問 診 票（ 犬）

問 診 票（ 犬）
本日はご 来院いただき あ り がと う ご ざ いま す。
〇印を おつけいただき 、 でき る だけ詳細も ご 記入く ださ い。
① ご 来院目的は？ （ 予防 ） （ 診察 ） （ 相談 ）
＊症状・ ご 要望など 、 詳し く ご 記入く ださ い・ ・ ・
② 今回の病気は、 すでに診察を 受けら れま し たか？ （ はい ） （ いいえ ）
（ はい） と お答え の方、 紹介状を お持ちですか？ ③ 家族に迎え たのは、 いつ頃ですか？ （ はい ） （ いいえ ）
年 月 日
④ 去勢・ 避妊手術は受けま し たか？ （ はい ） （ いいえ ）
いつ頃ですか？ 年 月 日
⑤ 前回の予防注射はいつ受けま し たか？ 混合ワ ク チン は、 何種ですか？
＊狂犬病 年 月 日
＊混合ワ ク チン 種 年 月 日
⑥ フ ィ ラ リ ア 予防・ ノ ミ ・ ダニ予防はさ れていま すか？ （ はい ） （ いいえ ）
＊フ ィ ラ リ ア 予防 月から 月ま で
＊ノ ミ ・ ダニ予防 月から 月ま で
⑦ 今ま でに注射など でショ ッ ク など の異常がみら れたこ と があ り ま すか？
具体的には・ ・ （
はい ） （ いいえ ）
⑧ マイ ク ロ チッ プは入っ ていま すか？
（ はい ） （ いいえ ）
ナン バーはわかり ま すか？ No.
⑨ 保険に加入し ていま すか？ （ はい ） （ いいえ ）
保険名は？ ⑩
ア ニコ ム ・ その他
家で主にいる 場所は？ （ 屋内 ％ ） （ 屋外 ％ ）
⑪ 性格やク セを 教え てく ださ い・ ・ ・
⑫ 日頃ご 来院いただき やすい時間帯は？ （ 午前 ） （ 午後 ） 時頃
⑬ そのほかご 要望がご ざ いま し たら 、 ご 記入く ださ い・ ・ ・
ご 記入あ り がと う ご ざ いま し た。