第2回かわけんダンスフェスティバル参加申込書・参加同意書

第2回かわけんダンスフェスティバル参加申込書・参加同意書
※コピー可
※参加申込書・参加同意書は、かわけんFacebookまたは、サッポロスポーツプラザPAL川口のHPからもダウンロード可。
●かわけんFacebook（https://www.facebook.com/kawaguchi.kenko）
●サッポロスポーツプラザPAL川口（http://www.sapporo-sportsplaza.co.jp/）
フリガナ
年齢
出演代表者氏名
出演代表者住所
性別
歳
男　・　女
〒
連絡先電話番号
メールアドレス
携帯電話番号
―　―　―　―　※設定によってはメールが受信できない場合があります。（事務局のメールアドレス入れる）から受信できるよう設定をお願いします。
チーム名
人
構成人数
氏名
生年月日
メンバー
年齢
性別
年　月　日
歳
男　・　女
年　月　日
歳
男　・　女
年　月　日
歳
男　・　女
年　月　日
歳
男　・　女
年　月　日
歳
男　・　女
※5名を超える場合は、参加申込書・参加同意書をコピーしてご記入ください。
所属チームなど
ダンスの種類
PR（活動歴ほか）
チーム紹介（60文字程度）
※イベント当日、MCがチーム紹介の際に読み上げます。
保護者代表承認欄　※メンバーに中学生以下の方が含まれる場合は、この欄の記入が必要です。複数の場合は、代表者名をご記入ください。
氏名
住所
〒
連絡先電話番号
―　―　携帯電話番号
―　―　※署名は自署（手書きの記名）にてお願いします。
【受付期間】2014年1月31日（金）必着!!!
申し込み受付場所・送り先
※但し、定員になり次第締め切りとさせていただきます。
お申し込みは、かわけんダンスフェスティバル事務局へＦＡＸまたは郵送いただくか、
サッポロスポーツプラザPAL川口に持参してください。
FAXの場合
ＦＡＸ番号：03－5361－3036
郵送の場合
〒173-0033　東京都新宿区新宿1-11-12　岩下ビル3階　株式会社　H14内
かわけんダンスフェスティバル事務局
持参の場合
〒332-0033　埼玉県川口市並木元町1－64サッポロスポーツプラザPAL川口内
かわけん事務局（担当：大家、平井）
ご質問・問い合わせは、かわけんダンスフェスティバル事務局へ
電話
03-5361-8015
メール
[email protected]
参加申込書・参加同意書に記入いただく個人情報は、個人情報保護法及び関連法令に基づき適正に管理、保護、処分し、目的以外の利用
や第三者への情報提供は行いません。