半済 班 避難所 菊川 花子 妻と二人の老夫婦世帯。 長男、長女はいずれ

（様式２）
記載例（表）
菊川市災害時要援護者避難支援計画（個別計画）
菊川市長　あて
私は、菊川市災害時要援護者避難支援計画の趣旨に賛同し、個別計画作成のため、
下記の情報を、菊川市が避難支援者、自主防災会（自治会）及び民生委員・児童委員
に提供することを承諾します。
自治会
自主防災会
要援護者
半済
班組
▲班
避難所
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏　名
菊川　太郎 印
代理記載
○○小学校
一人暮らしの高齢者、高齢者のみの世帯、ねたきり、認知症、身体障害、知的障害、精神障害、
難病、その他（日中独居の場合、「日中独居」と記載してください。　）
自筆であれば「押
印」は不要です。
菊川市半済1865
住　所
●●公民館
電話・ＦＡＸ
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
携帯電話
0537-35-1111(Fax兼用)
メールアドレス　なし
携帯電話　なし
生年月日
昭和3年1月1日
印（男・女）
代理の場合、
「署名」と「押印」をお願いします。
印
本人との関係
例：「民生児童委員」
例：「子(長男)」　など
緊急時の家族の連絡先
氏名
菊川　二郎
続柄 （長男） 住所 東京都新宿区○○
電話
○○○-○○○○
氏名
菊川　花子
続柄 （長女） 住所 愛知県名古屋市××
電話
×××-××××
居住建物
家族構成・同居状況等
妻と二人の老夫婦世帯。
長男、長女はいずれも結婚して
県外に居住。
記入いただける方のみ記入願います。
下記の例のような文言でかまいません。
例
・普段いる部屋　居間
・寝室の位置　１F西側
・日中活動の場所　居間でテレビ
建築時期
昭和○○年
耐震診断
未実施
構造
木造２階建
家具の固定
済・未
昼間の場合
N
居間
見取り図
玄関
（普段いる部
屋、寝室）
寝室
夜間の場合
特記事項
要介護度４で一人では歩行が困難。人工透析を受けている。
月曜日と木曜日は、○○ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽに通っている。
緊急通報システム
あり　・　なし
避難支援者についてお気づきの点や注意点があり
ましたらご記入願います。
避難支援者はできる限り同一世帯以外の方をご記入願います。（可能な場合のみ）
避難支援者
氏名
高齢者世帯であるので、避難支援者は遠方であるため、地区で対応が必要。
ＡＡ　ＡＡ
住所 ●●△-２
ＴＥＬ 35-4444　班長
氏名 ＣＣ　ＣＣ
自主防班員
住所
●●△-３
ＴＥＬ 36-6666　氏名 ＢＢ　ＢＢ
隣家住人
住所
●●△-４
ＴＥＬ 37-5555　（裏面へつづく）
（様式２）
記載例（裏）
情報伝達の流れ
△△さん（自主防副会長）⇒本人・避難支援者
情報伝達での留意事項
聴覚障害があるため、ＦＡＸ・直接的な伝達が必要。
避難時に携行する医薬品等
◇◇◇錠（薬手帳あり）
（かかりつけ医療機関）
○○病院
（既往症）
△△△症
（電話番号） （0000)●●-▲▲▲
医療や介護に必要な器具 介護用ベッドなど必要なものがある場合、ご記載ください。
避難誘導時の留意事項
一人で歩行困難のため、移動には車椅子または介助が必要。
聴覚障害があり、大きな声で伝達する。
避難先での留意事項
人工透析を受けている
自力でトイレにはいけないので、オムツ対応が必要。
避難場所・避難経路
（略図又は地図を添付し、避難経路における注意事項等を記載）
自立歩行不可
自宅
車
進
入
不
可
人工透析あり
災害発生直後に集合する集合場所や避難所までの経路など
自主防災会で決められている避難場所までの経路をご記載
ください。
50m
舗装路：５５０ｍ
公民館
介護度等から福祉避難所への避難が必要。
福祉避難所へは、10ｋｍ離れている。
備　考　（避難した場合、特に注意すべきことがある場合、情報伝達方法などをご記載ください。）
聴覚障害があり、直接訪問やFaxなど文字で伝達する。
担当民生児童委員
●●　△△