動物取扱実務経験証明書

参考様式（規則第２条関係）
動 物 取 扱 実 務 経 験 証 明 書
１
対象者
（１）氏名
（２）住所
２
実務実施業者
（１）実務実施業者名
（２）実務実施場所
（３）実務実施内容（実務経験詳細内容及び取扱い動物を記入してください。）
（４）実務実施期間
年
月 ∼
年
月
（５）業者届出（登録）年月日及び番号
（ア）届出（登録）年月日
（イ）届出済（登録）番号
年
第
月
日
号
本書のとおり実務経験があることを証明します。
平成
年
月
日
記入者 住 所
業者名
氏 名
印