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ご希望の内容を下記にご記入後、FAX にてお送りください。
基本タイプ □ ベーシックタイプ □ オーダータイプ 採用医薬品数 品目
印刷部数 部
本のサイズ
□ A6 (105mm×148mm）
□ B6 (128mm×182mm）
□ A4 (210mm×297mm）
□ その他（ ）
● ベーシックタイプのご希望
必表示項目
・商品名、一般名、英名、規格単位、規制区分、組成、会社名
上記以外でご希望のものを、本文・付録より組み合わせて
お選びください。
本文タイプ
□ 本文 A
・ 効能効果 ・ 用法用量
・ 警告 ・ 重大な副作用
・ 禁忌 ・ 併用禁忌
・ 原則禁忌 ・ 薬価
・ 貯法 ・ 投与制限日数
□ 本文 B
・ 効能効果 ・ 用法用量
・ 警告 ・ 重大な副作用
・ 禁忌 ・ 併用禁忌 □ 本文 C
・ 効能効果 ・ 用法用量
付録タイプ（※右記参照）
□ 付録Ⅰ
1 ∼ 11
□ 付録Ⅱ
1・2・3・4・
9・10・11
□ 付録Ⅲ
1・2
□ 付録Ⅳ
なし
ご希望箇所に✔をつけてください
● オーダータイプのご希望
本文掲載項目 （必表示項目以外）
□
□
□
□
効能効果 □
禁忌 □
重大な副作用 □
投与制限日数 □
用法用量 □ 警告
併用禁忌 □ 原則禁忌
薬価 □ 貯法
その他（ ）
弊社作成付録（※）
□ 1. 副腎皮質ホルモン剤一般的効能・効果一覧
□ 2. 外用副腎皮質ホルモン剤効能・効果一覧
□ 3. 高カロリー輸液一覧
□ 4. アミノ酸輸液一覧
□ 5. アミノ酸・糖・電解質・総合ビタミン・微量元素液の組成一覧
□ 6. アミノ酸・糖・電解質の組成一覧
□ 7. アミノ酸・糖・電解質・ビタミンB1の組成一覧
□ 8. 経腸栄養剤の組成一覧
□ 9. 電解質輸液一覧
□ 10. 抗生物質・適応菌種一覧
□ 11. 抗生物質・効能効果一覧
□ 12. ダイアニール組成一覧
追加項目（お客様独自資料）
□ ハイリスク薬
□ 院外処方薬
□ 院内独自付録（約 ページ）
□ その他（ ）
印刷・製本
□ ２色印刷 □ カバー □ しおり紐
その他ご要望がございましたらご記入ください
※お手数ですが、ご送付の際は弊社「個人情報保護方針」をご確認ください。
有限会社 中央印刷 〒870-0025
FAX
大分市顕徳町2丁目2番38号
FAX 097-533-7779 TEL 097-532-3805