スキー・スノーボード講習会 『志賀高原・焼額山スキー場』参加申込書

スキー・スノーボード講習会 『志賀高原・焼額山スキー場』参加申込書
開催期間 平成 29 年 2 月 3 日（金）～5 日（日）
事
業
所
名
㊞
所
在
申
込
地
責
任
申込責任者連絡先
申 込
保険証
責任者
番号
者
氏
名
㊞
会社
☎
キャンセル
携帯
☎
待ちの希望
フ リ ガ ナ
お
名
前
1
住
所
所
所
所
所
時間帯
希望コース
男
1.午前
1.スキー
女
2.全日
2.ボード
歳
レベル
1.はじめて
2.初級・初心
3.中級以上
生年月日
男
1.午前
1.スキー
女
2.全日
2.ボード
歳
年
月
日
1.はじめて
2.初級・初心
3.中級以上
生年月日
昭 平
男
1.午前
1.スキー
女
2.全日
2.ボード
歳
年
月
日
1.はじめて
2.初級・初心
3.中級以上
生年月日
〒
昭 平
男
1.午前
1.スキー
女
2.全日
2.ボード
歳
年
月
日
1.はじめて
2.初級・初心
3.中級以上
生年月日
〒
昭 平
5
住
齢
なし
講習会に つ い て 、 ○ で 囲ん で 下さ い 。
〒
4
住
年
昭 平
3
住
性別
あり
〒
2
住
保険証の記号
男
1.午前
1.スキー
女
2.全日
2.ボード
歳
年
月
日
1.はじめて
2.初級・初心
3.中級以上
生年月日
〒
昭 平
年
月
日
※ホテルはグループごとに男女別となります。ただし、男女別相部屋となる場合がございますのでご了承下さい。
※講習会は参加者全員の方が１日又は半日（午前中）のいずれかの受講をしていただきます。人数把握のため、希望コース・レベル
のご記入をお願いします。講習会は各自に滑走していただき、クラス分けを行います。
※各グループの申込書が２枚以上になる場合は、ホチキスでとめてください。
申込書郵送先：〒102-8421 東京都千代田区二番町 4 番地 2 電設工業健康保険組合 保健施設課 宛
※定員を超えた場合は、グループ単位の抽選となります。
申込締切日 平成 28 年 12 月 19 日（月）必着