保有建設機械一覧表

岡山県建設機械様式１
（用紙Ａ４）
保有建設機械一覧表
番
号
建設機械の種類
※１
製造者
（ﾒｰｶｰ名)
申請者名
型　式
製造番号
バケット
容量
（単位：
立米）
※２
自重
（単位：
トン）
※３
所有
又は
リー
スの
別
1
所
リ
2
所
リ
3
所
リ
4
所
リ
5
所
リ
6
所
リ
7
所
リ
8
所
リ
9
所
リ
10
所
リ
11
所
リ
12
所
リ
13
所
リ
14
所
リ
15
所
リ
所有の場合は売買契約日等、
リースの場合はリース期間及び
リース期間満了後の自動更新
条項の有無
※４
特定自主検査 アタッチ
の検査実施日 メントの
（審査基準日以 交換に
前の日付である ついて
こと）※５
※６
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
※１　「ショベル系掘削機」、「ブルドーザー」、「トラクターショベル」、「モーターグレーダー」のいずれかを記入します。
※２　トラクターショベルの場合にのみ記入します。なお、加点対象にはバケット容量が０．４立米以上必要です。
※３　ブルドーザ（自重３トン以上）及びモーターグレーダー（自重５トン以上）の場合にのみ記入します。
※４　所有の場合は、審査基準日時点で有していたことが必要です。リースの場合は、リース期間に審査基準日を含み、さらに審査基準日から１年７か月以上の使用期間
が契約で定められていること又はリース期間満了後何ら協議を要せずリース期間を更新できることが契約で定められていることが必要です。
※５　審査基準日を含めた直前１年以内の検査日であることが必要です。なお、直前１年以内に新車で購入していた場合、特自検査は不要になりますので欄に「新車」と
記入してください。
※６　ショベル系掘削機はショベル、バックホウ、ドラグライン、クラムシェル、クレーン、パイルドライバーのアタッチメントを有していることが要件ですが、提出写真において
これら以外のアタッチメントが装着されている場合、アタッチメント交換が可能な場合は「ショベル系掘削機」となりますので、その場合に「可」と記入してください。
【記入例：審査基準日がＨ２７．８．３１の場合】
番
号
建設機械の種類
※１
製造者
（ﾒｰｶｰ名)
型　式
製造番号
1 ショベル系掘削機
○○製作所 ＰＣ-２０ＭＲ
XXX-1111
2 ブルドーザー
○○製作所 G40
YYY-2222
3 トラクターショベル
○○建機
ZW100
ZZZ-3333
バケット
容量
（単位：
立米）
※２
所有の場合は売買契約日等、
自重
所有又
リースの場合はリース期間及び
（単位：トン） はリー
リース期間満了後の自動更新
※３
スの別
条項の有無　※４
5
1.3
所
リ
所
リ
所
リ
H26.10.1 ～
H24.8.1 ～ H28.8.1
自動更新条項有
H27.7.1 ～
特定自主検査
アタッチ
の検査実施日等
メント
（審査基準日以前 交換の可否
の日付であること）
※６
※５
H27.７.31
H27.６.１
新車
可