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2015年5月(Vol.98)
パレットの上でさまざまな色を 調和させていくように 薬剤師さんにとっての理想の姿、 求めている色をつくりだすための お手伝いができたら… そんな願いをこめてお届けします。 ●特集 ― 医療の質向上と薬剤業務 患者さんのQOL向上を目指し チームで進める栄養管理 ∼ 鶴巻温泉病院の取組み ∼ ●フェイス＆フェイス 一般社団法人 日本海員掖済会 名古屋掖済会病院 ●トピックス 「病棟薬剤業務実施ワークシート」を用いた病棟業務の評価 ●医療安全対策 実践レポート⑪ 手術部専任薬剤師による イエローカードを用いたアレルギーチェック ●Otsuka Information 薬剤部・薬局訪問 第 99 回 一般社団法人 日本海員掖済会 名古屋掖済会病院 患者さんの安全を常に意識し 一歩先を見据えて薬剤業務に取り組む 名古屋掖済会病院は、地域の中核病院として救急医療にも貢献しています。 2016年秋に完成予定の新入院棟 （予想図） 提供：名古屋掖済会病院 ［一般社団法人 日本海員掖済会 名古屋掖済会病院］ 愛知県名古屋市中川区松年町4- 66 ● 病 院 長：加藤 林也 ● 病 床 数：662床 ● 外来患者数：1日平均1451.7人 ● 外来患者への処方箋発行枚数：1日平均約850枚 院外処方箋発行率：74.7％ ● 薬 剤 師 数：常勤33名・非常勤1名 〈2015年1月現在〉 薬剤部では常に薬剤業務の一歩先を見据え、1994年からは病棟業務を、近年 は薬剤師指導外来での「糖尿病療養指導」や「喘息・COPD吸入指導」などに 取り組んでいます。また、患者さんのQOL向上を目指し、薬薬連携に力を注ぐ とともに、他職種などへの教育にも携わっています。それらの取組みについて、 薬剤部長の池上信昭先生と、副薬剤部長の中村敏史先生に伺いました。 “患者さんの安全” を考え 病棟業務や薬剤師指導外来に注力 はじめに、薬剤部の方針をお聞 「喘息・COPD吸入指導」に取り組み、 両外来とも週2∼3回、処方医から依 頼のあった患者さんを対象に30∼ 60分実施しています。 中村 薬剤師指導外来では、患者さ かせください。 池上 “患者さんが安心 んのアドヒアランス向上 かつ安全に薬物治療を と自己管理を目標に置 受けられるように支援す いています。糖尿病療養 る” を基本方針に掲げて 指導では看護師や管理 います。また、 “臨床能力 栄養士と情報共有しな やコミュニケーション能 がら食事や運動に関す 力に長け、自ら考え、行 る生活面の指導も行っ 動できる薬剤師” を目指 て います。また 、喘 息・ して業 務に取り組 んで います。 薬剤部長 池上 信昭 先生 どのようなことを中心に取り組ま れていますでしょうか。 池上 病棟業務の更なる拡充はもち ろん、薬剤師指導外来などにも力を 入れています。 病棟業務は1994年、院外処方へ COPD吸入指導では、 肺炎球菌ワクチン接種 の勧奨や禁煙指導なども実施してい ます。 地域の保険薬局と情報共有し シームレスな指導を進める その他に、力を入れて取り組まれ の移行に伴って開始し、病棟薬剤業務 ていることはありますか。 実施加算が新設された2012年4月 池上 退院後も患者さんをシームレ には、全病棟に薬剤師が常駐していま スに指導できるよう、薬薬連携にも取 した。業務内容としては内服薬のセット り組んでいます。2004年より、糖尿 から始め、 “薬剤のことはすべて薬剤師 病と虚血性心疾患の2領域で保険薬 が関与する” よう順次業務を拡大し、 局との連携を開始しています。 今では薬剤のインシデント低減に寄 患者さんの服薬状況や薬剤に対す 与できるまでになっています。現在は る理解度など処方箋では読み取れな 患者さんの治療効果、QOL向上を図 い情報を、独自の服薬指導情報提供 るべく、 処方設計・提案にも力を入れて 書に記載し、保険薬局と共有すること います。 で、指 導に活かせるようにしていま 薬剤師指導外来は、外来患者への す。連携による医療の質向上は患者 薬学的介入により医療の質向上に貢 さんのアドヒアランス向上にもつな 献できると考え、2013年9月から行っ がり、血糖コントロールの改善や、医 ています。現在「糖尿病療養指導」と 療費削減効果も期待できるものと考 えています。 部員を対象とした継続的教育システ す。看護学生に 中村 糖尿病領域では、これまでも ム の 構 築に取り組 む 必 要 が ありま は実演を交え 保険薬局と勉強会を行ってきました す。月例のプレアボイド報告会では、 てバッグ製剤の が、2015年2月、当院の内分泌科医 キャリアに応じて報告内容のレベル 使 い 方や 塩 化 も交えてディスカッション形式の情報 を段階的に引き上げ、問題解決力な カリウム注射液 交換会を開催しました。 ど臨床能力の向上を図っています。 の注意点、配合 喘息・COPDに関しては、患者さん 更に、学会発表でのプレゼンテー 変 化 などを 示 が使用する吸入薬や吸入器は種類が ション・スキルを磨くために、看護部 します。また、 舌 多く、使用方法が煩雑です。各病院で 主催の研究発表会にて薬剤師が発 下錠やバッカル デバイス別に指導箋を作成し、保険 表できる場を設け、入職3年目くらい 錠、貼付剤、更 薬局に活用してもらっていますが、病 の薬剤師が、先輩薬剤師と共同で研 には吸入薬、 インスリン自己注射など 院ごとに形式が異なっていると、応需 究内容を発表しています。 を実際に見てさわってもらうことで、 する保険薬局の混乱を招いてしまい 他職種への教育で携わられてい ます。そこで名古屋南部地域の3病 ることはありますか。 院 で統一の指導箋を作成しました 中村 呼吸器科医師、薬剤部と看護 ＊ 部が中心となり、2012年、当院独自 （図表）。 の「喘息・吸入療法指導士認定制度」 ＊名古屋掖済会病院・中京病院・中部労災病院 薬剤師のスキルアップのみならず 他職種などへの教育にも力を注ぐ を設けました （写真）。 写真 副薬剤部長 中村 敏史 先生 印象に残り、興味を喚起する教育を心 がけています。 将来に目を向け、ニーズに応えながら 業務の拡大・充実を目指す 今後の抱負や展望をお聞かせく ださい。 対象は薬剤 中村 薬剤師指導外来はニーズのあ 師・看 護 師・研 る業務です。より多くの患者さんに指 教えください。 修医と多職種 導できるよう、体制を充実させたいと 池上 薬剤師には、医療スタッフや に渡り、 認定者 患者さんとの信頼関係を築くための は既に200人 コミュニケーション能力、資質、 スキル 近くに上ります。喘息患者さんに吸入 お薬手帳の活用などで、すそ野を広 アップが求められます。また、チーム 器の正しい使用法を習得してもらう げていくのが今後の課題です。薬剤 医療の要となる各種認定･専門薬剤 には、多職種が繰り返し指導すること 師だけでなく医師、看護師も指導状 師の育成支援を行うとともに、専門 が有効です。認定制度の研修では、実 況や問題点などを記録し、多くの情報 領域をベースアップするため、全薬剤 際に経験した事例を挙げて、 患者さん を共有できる仕組みを構築したいと 薬剤師教育に関する取組みをお 図表 名古屋南部吸入指導箋 患者さんの吸入器の使用状況 を保険薬局で評価し、結果を 病院にFAXしてもらう。 フィードバックされた指導箋はス キャンして電子カルテに掲載 し、医師と情報共有している。 名古屋南部地域で統一を図った吸入指導箋。吸入薬や吸入器の種類に 応じて9種類を用意し、患者さんから保険薬局に渡してもらっている。 提供：名古屋掖済会病院薬剤部 名古屋南部地区吸入指導を考える会 喘息・吸入療法指導士認 定者に贈られるピンバッジ 考えています。 糖尿病療養指導の薬薬連携では、 が間違いやすい 思います。 ポイントを伝えて 池上 薬剤師指導外来は、薬剤師の います。 専門性を発揮できる業務として、今 また、他職種に 後は一 層 重 要 度が増すと思われま 薬剤への関心を す。現在の取組みを充実させ、更に 高 め て もらうこ 活動の幅を広げていきたいと考えて とも大切と考え、 います。 現在看護学校で また、2016年秋の新入院棟の完 の 教 育（ 臨 床 薬 成を機に、病棟単位で薬剤師専用の 理学） にも携わっ 作業デスク･パソコン2台を設置し、常 ています。 に医師･看護師等と情報の提供･交換 看護師は与薬 ができる環境となります。充実した環 に関 与します の 境下で、今後もチーム医療を推進す で、薬剤に関する るとともに、更に質の高い薬剤業務に 知識が不可欠で 取り組んでいきたいと思います。 医療の質向上と薬剤業務 患者さんのQOL向上を目指し チームで進める栄養管理 チーム ∼鶴巻温泉病院の取組み∼ 鶴巻温泉病院は、 鶴 巻温泉病院は、ケアミックス病院として亜急性期から慢性期・緩和期の患者さんを受け入れ、 「患者さんの （NST）では、 QOL（人生の満足度）の向上」を目標にチーム医療に取り組んでいます。特に栄養サポートチーム NST専門療法士＊の資格を持つ薬剤師が積極的に回診や症例検討、 コンサルテーションを行っています。慢性期 病床におけるNSTの特徴と、薬剤師が果たすべき役割をNST専門療法士で薬剤科長の樋島学先生に、栄養管 理体制とNST活動の実際について栄養サポート室室長の髙﨑美幸さんに伺いました。 ＊NST専門療法士：日本静脈経腸栄養学会によって、臨床栄養学に関する十分な知識・技能を有すると認定された医療従事者（医師を除く） Ⅰ 慢性期における 栄養管理の目標と特徴 患者さんの経過を見守りながら 最適な栄養管理を実践 はじめに、栄養管理における貴院の特徴をお教 が求められます。 また、一人の患者さんを長期にわたってみていく ことも、慢性期病床の特徴です。急性期病床では在 院期間が通常1∼2週間であるため、栄養管理で介 入できるのは1∼2回程度ですが、慢性期病床では、 介入した患者さんの経過を継続的に見守ることがで きます。 えください。 樋島 当院は591床のうち慢性期病床が446床を 占め、栄養管理の対象は主に慢 性期の患者さんです。 急性期病床と慢性期病床にお ける栄養管理の違いは、 前者では “Cure” に重点を置くのに対し、 後者では “Care” をより重視し、 とよしま 薬剤科長 樋島 学 先生 （NST専門療法士） Ⅱ 栄養管理体制と NSTの活動 栄養サポート室が調整役となり NSTと病棟スタッフが連携 栄養管理に携わるチームは、 どのような体制を 患者さんを支える要素が強い点 とられているのでしょうか。 にあります。患者さんのQOL向 髙﨑 NST活動を組織横断的に進めるために、病 上を目指して最適な栄養管理に 院長直属の「栄養サポート室」を設置し、専従管理栄 努めるとともに、退院後も患者さ 養士が室長として、院内NST委員会の調整やNST んやご家族が対応可能な栄養療 活動のマネジメントなどを行っています（図表１）。 法を一緒に検討し、選択すること NSTは、医師を含めた多職種からなる17名のメ 図表1 鶴巻温泉病院 栄養管理体制 栄養サポート室 《院長直属の組織として設置》 室長：管理栄養士 ◆ NST委員会の調整・NST活動全般の統括、栄養サポートに 関するクリニカルインディケーターの作成・報告 ◆ 管理栄養士による訪問栄養食事指導の実施 NST委員 医 師 3名 歯科医師 1名 看護師 6名 薬剤師 2名 管理栄養士 3名 言語聴覚士（ST）1名 理学療法士（PT） または作業療法士（OT）1名 ンバーで構成されており、看護師、栄養士、薬剤師 のほとんどがNST専門療法士の有資格者です。当 院では「患者さんのQOL（人生の満足度）の向上」 をチーム医療の目標に据えています。この共通目標 に向けNST及び病棟スタッフが一丸となって取り 組むことで職種間の連携が強化され、モチベーショ ン向上にもつながっています。 病棟スタッフからの情報をもとに 週1回、NST回診及び症例検討会を実施 NSTの活動の流れをお教えください。 髙﨑 各病棟（12病棟）では定期的に栄養カンファ レンスを行っており、栄養不良や嚥下障害など、栄養 種が記載した「栄養カンファレンススクリーニング 管理の必要な患者さんについて、NSTが介入依頼 シート（共通シート）」 （図表2）を用います。そして を受けます。 NST介入となった患者さんには「栄養治療実施計 NSTは週1回、数チームに分かれて介入依頼の 画」 （ 図表3）を作成して主治医にフィードバックしま あった患者さん（5∼10名程度）の回診及び症例検 す。非経口栄養の場合は、専用の「プランニングシー 討を行います。チームを決める際、客観的な視点で ト」 （ 図表4）も併せて作成し、提示します。また患者 患者さんの栄養状態を評価するために、 メンバーは さんには栄養管理上の問題点や栄養管理目標をわ 各自の担当病棟に当たらないよう配慮しています。 かりやすく記載した「栄養治療実施計画書・情報提供 NSTの活動では、情報共有のためにどのような 書」 （図表5） を作成し、お渡ししています。 ツールを活用されていますか。 ＊＊＊ 患者さんの栄養評価は、 「CONUT」 T ＊＊や T」 「MNA-SF 」 髙﨑 病棟の栄養カンファレンスでは、事前に各職 などを用いて毎月実施し、 栄養管理が必要な患者さん 図表2 栄養カンファレンス スクリーニングシート （共通シート） 図表3 NST依頼・栄養治療実施計画・報告書 薬剤師視点での記載ポイント 薬剤や食物との相互作用、 食欲に影響のある薬剤などを 確認し、記載。 ST・OT 看護師 管理栄養士 薬剤師 医師 での記載ポイント 電解質をモニタリングして、 脱水の状態や静脈栄養施行時の 輸液処方の妥当性を確認し、記載。 病棟の各職種は 「栄養カンファレンススクリーニングシート」 を用 いて患者さんの状況を評価。 提供：鶴巻温泉病院 栄養サポート室 図表4 非経口栄養の場合に使用されるプランニングシート シート右側の備考欄及び マスターを参照し、 院内採用の輸液・栄養剤を入力。 NSTによる回診・症例検討会の結果に基づき、NSTの各職種は 各自の担当欄に目標値や評価などを記入。 提供：鶴巻温泉病院 栄養サポート室 図表5 栄養治療実施計画 情報提供書 （患者さん向け） 図表3のシートで設定した 目標量を表示。 マスターを参照し、 該当輸液・栄養剤に含まれる 栄養素等の量を入力。 各栄養素等の合計量を表示。 図表3の実投与量に反映。 TPN（中心静脈栄養法） の他に、PPN（末梢静脈栄養法） やEN（経腸 栄養法） のプランニングシートも作成・活用している。 提供：鶴巻温泉病院 栄養サポート室 食欲や噛みづらさなど栄養管理上の問題点、 目標体重や食事提 供の方法など栄養管理目標をわかりやすく記載。 提供：鶴巻温泉病院 栄養サポート室 への介入を働きかけています。更に、日本慢性期医 が強く、QOLが低下するケースもみられます。また、 療 協 会が公 表している『 慢 性 期 医 療 の C l i n i c a l 在宅栄養療法においては経腸栄養ではなく中心静 Indicator Ver.Ⅱ』の「低栄養の改善率」 脈栄養管理の選択もありますが、 カテーテル関連血 に基づ ＊＊＊＊ き、栄養の改善状況を評価しています。 流感染を起こした場合、 カテーテル抜去時に手術が ＊＊ 必要となります。患者さんやご家族に最善の選択を ：CONUT（Controlling Nutritional Status） ：蛋白代謝能（アルブミン）、免 疫能（末梢血リンパ球数）、脂質代謝能（総コレステロール値）をスコア化し、4 段階で栄養レベルを評価する手法。 ＊＊＊ ：MNA-SF®（Mini Nutritional Assessment-Short Form)：高齢者に特化し たアセスメントツールで、MNAの質問項目には、 「 食事摂取量減少」 「体重減 少」 「精神的ストレス・急性疾患」 「BMI」のほかに「移動性（寝たきりかどうか）」、 「神経・精神的問題（認知障害の有無）」が含まれている。6項目の質問で約4分 で完了する。 ＊＊＊＊：低栄養の改善率： 2カ月以内にAlb値が3.0g/dL未満から3.0g/dL以上になった患者数 ×100 起点日のAlb（アルブミン）値が3.0g/dL未満の患者数 Ⅲ NSTの薬剤師に 求められる役割 静脈栄養の処方設計・提案、最適な投与経路の 選択において、薬剤師の職能を発揮 NSTにおける薬剤師の主な役割についてお聞 してもらえるよう、十分な情報提供に努めています。 腸の機能を保持している患者さんの場合、経腸栄 養法を選択しますが、腸内細菌バランスの改善のた め、乳酸菌や酪酸菌などのプロバイオティクスを含 む製剤の提案も心がけています。 静脈栄養の処方設計・提案 栄養成分・水分・電解質が、適切な量と速度で投与 されるよう提案します。特に糖質やタンパク質に比 べて脂質は見落とされがちなため、脂肪乳剤の確実 な投与を進言しています。脂肪乳剤は、投与速度が 速すぎると血中のトリグリセリド値が急上昇してしま かせください。 うので、投与速度の適正化にも努めています。 樋島 静脈栄養の処方設計・提案は、薬剤に関する 患者さんの病態に応じた微量元素の増減も重要 専門知識を持つ薬剤師が行うべき重要な業務だと です。輸液の処方提案は病棟薬剤師も行っており、 考えています。適切な投与経路の選択、薬剤による 病棟薬剤師から微量元素に関する相談を受けること 副作用や食物との相互作用防止・対策など、薬剤師 も少なくありません。例えば、味覚異常を起こしてい に求められる役割は多岐にわたりますが、主な業務 る患者さんでは、亜鉛の不足がないか検査結果を確 と要点を挙げると、以下のとおりです。 認し、必要に応じて亜鉛の処方追加を勧めています。 薬剤による副作用、食品との相互作用のチェック 栄養療法の選択・提案 栄養療法の適応か見極めた上で、経腸栄養と静脈 食欲不振や悪心・嘔吐、下痢、味覚異常などの消化 栄養のどちらが適しているかを考慮し、更に継続期 器症状は、食事摂取に影響を与えます。これらの症 間に応じて最適な経路を選択・提案します （図表6） 。 状は薬剤による副作用も考えられるため、薬剤師の 近年、胃瘻や静脈栄養管理の選択に慎重なご家族 視点で考察し、薬剤による副作用であれば、服薬の が少なくありません。しかし、PPN（末梢静脈栄養 中止や変更を提案します。また、薬剤と経腸栄養剤 法） を選択したものの栄養量が不足したり、あるいは や食品との相互作用も同様に確認します。 胃瘻を避けて経鼻アクセスを選択したものの違和感 NST回診の際、CONUTや体重などの栄養評価 図表6 栄養療法の選択基準 をもとに患者さんのアセスメントを行います。しか 経腸栄養法 適 応：腸が機能しているが、経口的な栄養摂取が 不可能、または経口摂取のみでは 必要な栄養量を投与できない 投与経路：施行期間が短期間 患者さんのモニタリング → 経鼻 施行期間が4週間以上 → 胃瘻・空腸瘻など （主に胃瘻） し、データだけでなく実際に患者さんの状態を目で 見て確認することが大切です。例えば、ツルゴール の低下や舌・腋窩の乾燥の有無をみて脱水の評価 などを行い、適切な水分管理を提案します。 輸液調製時の清潔操作 中心静脈栄養輸液の調製は、薬剤部内のクリーン ベンチにて無菌環境下で実施しています。調製手技の 静脈栄養法 差が生じないよう、複数名で互いに確認しながら調製 適 応：経腸栄養法が不可能、または 経腸栄養法のみでは 必要な栄養量を投与できない を行います。また、 投与されるまでのタイムラグを可能 な限り短縮できるように調製時間を設定しています。 → 末梢静脈 末梢静脈栄養輸液など、 クリーンベンチを使わず 施行期間が長期または 高カロリー輸液の投与が必要 → 中心静脈 病棟で行う輸液の混合調製は、清潔操作が求められ 投与経路：施行期間が短期間 るため病棟薬剤師が行い、安全確保に努めています。 Ⅳ 在宅復帰に向けた 栄養管理のポイント 訪問栄養食事指導では、患者さん宅を訪問し 食習慣や環境を把握した上でプランを作成 在宅復帰された患者さんには、 どのような栄養 Ⅴ 病院の全スタッフによる 栄養管理が目標 患者さんに人生を楽しんでもらえるよう 全職員が笑顔でサポート 栄養管理における今後の目標や構想をお教え 管理をされているのでしょうか。 ください。 髙﨑 栄養サポート室では、管理栄養士による訪問 髙﨑 当院では「患者さんのQOLの向上」だけでな 栄養食事指導にも力を入れています。ご自宅に帰っ く 「Enjoyment of Life」 というスローガンも掲げて た後もご本人やご家族が安心・安楽な生活を送れる います。患者さんに人生を楽しんでいただけるよう、 よう、食支援プランを立案・指導します。 私たち医療従事者も笑顔でサポートしていきたいと 実際の訪問栄養食事指導の流れは 思います。 次のとおりです。まず、自宅退院で栄 先行していた訪問リハビリテーショ 養・食事に不安のある患者さんの情 ン、 レスパイト入院に訪問栄養食事指 報を病棟管理栄養士、看護師、 リハビ 導、訪問歯科が加わり、退院後も多職 リテーションスタッフから得ます。退 種で在宅医療を支える体制が整いま 院までにサービス内容の説明や導入 した。サービス連携の必然性が生ま 提案を行い、希望された方のケアマ れ、2014年、院内に「訪問・在宅支援 ネジャー・在宅主治医に繋ぎ、指示書 サービス運営委員会」が設置されまし をいただきます。 た。この委員会に薬剤師も加わり、今 その後患者さんの家庭を訪問し、 後の訪問薬剤管理指導の開始に向け 入院中にはわからなかった普段の食 習慣や生活環境などを把握した上で プランを立てていきます。 栄養サポート室室長 髙﨑 美幸 さん （管理栄養士 ／ NST専門療法士） て準備をしています。退院後も、入院 中と同じ担当スタッフが訪問してくれ ると患者さんは安心されるようなので、薬剤師の参 摂食嚥下機能が低下していても、患者さんやご家 画に期待しています。 族が経口栄養を望まれるのであれば、 どうすれば必 樋島 現在、NSTと病棟の薬剤師間はスムーズな 要な栄養を確実に摂取でき、安全な経口摂取が続け 連携がとれています。NSTの活動を更に充実させ られるかを考えてプランを立てています。 るためには、全病棟の薬剤師がNST回診や症例検 栄養管理を行う上で、その他にどのような点を 討会に参加できるレベルまで、栄養に関する知識や 重視されていますか。 技術を向上させることが望まれます。特に静脈栄養 髙﨑 “栄養の摂取” は極めて日常的な行為である の処方設計・提案は、薬剤師が積極的に関わるべき ため、固定観念に縛られて問題点が見落とされがち 業務です。全薬剤師が水分や電解質への理解を深 です。患者さんをサポートするスタッフやご家族の、 め、更には一人でも多くの薬剤師がNST専門療法 「栄養に関する “気づき” 」意識や思いをいかに高め 士の資格を取得できるよう、知識習得の機会を設け ることができるかを重視しています。 たいと考えています。 例えば「高齢になれば食事量が減るのは仕方がな 栄養管理は、NSTのメンバーだけで取り組んでい い」 「胃瘻を造設すると経口摂取できない」などの誤 ても十分ではありません。病棟スタッフ全員が “栄 った認識により、サポートする方が患者さんの問題 養” の観点から患者さんをみることができるよう働 点に気づけないことがあります。 きかけていきたいと考えています。 しかし、摂食困難な患者さんの中には、食形態の 工夫や食事姿勢・環境調整で再び食べられるように なる方がおり、訓練すれば摂食嚥下機能の低下を防 ぐことも可能です。 鶴巻温泉病院の概要 神奈川県秦野市鶴巻北1-16-1 院 長：鈴木 龍太 開 設：1979年 病床数：591床 回復期リハビリテーション サポートする方に適切な情報を提供し、正しい認 識を持って問題点に気づいてもらうことが、患者さ んのQOL向上に不可欠です。 診療科：3科 薬剤師数：15名 病棟206床 医療療養病棟240床 医療一般病棟 145床 〈2015年3月現在〉 「病棟薬剤業務実施ワークシート」を用いた 病棟業務の評価 ∼岐阜大学医学部附属病院薬剤部における取組みについて∼ 2012年度の診療報酬改定では「病棟薬剤業務実施加算」が新設され、薬剤師による病棟業務がより一層重要視 されるようになっています。岐阜大学医学部附属病院薬剤部では、薬剤師の貢献度を示すとともに業務の質を更に 向上させるべく、独自の「病棟薬剤業務実施ワークシート」を用いて目に見える形でアウトカムを提示しています。 その取組みについて薬剤部長の伊藤善規先生、副薬剤部長の鈴木昭夫先生、薬剤主任の小林亮先生に伺いました。 病棟薬剤業務実施ワークシート 作成の経緯と目的 病棟薬剤業務実施ワークシート の作成の経緯をお教えください。 伊藤 当薬剤部 が病棟業務を開始 した当初は、薬剤 師の業務に対して 他職種から十分な 理解が得られてい 記録からデータを分析すると、適切 薬剤の関与に限らず発現したすべて な処置による有害事象の改善が、 患者 の有害事象を、CTCAE＊によるGrade さんのQOL改善や入院期間短縮に役 評価などで記録するようにしたことが 立つことが示唆されました。そこで、 より 大きな特徴です。また有害事象に対す 具体的な内容を記録できるよう作成し る処方提案の内容、 その後の経過を たものが「病棟薬剤業務実施ワーク 記載し、 介入の効果を評価できるように シート」 （以下、 ワークシート） です。 しました。 伊藤 重要なのは、提案した薬剤名 Grade評価を記録する 病棟薬剤業務実施ワークシート をすべて記載し、有害事象の改善に ワークシートの記載事項などにつ 価などによって客 観 的に示すことで 効果が見られたかどうかを、Grade評 るとはいえません いて詳しくお聞かせください。 す。これにより、有効だった場合だけで でした。また、薬剤 小林 ワークシートの記載事項は、患 なく、効果が見られなかった薬剤も把 師による病棟業務 者さんの① 基本情報、② 有害事象に 握できます。このようなデータを蓄積す の意義を認めてもらうには、 どのようなア 関する情報、③ 初回面談情報の3つ ることで適切な薬剤の選択が行えるよ ウトカムを示せばよいか明確ではありま のカテゴリーに分けられます（図表1）。 うになり、処方提案の精度向上につな せんでした。 ②の「有害事象に関する情報」では、 がっています。 薬剤部長 伊藤 善規 先生 薬剤師の最も重要 な役 割は「 医 薬 品の 図表1 病棟薬剤業務実施ワークシート(耳鼻科病棟用) 適正使用による有効 性と安 全 性の確 保 」 です。 す そこで、有害事 す。 ① 患者基本情報 象 に焦点を当て、耳 鼻科病棟での病棟専 ② 有害事象 任薬剤師による有害 事象モニタリングを開 始しました。また、第三 者にアウトカムを示す ためには有害事象に 関する記録を残すこと が重要と考え、 データ 介入前 介入後 ③ 初回面談情報 入院中に発現したすべての有害事象を記録。 処方介入前後における有害事象については CTCAE（v4.0）によるGrade評価などを 行い、記録。 集 計とその評 価にも 着手しました。 提供：岐阜大学医学部附属病院薬剤部 図表2 有害事象の重症度と 入院期間の関係 ※ 入院期間が5日未満及び100日以上の 患者を除く 〔Grade2以上の有害事象が発現した患者 での、処方介入後に改善された群と改善さ れなかった群における入院期間の比較〕 Grade 0 （N= 182） Grade 1 （N= 31） Grade 2 （N= 112） Grades 3&4（N= 23） 100 80 入院期間平均値（95%CI） Grade0 ：11.2日（5-26） Grade1 ：17.8日（6-48） Grade2 ：28.9日（8-69） Grades3&4：46.3日（9-95） 60 40 入院期間平均値（95%CI） 改善あり：27.2日（8-84） 13.6日 改善なし：４０． ８日（１１-９３） ハザード比：1.60（95％CI：1.12-2.28） P<0.001 80 60 20 40 60 入院日数(日) 80 0 100 指標（アウトカム） は異なりますが、 同 様の取組みは他の 外科系病棟でも開 始しており、 今後は 更に拡大させたい 鈴木 20 0 診療科によって と思います。 40 （%） 20 0 Grade 0-1まで改善あり （N=88） Grade 0-1まで改善なし （N=47） 100 入院継続率 入院継続率 (%) 図表3 処方介入後の改善の 有無による入院期間の比較 耳鼻科病 薬剤主任 小林 亮 先生 棟では、 薬剤師の視点で提案を続けて 0 20 40 60 入院日数(日) 80 100 〈Mantel-Cox log-rank test〉 提供：岐阜大学医学部附属病院薬剤部 提供：岐阜大学医学部附属病院薬剤部 きたことで医師からの信頼が厚くなり、 治療内容や治療方針まで相談を受け るようになりました。有害事象によって治 鈴木 アウトカムを出すに 調べたところ、Grade0‐1ま 療を断念するケースも少なくありません。 は指標が必要ですが、有 で症状の改善した患者さ 的確に対応し患者さんの症状を改善さ 害事象 に着目するまでに んは、改善しなかった患者 せることで治療継続を図り、治療効果 は試行錯誤を重ねました。 さんに比べ、入院期間が 向上に寄与したいと考えています。 有効な指標を見つけるた 1 3 . 6日短 縮していました 伊藤 今回の取組みで、有害事象の めには、 日常業務において （図表3） 。ただし、当初か 改善が入院期間の短縮につながるこ 常に「患者さんのメリット」 らGrade0‐1だった患者さ とを示すことができました。当院の耳鼻 んの入院期間が約12日で 科入院患者さんの半数近くはがん患 あったのに対し、Grade2 者さんですので、将来的には「患者さ から0‐1に改善した患者さんの入院期 んの生存延長」 を最終的な指標とする 間は約27日であり、15日程度長いことも ことも視野に入れています。 判明しました。重篤な有害事象の軽減 医師は、 より有効性の高い治療法を も大切ですが、 それ以上に有害事象 選び患者さんの延命を図ります。薬剤 の事前予測と対応が重要であること 師としては、 その治療法の効果が最大 分析した結果はいかがでしたか。 がわかりました。 限に発揮されるよう薬剤の面から有害 鈴木 2012年10月から2013年9月にか 伊藤 薬剤師による病棟業務の目的 事象の改善を図り、延命に貢献してい けて、 耳鼻科病棟に入院する患者さん は 処方提案すること ではなく 患者さ きたいと考えています。 （18歳以上、412人） のワークシートデー んの状態を改善すること です。QOL 今後、多くの病院から様々なアウトカ タを解析しました。すると、有害事象の 改善の目安となる 「入院期間の短縮」 ムが示され、全国で共有されれば、病 Gradeに比例して入院期間が延長して が具体的な数値で示せたのは意義深 棟業務の質向上にもつながるはずで いることが明確になりました （図表2） 。 いと感じています。 す す。 す。それによって、薬剤師の存在意義 を意識して行動することが 必要だと思います。 副薬剤部長 鈴木 昭夫 先生 ＊CTCAE(Common Terminology Criteria for Adverse Events)：有害事象共通用語規準 薬剤師の介入による 有害事象の改善と入院期間の短縮 ワークシートを使って有害事象を また、介入が必要となるGrade2以 上の有害事象の発現率は約37％でし た。当該病棟はがん患者さんが約4割 を占め、抗がん薬や放射線治療での 患者さんの 「生存延長」を目指して 今後の構想や抱負をお聞かせく 有害事象が多いことがその要因と思 ださい。 われます。 小林 「病棟業務のひとつとして情報 介入によって、 どのような変化が を記録してアウトカムを提示、評価して 見られましたか。 改善に結びつける」 ということが当たり 鈴木 Grade2以上の患者さんに処 前に行われるようになるとよいと考えて 方提案などの介入を行い、 その経過を います。 をより明確に示すことができればと期待 しています。 岐阜大学医学部附属病院 岐阜県岐阜市柳戸１番１ 開 設：1967年 病院長：小倉真治 病床数：614床 診療科：22科 薬剤部：薬剤師 30名 〈2015年1月現在〉 医療安全対策 実践レポート⑪ 各病院での薬剤師による医療安全に対する取組みをシリーズでご紹介します。 手術部専任薬剤師による イエローカードを用いたアレルギーチェック 三重大学医学部附属病院 薬剤部 三重大学医学部附属病院の概要 三重大学医学部附属病院薬剤部では、2005年より手術部に専任薬 三重県津市江戸橋2-174 剤師が常駐し、医薬品管理や注射薬調製を行い、医薬品の安全確保 病 院 長：伊藤 正明 に努めています。2012年からは術前のアレルギーチェックにも携わ り、アレルギー歴のある患者さんごとに原因物質や対応策などを記 載した「イエローカード」を作成し、手術部スタッフへ注意喚起するこ とで、より一層医療安全に寄与されています。その取組みについて、 薬剤部長の奥田真弘先生と主任の向原里佳先生に伺いました。 手術部やICUなどでも 薬剤師が医療安全に寄与 開 設：1973年 病 床 数：685床 診 療 科：38科 薬剤師数：48名 （2015年3月現在） アレルギー情報を視覚的に訴える 「イエローカード」 のスタッフ全員が視覚的に情報を共有 できるよう、 イエローカードを考案しました。 カードには、 アレルギーを有する患者さん 術前アレルギーチェックとイエロー ごとに、原因物質や対応策などを記載 方と、主な取組みをお聞かせください。 カード発行は、 どのような経緯から開始 し、対象患者さんのトレーに貼付して注 奥田 当院では、医療安全・感染管理 されたのでしょうか。 意喚起を図っています （写真1）。 医療安全に対する基本的な考え 部に医師、看護師とともに薬剤師もゼネ 向原 2012年に、 セフェムアレルギーの ラルリスクマネジャーとして参画し、医療 患者さんにセファゾリンが処方され、 アレ 安全へ積極的に関わっています。 ルギー歴が見落とされたまま麻酔用薬 薬剤部は「薬剤に関わることはすべ 剤トレー （以下、 トレー） にセットされるとい ・ハット事例が生じました。再発防 て薬剤師が関与する」 という方針のもと、 うヒヤリ イエローカードの発行は 薬剤以外のアレルギーも対象 イエローカード発行の流れと基準 をお教えください。 病棟や手術部、ICU、外来化学療法部 止には薬剤師の関与が不可欠と考え、 向原 患者さんが入院された際、病棟 にサテライトファーマシーを設置し、薬剤 同年、 薬剤師による術前アレルギーチェック の看護師及び薬剤師がアレルギー歴を 師が常駐することで、 薬剤の適正使用と を開始しました。 聴取し、電子カルテに入力しています。 こ 安全確保に努めています。 手術部での薬剤師の業務につい てお教えください。 奥田 手術部には2005年から専任薬 また、 アレルギーに関する情報の伝達 のアレルギー情報をもとに、当院が定め は口頭だけでは不十分と思い、手術部 た基準と照らし合わせ、手術前日に手術 写真1 剤師を配置しています。手術室で使用 する薬剤の一括管理からスタートしま したが、 医薬品安全確保の強化には、 より 積極的な薬剤師の関与が必要と考え、 注 射 薬 調 製や 術前アレルギー チェックまで 活 手術室番号 症例番号 動の幅を広げて きました。 現在、薬剤師 4 名 がローテー アレルギーの 原因物質 ションを組み、 2名 対応策や伝達事項 が常駐する体制 薬剤部長 奥田 真弘 先生 患者さん氏名 をとっています。 薬剤師が抜いた薬剤が あればその旨記載 イエローカードは麻酔用薬剤トレーに貼付し、手術部スタッフの注意を喚起。 提供：三重大学医学部附属病院薬剤部 図表1 イエローカード発行の流れ 入院時 手術前日 （病棟看護師・薬剤師） アレルギー歴の聴取・ 電子カルテ入力 患者さんからアレルギー 歴を聴取し、電子カルテ に入力。 （手術部専任薬剤師） アレルギー歴のチェック イエローカード発行 ① 電子カルテから患者さんのアレル ギー歴のみを抽出し、記載内容を チェック。 ② 薬剤及び手術室内の医療材料に関 連したアレルギー歴等のある患者 さんの場合、詳細な内容を確認。 ① イエローカード発行基準（図表2） に照らしイエローカードを作成。 ② 麻酔用薬剤トレーにイエローカード を貼付。 ③ 必要に応じ薬剤の変更を提案する とともに、禁忌薬剤をトレーから抜 き取る。 主任 （手術部専任薬剤師） 図表2 イエローカード発行基準 アレルギーの種類 薬 剤 発行基準 アレルギー歴のある薬剤（原則、すべて発行） 食 物 アレルギー歴のある食物のうち、手術室内で使用する薬剤・材料に関連するもの （卵、大豆、ラテックス・フルーツ症候群＊の原因となるフルーツ） その他 手術室内で使用する薬剤・材料に関連するもの（ラテックス、 ゴム） また、電子カルテのアレルギー欄に「喘息」など、麻酔時に注意を要する既往歴が 記載されている場合 ＊ラテックス・フルーツ症候群：ラテックスアレルゲンに感作された人が、特定の果物などを摂取したときにしばしば 遭遇する即時型アレルギー。ラテックスアレルゲンと、一部の果物や野菜などに含まれるアレルゲン蛋白質と の交 抗原性に起因する。 提供：三重大学医学部附属病院薬剤部 部専任薬剤師がイエローカードを発行し ます （図表1、 2） 。 抗がん薬など手術とは関係ないものも イエローカードの活用で スタッフの意識が向上 禁です」などの むこうはら 向原 里佳 里佳 先生 表記の他に、使 用不可の薬剤と代替薬剤も記載してお り （写真2）、手術部看護師から 「どの薬 剤にアルコールが含まれているかわか り、対応しやすくなった」などの声が聞か れます。 また、手術部・病棟とも、看護師のアレ ルギーに対する意識が高まったことも大 きな成果です。特に手術部の看護師は 積極的に病棟へアレルギー情報を入手 薬剤師がアレルギーチェックを行う しに行くようになり、 それを受けて病棟で エローカード発行の対象としています。 ことで、 どのような成果が得られましたか。 も患者さんから意欲的に情報を聴取し 薬剤以外では、手袋やチューブに含 向原 2013年4月∼2014年3月に手術を てくれるようになりました。 まれるラテックスやテープなど、手術室内 受けた全患者さんを対象に、 アレルギー で使用する材料に関係するアレルギー 歴の状況やその対応を調査しました。対 なども対象です。また、 ラテックスと交 象となった5,257名のうち、 薬剤アレルギー 抗原性を持つフルーツ （バナナ、 キウイフ 歴は801名、食物アレルギー歴は396名 ありますが、薬剤アレルギーはすべてイ などでした。この中で、禁忌 ルーツ、 アボカドなど） も蕁麻疹やアナフィ （重複含む） 写真2 イソプロパノール70％含浸液★ ラキシーを起こすことがあるため、 これら 薬剤を予めトレーから除いた患者さんは 食物のアレルギーもイエローカード発行 51名、薬剤変更は137名で、薬剤師が の対象としています。その他、喘息歴な チェックした患者さんのうち手術中にアレ ど、麻酔時に注意を要する既往歴のあ ルギー反応が生じた事例はゼロでした。 る場合も対象となります。 ただし、 初回投与の血液製剤などが原 奥田 患者さんが入院された際は病棟 因の事前予測不可能なアレルギー反応 の看護師や薬剤師がアレルギーチェッ は10例ありました。このような場合に備え、 クを行い、術前には麻酔科医も問診によ 向原 必要に応じて薬剤の変更を提 緊急用薬剤をトレーに常備しています。な る確認をしています。複数の職種による 案するとともに、禁忌薬剤は予めトレー お、 手術時に初めて明らかになったアレル チェックが見落としの防止につながって から抜き取ります。ただし、 アレルギーの ギーは病棟薬剤師に連絡し、 電子カルテ いると思います。 程度によっては使用できるケースもあり、 のアレルギー欄に追記してもらっています。 また、 アレルギーチェックとその対応法 イエローカードが発行された場合、 ど のような対応策をとられるのでしょうか。 麻酔科医が使用可能と判断した場合 手術部スタッフの反響はいかがで 0.2％クロルヘキシジングルコン酸塩含浸綿★ ポビドンヨード液★ ★…カードでは商品名を記載 使用不可の薬剤や代替薬剤を具体的に記載し、 対応策を明確にした。 提供：三重大学医学部附属病院薬剤部 をルール化したことで、代替薬剤の提案 は、 その要請を受けてから改めて払い出 すか。 などを手術部スタッフに受け入れてもら しています。 向原 イエローカードには、 「アルコール いやすくなりました。 イエローカードの今後の構想と 地域でのアレルギー情報共有 手術部での医療安全確保に関し、今 が易出血性の懸念のある薬剤なども術前 療機関にアレルギー情報を提供し、 薬学的 にチェックし、手術部スタッフに情報提供し 管理に役立ててもらう仕組みづくりも、今後 たいと考えています。また、 将来的には周術 は必要だと思います。当院では本年5月か 期薬剤師として、入院前の薬剤管理から ら、患者さんの同意を得た場合に検査値を 後の構想をお聞かせください。 術後の鎮痛管理、感染症対策など包括的 処方箋に記載し、保険薬局に提供するよう 向原 抗うつ薬など、術中に低血圧を起こ に関わりたいと思います。 になります。将来はアレルギー情報も保険薬 す恐れのある薬剤や、休薬の必要はない 奥田 患者さんの紹介元や転院先の医 局と共有できるようにしたいと考えています。 ＣＺＤ４４１５Ｄ０１ （KK）