,脱血後 4
4
.7±10.0pg/ml,返
放射性同位元素を用いたクリアランス法5d0o26J,最近
血 1時間後 5
1
.7士1
2
.0pg/ml,6時間後 5
5
.
6土 1
4
.0pg
では水素ガスクリアランス法などが用いられている
/
m
l で,脱血により低下傾向を示したガストリン値は
が,クリアランス法では胃粘膜面の状態および胃液分
とより上昇傾向を示したが,有意な変化ではなか
返血l
っ
た
.
泌によりクリアランスそのものが影響を受け,正確な
血流動態を表わし得ないことが指摘されている J.2巾
.
ロ刷
COSA
SUBMUCOSA
Tl←l
上
ト
nm
osnvb
se
ua
tw
f
n
町
RM
Pm
2
.
0
1
.
0
CONTROL
15m
inutes
1h
o
u
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o
u
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a
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t
e
r
a
f
t
e
r
a
f
t
e
r
HEMORRHAGE TRANSFUSION TRANSFUSION
図1
0
. 脱血,返血に伴う十二指腸粘膜層の血流量
日外宝
590
第5
1巻
第 4号(昭和5
7
年 7月
)
包
図1
1
. 返血 1時間後の胃粘膜の肉眼的所見
一方. 本実験に用いた r
a
d
i
o
a
c
t
i
v
emicrosphere法 は
わしうる点で非常にす ぐれた方法である.そ の際使用
組織内 l
こ放射性物質が残留することから動物実験l
ζし
する r
a
d
i
o
a
c
t
i
v
emicrosphere の大きさが問題となる
か用い得ない きら いはあるが,生理的条件下に宵の各
が
, Archibaldらυは正常犬を用いた実験においては犬
部,各層の単位組織あたりの血流量をかなり正確に表
の胃の粘膜層 +粘膜下組織の血流量は 10μ.20μ雨粒
、
.
、
−
・
−
単
図1
2
. 返血 11
時間後の胃粘膜燦側部の組織学的所見
小
同
一
血行動態からみた諸病態下における宵粘膜損傷機序
u
円
nv
d
、
山
Rp
ji
、
DJγ
tL
n
o
u
M川 ぐ ∼
円
円
u
F
l
F
ト
M川
HUU
q
u
HEMORRHAGE
rE
n門 / 山
MHnunu
umnUEJ
~::~
5
9
1
1
0
0
9
0
6
0
8
0
5
0
7
0
IRGA 4
0
I
R
G
A6
0
5
0
3
0
4
0
2
0
3
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I
0
Ir
1s
「O
2
0
CONTROL m
i
n
u
t
e
s
1
0
0
6h
o
u
r
s
図1
4 脱血,返血(と伴う血中ガストリン値の変動
I0
1
5 3
0 4
5 6
0 7
5 9
01
0
51
2
0m
i
n
u
t
e
s
CONTROL
本法に用いた 50μ 枝子による胃壁の血流量は粘膜
図13. l
悦血後の血中ガストリン値の変動
F
組織における直径 50,
μ 以下の shuntを通る shunt血
子関で差がないことを指摘し, Grim ら8>は正常犬の小
流量および有効血流量を含めた血流震を表わしている
腸において 12μ, 20μ
,
, 43,
μ 各粒子聞に血流量の差を
が,他の測定法による血流量ともよく相関するあとと
1
5μ
,
,
から考えて,かなり正確に組織血行動態を反映してい
みとめていない.われわれは 18•2ll ,正常家兎 IC
5
0μ
,
, 2種類の r
a
d
i
o
a
c
t
i
v
emicrosphere を用い胃血流
を測定した結果,粘膜層+粘膜下組織および筋層では
粒子の大きさによる血流量の差はみとめられなかった.
ると考えられる.
本j;
験
(
二t
;いて,循環血液量の約501
ぢの脱血により
15分後,心拍出量は c
o
n
t
r
o
l の約505
ちに低下したが,
l補促されることが,
この際 50μ 粒子がすべて胃内ζ
食道,胃休部,前庭部,十二指腸各部の粘膜血流量の
すなわち胃壁内に直係 50μ 以上の A-V shuntの存在
o
n
t
r
o
l の 30 41%主で低下し
低下は,さらに著しく c
しないことが必要である.われわれは山正常家兎を用
た.脱血後の粘膜血流量の低下率には,とくに部位に
い 15,
μ および 50,
μの r
a
d
i
o
a
c
t
i
v
emicrosphere を胃
よる差はみとめられなかった.脱血30-60分後,胃各
C注入したが,両粒子とも肝,腎ある
への流入動脈内 I
部における粘膜血流最は c
o
n
t
r
o
ll
ζ 較べるといずれの
l補捉された.
いは末精血中にはみとめられず胃壁内ζ
部位も著明な低下状態を示したが,部位間 l
乙有意な血
さらに上腸間膜静脈から門脈血中に注入した 50μ 牧
流量の差はみられなかった このような脱血による胃
子はすべて肝で補捉された. Neutze ら24> も家兎にお
粘膜血流量の著明な低下は心拍出量の低下に加え, l
悦
μ 牧子は全身循環に全く影響を及ぼすとと
いては 50,
血にもとずくストレスによる血中カテコールアミン 30)
なく,ほぽ 1005ちの粒子が各臓器に補捉されるととを
や削!ぷ卜/i
i
:
そf
「r
るえ!i!'.{~lr 併の明j l
f
\による細動脈の収
確認している. Energypeakの異なる 15μ
,
, 50μ
, 2種
縮 6l なと、が血流に反映されていると考えられる.
類の粒子を家兎ζ
l用い胃壁内 shunt血流量を測定する
本実験においては,著明な胃粘膜の血流低下にもか
と21に肝硬変家兎,門脈遮断家兎などでは胃粘膜下組
かわらず出血性ショックによる粘膜煩傷は,胃底部を
阿茶 15-50,
μ の大きさの shunt を通る shunt
織中に I
'
] 休i
'
i
lに限局していた.このことは,出血輸血に
合め \
血流がみられるか 50,
μ 以上の大きさの shunt はみと
伴う間体部の急激な J
f
l
l流交動にもよるが.それ以|に.
められず,正常家兎では胃壁内 l
こ1
5,
μ 以上の大きさ
他の部位に比し.とりわけ' °
J
'
r休
/i
i
;か虚血ζ
l 付してより
のs
h
u
n
t はみとめられない さらに Kaihara らII>
は
,
脆弱であるととを示している.
犬における出血性 shockにおいては S
O
μ 以上の shunt
がみられないと述べている. 二れらの結果よりみて,
九I
《l
l日L
I\ と 恥I
川 tn
"'は出血性シ司ツク(こ
f
'
I'う胃粘
実死め L
凶ノ乞' r
'
J
'
f
j
,
,
'
f
l
;におけるエネルギ一代
膜υ)組織 I
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て著明にみとめられるため,同程度の組織血流量の低
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ら16>は臨床的ζ
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下に対して胃体部は前庭部 K較べより ene
て,出血に至る 胃の粘膜の一連の変化を内視鏡により
が大きく.その結果,粘膜損傷を起しやすいと考えら
追跡しているが,それによると,まずショックがおこ
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ク.重症外傷,敗血症におい
C陥いる
れる.一方 Skillman ら加は.胃粘膜が虚血 I
l限局して蒼白な点や発赤が多数あらわれ,
ると胃体部ζ
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と粘膜における H ~ の透過性が高まり back d
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4時間後これらの点は燦欄となり.さらに4
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が起り粘膜損傷が惹起されると述べている.その際,
は燦測は少し深さを増し,時間の経過とともに病変部
ζ
HCI分泌領域がより影響を受けやすい乙とは容易I
位は胃体部から 胃休部と前庭部の境界あたりにのびて
想像される.このように出血性 ショックに際して胃粘
いくとしている. Kunzman仰はいわゆるストレス潰
膜が虚血に陥いると,胃休部では粘膜の血流低下から
C移行し出
蕩においては出血斑が次第に深くなり潰蕩 I
n などによ
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エネルギ一代謝の低下, H+ back d
血性病変とな ると述べている .
り防御機嫌は容易に障害される.攻撃因子については,
このように出血性 shock においては胃体部におい
本実験では胃液量を測定していないが,少くともショ
て粘膜虚血にもとず くエネルギー代謝の低下知, H+
ック前後を通じて多少の酸は存在すると 考え られ,と
C発展するが,その
9>が起り粘膜損傷 I
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l対して攻撃する
れが防御因子の著明に低下した粘膜ζ
C急
結果毛細血管の破壊や透過性の充進が起り.乙乙 I
見血後.同量の返血を行って
J
ととは十分考えられる. I
速な輸血を行うと岡部において著明な血流増加ととも
1時間後,粘膜血流量は著明K増加するとともに胃休
に大量の出血がもたらされるものと考えられる.
nがみられ阿部より顕著な出血
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部の粘膜面には e
とのような出血性ショックに伴う主として胃体部に
がみられた.返血による著明な血流量の増加が虚血に
限局した多発性で浅い粘膜煩傷はストレス潰蕩として
基ずく防御因子の低下により障害された 胃体部粘膜
分類され,深く孤立性で主として前庭部∼十二指腸に
から出血をもたらすものと考えられた.返血後の粘膜
みられるいわ ゆる消化性潰蕩とは明瞭に区別される拍
r ら30》は自律神緩系の急激
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血流上昇機序として,行 l
一方,出血性シ司
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l伴うガストリン動態を観察
クζ
な緊張緩和の影響を Womack却 は A-Vshuntの関
してみると,家兎において は脱血後,血中力。ストリン
与 を指摘している. Womack によると胃体部におけ
5分後
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, 1
分
0
l低下傾向を示 したが.脱血 9
値は徐有 ζ
とくらべはるかに街
る shunt 網は前庭部や十二指腸 l
には却って上昇し.その後再び低下傾向を示した. ー
であり少しの粘膜損傷でも出血が起りやすいとしてい
lより低下したガスト
方.脱血後返血を行うと,脱血ζ
較べ単位組織あたりの
. とくに胃底部は他の部位κ
弓
C
リン値は返血 1時間後には回復傾向を示し 6時間後 I
血流最も多く,開 きうる shuntそのものも多いことは
は上昇傾向を示した.
からも明らかであ
tを測定した実験 18》
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り,阿部は易出血性になりうると考えられる.返血 1
Terrv ら3υ はイヌを用いた脱血実験において経均的
に血中ガストリン値を測定し,血中へのガストリン流
時間後.宵体部では著明な血流増加を来したのに対し,
出は時間の経過とともに低下し返血によりガストリ ン
l増加す
食道.前庭部,十二指腸の血流量は正常以上ζ
流出が上対することを観察して.前庭部の血流障害に
] 休部の出血最 も正
'
ることはなかった. 6時間後には \
よるガストリン流出障害および血流回復による血中へ
前には無数の
常近くまで回復し出血も止ったが.粘膜 l
のガストリン流出を示唆している.本実験の脱血.返
nが残存した,
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出血性 s
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に特徴的な経過を辿っているが, Harjol
いては.同時期における胃前庭部の粘膜血疏動態とよ
く一致した.
は家兎を用い生体下K胃粘膜を観察し同様の所見を得
i上
分をすぎるとむしろ血中ガストリン他 I
0
脱血後9
lお
ている.彼等は出血性ショックによる胃粘膜の虚!I
昇するか.とれは前庭部における血流量そのものは上
l管轡縮およびそれ
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血による粘膜出血の過程を I
よび返 I
昇しないことか ら長時間の虚血に よる組織破壊にもと
に続く粘膜の毛細血管透過性元進による反応性の発赤.
ずくガストリンの血中への逸脱によるとも考えられる.
浮肝!.粘膜損傷によるとした.
Goodman らわは出血性シ耳ツクにおける胃潰場発生
Goodman と Osborne'’はフタによる出血性ショ
y
機転に胃酸分泌の上昇を否定し,粘膜における防御因
血行動態からみた諸病態下における 胃粘膜損傷機序
子の低下の重要性を主張している. しかし Tobeら却
はラットで実験的に水浸拘束漬損害を作成し, 電J
l
J
iを用
い胃粘膜の内分泌細胞.外分泌細胞を検索した結果.
ストレスを加えられたラりト胃では G細胞をはじめと
する内分泌細胞も主細胞,壁細胞の外分泌細胞も機能
克進状態を呈しているとしており.今回の実験結果と
併せ考えると,ストレスが長びくと血流障害ζ
l基因す
る防御因子の低下とともにガストリンを介する機序の
関与も全く否定は出来ないと思われた.
一連の実験を通じ筋層の血流 設は
, 全層(粘膜層+
筋層)の血流量の1
0
%に品たず,さらに出血,輸血を
通じて筋層の血流量の動態は粘膜層の血流動態とほぼ
平行関係 l
とある乙とから.筋層の血流量が粘膜層の血
流量を調節しているとは考えられず粘膜血流量に対す
る筋層血流動態の意義は明らかではなかった.
結
吾墨
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家兎を用い,体重の約50%の急速脱血および返血に
伴う胃の血行動態を r
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い経時的に観察した.脱血 1
5分後,食道をはじめ胃体
鼠前庭部.十二指腸は著明な粘膜血流量の減少を来
し.脱血 3
06
0分後まで同様の血流量減少が持続した
が,粘膜面I
C明らかな康嫡,潰蕩はみられなかった.
脱血1
5分後I
C返血を行うと,返血 1時間後,胃休部粘
膜では著明な血流量の増加ととも に廃嫡から出血がみ
とめられた.返血 6時間後,胃体部粘膜の血流量は回
復傾向を示した.
血中ガ句ストリン値は脱血後低下したが.徐々に回復
し,脱血9
0
分後に はむしろ増加傾向を示した .脱血後
返血を行うと,脱血により低下したガストリ ン値は 1
時間後には回復し, 6時間後には増加傾向を示 した.
以上より急速脱血返血ζ
l伴う胃粘膜損場機序として
脱血による胃体部粘膜の虚血にもとずく粘膜の脆弱化
とともに返血後の胃休部粘膜を中心とした著明な血流
上昇が考えられるか,これにガストリンを介する機序
の関与も 示唆 された.
棋を終るにあたり,御指導,御校閲を賜わりました恩師戸
部隆吉教授に深甚の謝意を表します. また終始,御指噂.御
鞭鑓を戴きました鈴木 倣助教岐に深謝致します.
文 献
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1)真辺忠夫,鈴木倣,本庄一夫:肝硬変症時の胃
潰蕩発生機序ー胃血行動態面よりの検討.日消誌
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2)真辺忠夫,戸部隆吉術後のストレス潰場.ビラ
ン性胃炎,外科治療 4
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