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特別管理産業廃棄物収集運搬業 許可申請書
特別管理産業廃棄物収集運搬業 許可申請書 （ 変 更 許 可 申 請 用 ） 東 京 都 平成２３年３月 はじめに この申請書は、特別管理産業廃棄物収集運搬業の許可を持っている方が、次のような事 業の範囲を拡大するためのものです。 ① 取り扱う特別管理産業廃棄物の種類を追加したい方（限定の解除を含む。） ② 新たに積替保管施設を設置したい方 上記のうち、①廃ＰＣＢ等、ＰＣＢ汚染物、ＰＣＢ処理物を追加する場合、②積替保管 施設を設置する場合には、この申請の前に、「事前計画書」を提出して下さい（事前計画 書の提出も予約制です。） １ 申請受付場所 許可申請は次の２カ所で受け付けています。 東京都環境局 廃棄物対策部 産業廃棄物対策課 審査係 〒 163-8001 新宿区西新宿２−８−１ （都庁第二本庁舎 ９階北側） ＪＲ東日本 新宿駅西口から徒歩１５分、 都営大江戸線 都庁前駅から徒歩５分 電話 ０３−５３８８−３５８７（直通） FAX ０３−５３８８−１３８１ 東京都多摩環境事務所 廃棄物対策課 審査係 〒 190-0022 立川市錦町４−６−３ （東京都立川合同庁舎 ３階） ＪＲ東日本 立川駅南口から徒歩１５分 西国立駅から徒歩７分 電話 ０４２−５２８−２６９３（直通） FAX ０４２−５２２−９５１１ ２ 申請方法 （１）申請方法 申請は予約制とさせていただいています。あらかじめ上記の申請受付場所に電話で 予約の上、御来庁ください。なお、同時に２件以上の申請を行う場合は、予約時にそ の旨をお申し出ください。 郵送での受け付けはいたしておりません。 （２）申請時間 平日の午前９時から午前１２時、及び午後１時から午後３時３０分まで。 （３）提出部数 正副２部です。正本にその写し（コピーしたもの）を添えて申請してください。 ３ 申請手数料 （１）申請手数料（平成２３年３月１日現在） 変更許可申請 ７２，０００円 （２）納入方法 申請手数料は、申請当日に庁舎の銀行又は郵便局に納入していただきますので、必ず 現金をご用意ください。 − ① − ４ 審査及び許可決定 （１）申請の流れ（①廃ＰＣＢ等、ＰＣＢ汚染物、ＰＣＢ処理物を追加する場合、②積替 え保管施設を設置する場合を除く。） 都知事認定講習会の 受講 (⑥ページ参照) 申請書の作成 申請の予約 申 請 予約は１ヶ月以上先になることもあります。 余裕を持って御予約ください。 申請書類点検、（申請受付） 申請手数料の納付 審 査 許 可 許可証交付 不 許 可 不 許 可 通 知 （２）審査期間 審査の標準処理期間は申請書受理後 ６０日 です。 なお、①予約日から申請書を受理するまでの期間、②申請書受理後、書類の修正・追 加に要した期間、③土日祝日・年末年始(12/29 − 1/3)は、上記標準処理期間に含まれ ません。 （３）許可・不許可の連絡 ①許可の場合 許可の場合、「許可決定のお知らせ」をＦＡＸします。 ②不許可の場合 不許可の場合、不許可処分となったことを文書で通知します。 （４）許可証の交付 許可証は、窓口又は郵送での交付となります。申請時に、どちらを希望するか申し出 てください。 ①窓口交付を希望する場合 受領書と引き換えに許可証をお渡しします。ＦＡＸされた「許可決定のお知らせ」 の受領書欄に住所 、名称等を記入の上、申請に使用した印鑑を押印し、申請を行っ た窓口にお持ちください。更新許可の場合は、新しい許可証交付時に旧許可証を回収 します。許可証交付時に必ず旧許可証をお持ちください。 ②郵送による交付を希望する場合 「許可決定のお知らせ」をＦＡＸした後、許可証を郵送します。申請時に許可証送 付用封筒として、あらかじめ送付先を記入した、レターパック５００（又はＡ４サ イズの書類が入る、５００円分の切手を貼った角形２号封筒）を持参してください。 更新許可の場合、許可証送付用封筒に返納許可証送付用封筒を同封します。新し い許可証が届きましたら返納許可証送付用封筒で旧許可証を返納してください。 − ② − ５ 申請書類のチェック （１）申請書の綴じ方 申請書は左側に２穴パンチで穴をあけ、下記リストの順番に並べ、 綴じひもで綴じてください。 。 。 申請する書類に不足のないように、提出前にリストの確認欄（□にレで チェック）を活用して再度ご確認下さい。 法人の場合 個人の場合 申請書類 １ 特別管理産業廃棄物収集運搬業許可申請書 １∼４ページ □ ２ 変更事項確認書 ５ページ □ ３ 欠格条項に該当していない者である旨の誓約書 ６ページ □ ４ 経理的基礎に関する事項 ７∼８ページ □ ５ 事業計画及び取り扱う特別管理産業廃棄物の種類 ９∼１１ページ □ ６ 車両一覧表 １２ページ □ ７ 車両の写真 （斜め前と斜め後ろの対角線方向の写真） １３ページ 新規登録車両のみで、継続車両は不要 □ ８ 容器の写真（⑦ページ（５）参照） １４ページ □ 注）更新許可申請の場合で、容器が変わらない場合も容器の写真は必要です。 トレーラー（荷台部分）は容器として扱います。 申請者に関する書類 ９ 10 定款の写し 登記事項証明書（法人) （履歴事項全部証明書) (注) 11 □ □ 旧名称：商業登記簿謄本 申請者（法人）の印鑑証明書 （印鑑に変更が無ければ、添付する 必要はありません） □ ９ 住民票抄本 □ （本籍地の記載があるもの） ① 申請者 ② 法定代理人 ③ 令第６条の10に規定する使用人 （申請書 4 ページ参照） ※①∼③の方全員分が必要です。 − ③ − 法人の場合 個人の場合 12,13 については①∼③の方全員分が必要です。 10 登記事項証明書 □ （被後見人等が登記されていないことの 証明書） ① 申請者 ② 法定代理人 ③ 令第６条の10に規定する使用人 ① 役員 （監査役・相談役・顧問を含む） ② 株主又は出資者 （個人が5%以上出資している場合） ③ 令第６条の10に規定する使用人 （申請書４ページ参照） ※①∼③の方全員分が必要です。 12 ①から③の方の 住民票抄本 （本籍地の記載があるもの） □ （⑥ページ７項参照） 11 13 ①から③の方の 登記事項証明書 □ （被後見人等が登記されていないことの 証明書） （⑥ページ７項参照） 申請者の印鑑証明書 （印鑑に変更が無ければ、添付する 必要はありません） 12 14 15 産業廃棄物処理業に係る申請者の □ 許可証の写し ：変更する許可に係る都許可証の写し を添付してください。 法人が株主又は出資者として、 □ ５%以上出資している場合、その法人の 登記事項証明書（履歴事項全部証明書） (注) □ 旧名称：商業登記簿謄本 産業廃棄物処理業に係る申請者の 許可証の写し ：変更する許可に係る都許可証の写し を添付してください。 □ 財政能力に関する書類 16 17 18 19 貸借対照表(直近３年分) 損益計算書(直近３年分) 株主資本等変動計算書(直近３年分) 個別注記表(直近３年分) □ □ □ □ 13 所得税の納税証明書 「その１ 納税額等証明用」 (直近３年分) □ (注)納税証明書は税務署（国税庁）で交付していま す。 20 法人税の納税証明書 「その１ 納税額等証明用」 (直近３年分) □ ※事業主としての所得がない場合は「源泉徴収票 の写し」(直近３年分)とすることができます。 ただし、支払者の押印がされたものに限ります。 (注)納税証明書は税務署（国税庁）で交付してい ます。 14 確定申告書Ｂ（第１表）の写し (直近３年分) □ 申請者の能力に係る書類 21 東京都認定講習会修了証の写し □ 15 東京都認定講習会修了証の写し □ （申請時に修了証が添付できない場合は、 （申請時に修了証が添付できない場合は、 合格証明書を持参してください。） 合格証明書を持参してください。） （⑥ページ６項参照） （⑥ページ６項参照） − ④ − 法人の場合 個人の場合 施設に係る書類 22 23 24 駐車場等の使用権原を証明する書類 □ 16 駐車場等の使用権原を証明する □ の写し 書類の写し 自己所有の場合 自己所有の場合 ：土地の登記事項証明書（不動産登記）､ ：土地の登記事項証明書(不動産登記) 又は自動車保管場所証明書（本人控え写し） 又は自動車保管場所証明書 （本人控え写し） 他者から借りている場合 他者から借りている場合 ：賃貸借契約書 ：賃貸借契約書 又は自動車保管場所証明書（本人控え写し） 又は自動車保管場所証明書 （本人控え写し） ※更新許可申請の場合、既に申請、届出済の ※更新許可申請の場合、既に申請、届出済 駐車場に変更が無ければ、添付する必要は の駐車場に変更が無ければ、添付する必 ありません 要はありません 使用する車両（全車両）の自動車検 査証の写し □ 17 使用する車両（全車両）の自動車 検査証の写し □ ディーゼル規制対象車は、粒子状物質 □ 18 ディーゼル規制対象車は、粒子状物 □ 減少装置(PM減少装置)の装着証明書の写し 質減少装置(PM減少装置)の装着証明書 の写し ＊ 運搬に使用する車両は、申請者が使用権原を持っていることが必要です。 車両の使用権原は、自動車検査証の所有者又は使用者の欄で確認します。 使用権原があると認められるのは次の場合のみです。 ①自動車検査証の使用者が申請者と一致している場合 ②自動車検査証の使用者欄が空欄で、所有者と申請者が一致している場合 （いずれの場合も申請時点で有効期間内であること。） ・レンタル車両（借受契約等で借りている車両）の登録は認めていません。 ・汚泥、ガラス・コンクリート・陶磁器くず、鉱さい、がれき類は土砂等禁 止の車両では運搬できません。 （根拠法：土砂等を運搬する大型自動車による交通事故の防止等に関する特別措置法) 25 26 保冷車であることの証明書 □ （感染性廃棄物を運搬する車両のみ） ※自動車メーカー又はメーカー系ディー ラーが発行したもの 船舶の使用権原を証明する書類 （船舶を使用しない方は不要です） □ 19 保冷車であることの証明書 □ （感染性廃棄物を運搬する車両のみ） ※自動車メーカー又はメーカー系ディー ラーが発行したもの 20 船舶の使用権原を証明する書類 （船舶を使用しない方は不要です） 次のいずれか 船舶検査証書 裸傭船契約書 裸傭船契約書に準じた傭船契約書 ①∼③が盛り込まれている傭船契約のこと。 ① 船主は本船の船長及び乗務員に対する雇用契約に基づく労務供給請求権を 傭船者に譲渡し、船長及び乗務員は海上運搬に係る傭船者の指揮監督に服し、 傭船者の指定する産業廃棄物の積替え及び海上運搬を行うこと。 ② 海上運搬に係る責任は、傭船者が一切負うこと。 ③ 船主は傭船契約中、本契約以外の契約に応じないこと。 − ⑤ − □ （２）申請書作成上の留意事項 ・ 住民票抄本等の公的な書類は、原則として申請日より３ヶ月以内に発行されたも のに限ります。 ６ 東京都知事認定講習会 （１）認定講習会 許可申請の際、個人の場合は申請者本人、法人の場合は代表者、役員又は（※）令第 ６条の１０に定める使用人で業を行う区域にある事業場の代表者が、業の種類に応じ た東京都知事認定講習会を修了していることが必要です。 平成２３年３月１日現在、東京都では、財団法人日本産業廃棄物処理振興センター主 催の講習会を認定講習会としています。 ※認定講習会の修了者が 令第６条の１０に定める 使用人の場合 申請書４ページに記載された使用人で、本店とは別の場所にあり、都内を事業範囲 とする支店等又は工場における長に限ります。 ※使用人が認定講習会の修了者として申請されるかたは、あらかじめ東京都に御相談く ださい。 東京会場の申し込み受付及び全国の講習会の日程の問い合わせ先 （社）東京産業廃棄物協会 千代田区内神田１−９−１３ 柿沼ビル７階 電話 ０３−５２８３−５４５５ FAX ０３−５２８３−５５９２ （２） 修了証 申請に必要な講習会の修了証は下記のとおりです。 産業廃棄物処理業講習 特別管理産業廃棄物処理 会（収集運搬課程） 業講習会（収集運搬課程） 変更許可申請 新規 更新 新規 更新 × × ○ ○ 新規修了証の有効期限は５年、更新修了証の有効期限は２年です。 変更許可申請の場合、現在の許可（新規又は更新許可）を受けた際の講習会受講者が、 現在も引き続き、代表者、役員又は業を行う区域にある事業場の代表者であれば、有効 期限を過ぎた修了証であっても添付することができます。 ７ 登記事項証明書 登記事項証明書とは、 「後見登記等に関する法律第 10 条第１項」に規定する証明書で、 「被後見人等が登録されていないことの証明書」のことです。証明書の交付は全国の 法務局及び地方法務局で行っています（郵送受付は東京法務局のみ）。 登記事項証明書の交付申請をする際、「証明事項」という欄については、「成年被後 見人、被保佐人とする記録がない」をチェックしてください。 なお、質問等は、下記(東京法務局)へ直接お問い合わせください。 証明書の交付先・問い合わせ先 ・窓口での申請 管轄の法務局及び地方法務局 ・郵送による申請 東京法務局 民事行政部 後見登録課 東京都千代田区九段南１−１−１５ 九段第２合同庁舎 （交通：地下鉄都営新宿線、東西線、半蔵門線「九段下駅」） 電話 ０３−５２１３−１３６０（ダイヤルイン） ホームページ http://www.moj.go.jp/ − ⑥ − ８ 申請に際しての注意事項 （１）申請書の記載欄が足りない場合 申請書に必要事項を記載しきれないときは、申請書様式の例により作成した書面に 記載して、その書面を添付してください。 （２）特別管理産業廃棄物かどうか この申請で取得する許可は、特別管理産業廃棄物の収集運搬を業として行うための許 可です。特別管理一般廃棄物の収集運搬は特別管理産業廃棄物の許可では扱うことが できません。 ただし、感染性一般廃棄物については感染性産業廃棄物、特定有害一般廃棄物である 、、 、、 、、、、 ばいじんについては特定有害産業廃棄物であるばいじんの許可で扱うことができます。 （３）収集運搬する場所 東京都内で特別管理産業廃棄物の積み降ろしをする場合のみ、東京都の特別管理産業 廃棄物収集運搬業の許可が必要です。なお、他府県から他府県へ特別管理産業廃棄物 を運搬する場合で、都内を通過するだけの場合には、東京都の許可は必要ありません。 （４）欠格条項 申請者、申請者の役員（法人の場合）などに、暴力団員など欠格条項に該当する者 がいる場合、不許可になります。 申請時点で欠格条項に該当していたことが許可後に判明した場合 申請した時点で欠格条項に該当していたことが許可後に判明した場合、許可 時にさかのぼって許可が取り消しとなります。「欠格条項に該当していない者 である旨の誓約書」をよくご確認の上、誤りのないように申請してください。 （５）運搬の方法 廃棄物の運搬は、飛散・流出しない方法で行なう必要があります。車両だけの運搬 では廃棄物が飛散・流出する可能性がある場合は、容器を用いてください。 容器を用いる場合は、容器の写真を申請書１４ページにより提出してください。 産業廃棄物の種類 飛散・流出防止の対策例 廃油 車両：タンク車 容器： ドラム缶（ｸﾛｰｽﾞﾄﾞﾗﾑ） 廃酸・廃アルカリ 車両： 耐腐食性の タンク車 容器： ケミカルドラム（ｸﾛｰｽﾞﾄﾞﾗﾑ）、プラ容器 感染性廃棄物 車両：保冷車又は保冷車と同等以上（冷蔵車、冷凍車等） 容器：密閉 プラ容器、プラ 袋及びダンボール箱 廃ＰＣＢ等、ＰＣＢ汚染物、ＰＣ 事前計画書を参照ください。 Ｂ処理物 廃石綿等 車両：ダンプ車 容器：強固な二重のプラ袋 その他の特定有害産業廃棄物 車両：それぞれの性状に応じて用意してください。 容器：全て性状に応じた容器が必要です。 （６）財政能力 産業廃棄物の収集運搬業の許可については、事業を的確にかつ継続して行うことので きる経理的基礎が必要となります。経営状況が債務超過に陥っている場合等については、 不許可になる場合がありますのでご注意ください。 ※債務超過：負債の総額が資産の総額を上回る状態 − ⑦ − 記入例 様式第十二号（第十条の十二関係） 新規 捨 印 ・ 更新 特別管理産業廃棄物収集運搬業許可申請書 どちらかに○を つけてください。 平成＊＊年＊＊月＊＊日 東京都知事 殿 印鑑登録印 申請者 郵便番号 住 所 １２３−４５６７ 東京都新宿区＊＊＊二丁目 8 番 1 号 東京＊＊＊株式会社 氏 名 代表取締役 東 京 太 郎 印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号 ０１−２３４５−６７８９ F A X ０９−８７６５−４３２１ 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 14 条の 4 第１項の規定により、特別管理産業廃棄物 収集運搬業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。 事業の範囲（取り扱う特別管理産 業廃棄物の種類及び積替え保管を 行うかどうかを明らかにするこ と。） 事務所及び事業場の所在地 都 内 の産 業 廃 棄物に 係る事 業を行 なう事 務 収集運搬 （ 積替え保管を 含む ・ 除く ） 廃油、廃酸、感染性廃棄物、 特定有害産業廃棄物である廃アルカリ（カドミウム又はそ の化合物を含むもの） 事 務 所 電話番号 東京都江東区＊＊＊３−３−６ ０３−３３３３−６６６６ 連絡先 所（支店・営業所等）、事業場（工場等）を なる場合は「連絡先」に○印をつけること。 事 業 場 電話番号 事業の用に供する施設の種類 及び数量 運搬車両 運搬容器 記 入 する こ と 。また 、本都 からの 連絡先 と 連絡先 申請書１２ページのとおり 無・有（申請書１４ページのとおり) 積替え又は保管を行う場所の所在地及 び面積並びに当該場所ごとに積替え又 この欄は積替え保管を含む場合のみ記入してください は保管を行う特別管理産業廃棄物の種 類、積替えのための保管上限及び積み 上げることができる高さ 担当者及び連絡先 TEL/FAX ※事 務 処 理 東京支店 担当者 多摩 次郎 電話 042 −$$$−#### FAX 042 −&&&−%%%% 欄 （日本工業規格 - 15 - Ａ列４番） 記入例 捨 印 都道府県・市区名 既に処理業の許可（他 の道府県・政令市の も の を 含 む 。） を 有 している場合はその 許可番号 許可番号（申請中の場合には、申請年月日） 埼玉県 １１−００−＊＊＊＊＊＊ 千葉県 平成＊＊年８月１日 申請者（個人である場合） この欄は個人の場合のみ記入してください （ふりがな） 氏 生 年 月 日 名 本 籍 住 所 申請者（法人である場合） この欄は法人の場合のみ記入してください （ふ 名 り が な） 称 住 所 とうきょう＊＊＊ 東京＊＊＊株式会社 東京都新宿区西新宿２−８−１ （※履歴事項全部証明書のとおり記載してください。） 法定代理人（申請者が法第 14 条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合） （ふりがな） 氏 名 生 年 月 日 本 籍 住 所 法第14条第５項第２号ニに規定する役員 （監査役・相談役・顧問等を含む。） （ふりがな） 生 年 月 日 昭和 30．1．1 とうきょう たろう 東 京 太 郎 本 東京都新宿区＊＊町一丁目２番 （※住民票のとおり記載してください。以下同様） 代表取締役 東京都新宿区＊＊町五丁目６番７号 （※住民票のとおり記載してください。以下同様） 昭和 34．1．2 東京都新宿区＊＊町一丁目２番 取 東京都新宿区＊＊町五丁目６番７号 とうきょう はなこ 東 京 花 子 締 役 昭和 33．1．2 東京都新宿区○○町三丁目１２番 取 東京都新宿区○○町三丁目１２番１１号 えど いちろう 江 戸 一 郎 締 役 - 16 - 籍 記入例 捨 印 （ふりがな） 生 年 月 日 本 籍 氏 役職名・呼称 住 所 名 きむさぶろう 金 三 郎 かねださぶろう 昭和 40．1．1 監 査 役 ＊＊国 外国人で通称名がある場合は記載してください 東京都新宿区△△町１０ （ 金 田 三 郎 ） 昭和 2．1．2 東京都新宿区＊＊町一丁目２番 相 東京都新宿区＊＊町五丁目６番７号 とうきょうおきな 東 京 翁 談 役 - 17 - 記入例 捨 印 発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する 出資をしている者(申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき) 発行済株式の総数 １００万 （ふ り が な） 氏 名 又 は 名 称 株 出資の額 保有する株式の 生 年 月 日 円 本 籍 住 所 数又は出資金額 割 合 ７０万株 とうきょうおきな 東京都新宿区＊＊町一丁目２番 （※住民票のとおり記載してください。以下同様） 昭和 2．1．2 東 京 翁 ７０％ 東京都新宿区＊＊町五丁目６番７号 （※住民票のとおり記載してください。以下同様） ２５万株 しんじゅくしょうじ 有限会社新宿商事 代表取締役 ２５％ しんじゅくたろう 新宿 太郎 東京都新宿区＊＊町 （※履歴事項全部証明書のとおり記載してください。） 法人の場合は、代 表者の氏名を記入 すること。 法人の場合は、「本籍」は記入しないでください。 令第６条の10に規定する使用人 （申請者に当該使用人がある場合） （ふりがな） 生 年 月 日 本 籍 氏 役職名・呼称 住 所 名 ＜記入に関する注意事項＞ １ ※欄は記入しないこと。 ２ 「法定代理人」の欄から「令第６条の 10 に規定する使用人」までの各欄については、 該当するすべての者を記載すること。 ３ 申請書に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書 面を添付すること。 ４ 申請書は２部提出すること。 令第６条の 10 に規定する使用人とは 申請者の使用人で、次に掲げるものの代表者であるものとする。 １．本店又は支店（商人以外の者にあっては、主たる事務所又は従たる事務所） ２．継続的に業務を行うことができる施設を有する場所で、廃棄物の収集若しくは運 搬又は処分若しくは再生の業に係る契約を締結する権限を有する者を置くもの （注）申請に必要な講習会修了者は、上記のうち、 本店とは別の場所にある、都内を 事業範囲とする支店等又は工場がある場合の当該支店等又は工場の長に限ります。 ※手数料欄 - 18 - 更新用 更新申請の場合の記入例です。 新規申請の場合は、この用紙は 添付しないでください。 捨 印 （新規申請の場合は 必要ありません） 変更事項確認書 東京都知事 殿 印鑑登録印 申請者 住所 東京都新宿区＊＊＊２−８−１ 氏名（法人にあっては名称及び代表者） 東京＊＊＊（株） 代表取締役 東 京 太 郎 印 更新許可申請に当たり、申請内容について次のとおりであることを確認します。 （１又は２のいずれかに○をつけること。） １ 変更事項はありません。全ての内容について、届出済みです。 ２ 変更事項があります。変更事項は下表のとおりです。 変更の有無 変更内容 変更事項 変更後 有 ・ 無 法人の組織、名称 有 ・ 無 代表者 有 ・ 無 申請者の住所 有 ・ 無 電話番号 有 ・ 無 印鑑（注１） 有 ・ 無 代 表 者 を 除 く 役 員 （ 相 談 取締役 役、顧問等を含む)（注２） 有 ・ 無 株主、出資者（注２） 有 ・ 無 駐車場 東京都新宿区□□□５ −７−９ 有 ・ 無 車両 車両一覧表のとおり 有 ・ 無 その他 注１ 注２ 江戸 一郎 （就任） 変更前 取締役 次郎 （退任） Ａ県Ｂ市Ｄ町１−１ 車両一覧表のとおり 印鑑に変更がある場合には、変更後の印鑑証明書を提出してください。 変更した役員、株主等の記入欄が足りない場合は、新旧役員対照表（変更前と変更後の役員等を比較対 照したもの）を作成し提出してください。 注３ 立川 取扱う特別管理産業廃棄物の種類を増やす場合は、変更許可申請の手続きが必要です。 - 19 - 欠格条項に該当していない者 である旨の誓約書 東京都知事 殿 平成＊＊年＊＊月＊＊日 申請者、並びに申請者の役員、政令第６条の１０に定める使用人、法定代理人、相 談役又は顧問及び株主（出資者）が「廃棄物の処理及び清掃に関する法律」で定める 欠格条項に該当していない者であることを誓約します。 印鑑登録印 申請者 法人は、他の取締役、監 査役等についても代表取 締役が誓約する。 住所 氏名 東京都新宿区＊＊＊２−８−１ （法人にあっては名称及び代表者名） 東京＊＊＊（株） 代表取締役 東 京 太 郎 印 欠格条項とは １ ２ 成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から ５年を経過しない者 ３ この法律、浄化槽法（昭和５８年法律第４３号）その他生活環境の保全を目的とする法令 で政令で定めるもの若しくはこれらの法令に基づく処分若しくは暴力団員による不当な行為 の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。第３２条の２第７項を除く。）の規定に違 反し、又は刑法（明治４０年法律第４５号）第２０４条、第２０６条、第２０８条、第２０ ８条の３、第２２２条若しくは第２４７条の罪若しくは暴力行為等処罰ニ関スル法律（大正 １５年法律第６０号）の罪を犯し、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受 けることがなくなった日から５年を経過しない者 ４ 第７条の４第１項（第４号に係る部分を除く。）若しくは第２項若しくは第１４条の３の ２第１項（第４号に係る部分を除く。）若しくは第２項（これらの規定を第１４条の６にお いて読み替えて準用する場合を含む。）又は浄化槽法第４１条第２項の規定により許可を取 り消され、その取消しの日から５年を経過しない者（当該許可を取り消された者が法人であ る場合（第７条の４第１項第３号又は第１４条の３の２第１項第３号（第１４条の６におい て準用する場合を含む。）に該当することにより許可が取り消された場合を除く。）におい ては、当該取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による 通知があった日前６０日以内に当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又は これらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、 法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力 を有するものと認められる者を含む。以下この号、第８条の５第６項及び第１４条第５項第 ２号ニにおいて同じ。）であった者で当該取消しの日から５年を経過しないものを含む。） ５ 第７条の４若しくは第１４条の３の２（第１４条の６において読み替えて準用する場合を 含む。）又は浄化槽法第４１条第２項の規定による許可の取消しの処分に係る行政手続法第 １５条の規定による通知があった日から当該処分する日又は処分をしないことを決定する日 までの間に次条第３項（第１４条の２第３項及び第１４条の５第３項において読み替えて準 用する場合を含む。以下この号において同じ。）の規定による一般廃棄物若しくは産業廃棄 物の収集若しくは運搬若しくは処分（再生することを含む。）の事業のいずれかの事業の全 部の廃止の届出又は浄化槽法第３８条第５号に該当する旨の同条の規定による届出をした者 （当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出の日から５年を経過 しないもの ６ ５に規定する期間内に次条第３項の規定による一般廃棄物若しくは産業廃棄物の収集若し くは運搬若しくは処分の事業のいずれかの事業の全部の廃止の届出又は浄化槽法第３８条第 ５号に該当する旨の同条の規定による届出があった場合において、５の通知の日前６０日以 内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。）の役員 若しくは政令で定める使用人であった者又は当該届出に係る個人（当該事業の廃止について 相当の理由がある者を除く。）の政令で定める使用人であった者で、当該届出の日から５年 を経過しないもの ７ その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由が ある者 ８ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員（以下 「暴力団員」という。）又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（以下「暴力 団員等」という。） ９ 営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者でその法定代理人が１から８まで のいずれかに該当するもの 10 法人でその役員又は政令で定める使用人のうちに１から８までのいずれかに該当する者の あるもの 11 暴力団員等がその事業活動を支配する者 12 個人で政令で定める使用人のうちに１から８までのいずれかに該当する者のあるもの - 20 - 捨 印 経理的基礎に関する事項 申請内容に不明な点がある場合には、別途証明書等の提出をお願いする場合があります。 Ⅰ 事業開始又は更新のための資金及び調達方法（法人・個人） ① 事業の開始（更新）に当たって要した資金の総額 ３００ 万円 注１ 資金の総額には、申請手数料を含まない金額を記入すること。 注２ 既存の設備等を利用するため資金がかかっていない場合は「０」と記入すること。 ② 資金の調達方法 金 額（万円） 年間返済額 金額等を確認できる書類として添付した 借 入 先 等 （返済年限） もの 自己資金 借り入れ ３００万円 ＊ ＊ 銀行 ５０万円 （６年間） 資金借入契約書の写し 株式発行 その他 Ⅱ 資産調書（個人のみ） 固定資産 個人の場合の記載例です。 流動資産 （単位 負債 項目 金額 項目 金額 土地 ３,０００ 現金・預金 建物 １,０００ 売掛金 車両 ６００ ５００ 項目 金額 借入金 ２,５００ 買掛金 受取手形 １００ 支払手形 施設・設備 有価証券 ３００ その他 その他 その他 （ （ ） 合計 注１ （ ４,６００ ） 合計 ） 合計 ２,５００ ９００ リース車両は、車両の金額を資産に、ローン残額を負債に計上すること。 - 21 - 万円） 捨 印 Ⅲ 経営状況の推移 直近の決算期において、納税すべき税額が「無」又は「0 円」の場合のみ記載すること。 注 直近の期より前の３期分は、過去３年分の決算内容、本期（申請日を含む期）から３期 分は今年度以降の見込みを記入すること。 （法人のみ） （単位： 千円） 第１７期 第１８期 20年 4月 1日 ∼ 21年 3月31日 21年 4月 1日 ∼ 22年 3月31日 第１９期 本 期 （ 申 請 第２１期 （直近の期） 日を含む期） （見込み） 22年 4月 1日 ∼ 23年 3月31日 23年 4月 1日 ∼ 24年 3月31日 24年 4月 1日 ∼ 25年 3月31日 第２２期 （見込み） 25年 4月 1日 ∼ 26年 3月31日 売 上 高 32,000 34,000 38,000 38,000 40,000 40,000 経 費 ① 34,000 34,000 35,000 34,000 35,000 36,000 営業外利益(損失)② 0 -1,000 -5,000 0 0 0 経常利益(損失) -2,000 -1,000 -2,000 4,000 5,000 4,000 特別利益(損失)③ 0 0 0 0 0 0 税引前 当期利益(損失) -2,000 -1,000 -2,000 4,000 5,000 4,000 当期利益(損失) -2,000 -1,000 -2,000 4,000 5,000 3,000 資産合計(a) 111,000 110,000 110,000 104,000 100,000 101,000 計 80,000 80,000 82,000 72,000 63,000 61,000 純 資 産 合 計 ( b) 31,000 30,000 28,000 32,000 37,000 40,000 ２８ ２７ ２５ ３１ ３７ ４０ 負 債 合 自己資本率（％） (b)/(a) x 100 ①売上原価、販売費及び一般管理費の合計 ③特別利益と特別損失の差分 （個人のみ） 個人の場合の記載例です。 ３年前 ２年前 平成２０年 売 上 ②営業外収益と営業外費用の差分 （単位： 前年 平成２１年 本 平成２２年 年 来年 平成２３年 万円） ２年後 平成２４年 平成２５年 高 ０ ３,０００ ３,０００ ３,３００ ３,５００ ３,６００ 経 費 ０ ３,３００ ３,２００ ３,３００ ３,４００ ３,４００ 損 益 ０ −３００ −２００ ０ １００ ２００ 給 与 ・ 賞 与 ５００ ０ ０ ０ ０ ０ 注 給与･賞与 事業主から支払われた給与･賞与の総額を記入すること。 ※ 「廃棄物の処理及び清掃に関する法律」の許可基準には、申請者の経理的基礎として「産業廃 棄物の収集又は運搬を的確に、かつ、継続して行うに足りる経理的基礎を有すること」とあります。 以下の１∼３に該当する方は申請時に窓口で御相談ください。 １ 金銭債務の支払い不能に陥った者 ２ 事業の継続に支障を来すことなく弁済期日にある債務を弁済することが困難である者 ３ 債務超過に陥っている法人等及び民事再生法による再生手続又は会社更生法による更生手 続等の手続が開始された法人等 - 22 - 捨 印 事業計画及び取扱う特別管理産業廃棄物の種類 Ⅰ 事業計画 １ 現在の主たる業務 昭和３年から、建設業を行っている。 建設業に伴い現在、東京都、埼玉県で特別管理産業廃棄物の収集運搬業を行っているが、 今後、千葉県でも収集運搬業を行う予定である。 ２ 産業廃棄物処理に係る事業計画 （１）積込み予定場所（注１） 東京都 （２）積み降ろし予定場所（注１） 埼玉県、千葉県 （３）飛散防止の方法（注２） 産業廃棄物の種類 飛散防止の方法 （注２） 廃酸、廃アルカリ 耐酸性、耐アルカリ性のケミカルドラムに入れてダンプ荷台 にロープで固定する。 廃油 クローズドラムに入れてダンプ荷台にロープで固定する。 感染性廃棄物 密閉プラスチック容器に入れて保冷車で運搬する。 注１ 注２ Ⅱ 産業廃棄物収集運搬業の許可を必要とする都道府県・政令指定市を記入すること。 ⑦ページ(5)を参考に車両若しくは容器による飛散防止の方法を記載すること。 駐車場の所在地 番号 郵便番号 駐車場所在地（注１） １ 123 − 4567 東京都立川市□□□４−６−３ ２ 890 − 1234 東京都新宿区□□□５−７−９（地番）地番の場合は最後に（地番）と記載してください。 ３ 注１ 住居表示がある場合は、地番ではなく住居表示を記載してください。 申請する車両に係る全ての駐車場を記入すること。 - 23 - 捨 印 Ⅲ 取り扱う特別管理産業廃棄物の種類 番号 特 別 管 理 産 業 取扱いの有無 廃棄物の種類 限定 運搬する特別管理産業廃棄物の 具体的な内容 １ 廃油 有 ・ 無 塗装作業で生じる廃シンナー ２ 廃酸 有 ・ 無 バッテリー廃液 ３ 廃アルカリ 有 ・ 無 ４ 感染性廃棄物 有 ・ 無 廃 PCB 等 （注１) 有 ・ 無 PCB 汚 染 物（注１) 有 ・ 無 PCB 処 理 物（注１) 有 ・ 無 廃石綿等 有 ・ 無 燃え殻 有 ・ 無 ５ ６ ７ ８ 特 定 有 害 産 業 廃 棄 物 ９ 特 １０ 定 汚泥 有 害 １１ 産 廃油 業 廃 １２ 棄 廃酸 物 病院から排出される注射器等 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 （ １３ 金 廃アルカリ 属 等 １４ を 鉱さい 含 む １５ も ばいじん の 有 ・ 無 バッテリー廃液 有 ・ 無 有 ・ 無 ） １６ 注 指定下 ２ 水汚泥 有 ・ 無 １７ 有 ・ 無 注１ 注２ 政令第2条第 13号該当物 廃 PCB 等、PCB 汚染物、PCB 処理物については、申請の前に「事前計画書」を提出すること。 特定有害産業廃棄物（金属等を含むもの）については、別紙も記載すること。 - 24 - 別紙 捨 印 Ⅳ 特定有害産業廃棄物 金属等を含む特定有害産業廃棄物を取り扱う場合は、取り扱う特定有害産業廃棄物に含まれる金 属等の種類に○をつけること。 燃 え 殻 1 アルキル水銀化合物 2 水銀又はその化合物 3 カドミウム又はその化合物 4 鉛又はその化合物 5 有機燐化合物 6 六価クロム化合物 7 砒素又はその化合物 8 シアン化合物 9 ＰＣＢ 汚 泥 廃 油 廃 酸 廃 ア ル カ リ ○ 10 ト リ ク ロ ロ エ チ レ ン 11 テ ト ラ ク ロ ロ エ チ レ ン 12 ジ ク ロ ロ メ タ ン 13 四 塩 化 炭 素 14 1,2-ジ ク ロ ロ エ タ ン 15 1,1-ジ ク ロ ロ エ チ レ ン 16 シ ス -1,2-ジ ク ロ ロ エ チ レ ン 17 1,1,1-ト リ ク ロ ロ エ タ ン 18 1,1,2-ト リ ク ロ ロ エ タ ン 19 1,3-ジ ク ロ ロ プ ロ ペ ン 20 チ ウ ラ ム 21 シ マ ジ ン 22 チ オ ベ ン カ ル ブ 23 ベ ン ゼ ン 24 セ レ ン 又 は そ の 化 合 物 25 ダ イ オ キ シ ン 類 - 25 - 鉱 さ い ば い じ ん 指 定 下 水 汚 泥 捨 印 車両一覧表 新規車両 車 1 5 10 15 20 両 番 号 １ 台、継続車両 登 録 状 １ 台、合計登録車両 況＊ 車 両 番 号 ２ 台 登 録 状 況＊ 新宿１１あ１１１１ 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新宿２２い２２２２ 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 練馬３０や３３３３ 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 新規・継続・廃止 ＊登録状況欄の該当する項目に○を付けてください。 新規＝今回新しく登録する車両 継続＝既に登録されていて、継続使用する車両 廃止＝今回登録を抹消する車両 - 26 - 車両の写真 車両の側面が全て収まるように写真を撮影すること。 既に産業廃棄物又は特別管理産業廃棄物処理業の許可番号を有する申請者については、車 両の両側面に①産業廃棄物収集運搬車、②氏名（個人での許可の場合）又は名称（法人での許 可の場合）、③許可番号下６桁を表示した状態で撮影すること。 写真１（斜め前からの写真） 写真２（斜め後ろからの写真） - 27 - 捨印 容器などの写真 この容器で運搬 する特別管理産 業廃棄物の種類 写真（全体がわかる写真） 汚泥 この容器で運搬 する特別管理産 業廃棄物の種類 オープンドラム缶 200ℓ 容器の個数 ９ 個 この容器で運搬 する産業廃棄物 の種類 写真（全体がわかる写真） 廃油 この容器で運搬 する産業廃棄物 の種類 クローズドラム缶 200ℓ 容器の個数 １０ - 28 - 個