医療機器の保険適用について（PDF：431KB）

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分
222AABZX00157000
汎用超音波画像診断装置 ＡＣＵＳＯＮ セコイア
汎用超音波画像診断装置 ＡＣＵＳＯＮ セコイア
シーメンス・ジャパン株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
222AABZX00158000
汎用超音波画像診断装置 ＡＣＵＳＯＮ サイプレス
汎用超音波画像診断装置 ＡＣＵＳＯＮ サイプレス
シーメンス・ジャパン株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
222AABZX00159000
汎用超音波画像診断装置 ＡＣＵＳＯＮ アンタレス
汎用超音波画像診断装置 ＡＣＵＳＯＮ アンタレス
シーメンス・ジャパン株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
222AABZX00160000
汎用超音波画像診断装置 ソノビスタ Ｘ３００
汎用超音波画像診断装置 ソノビスタ Ｘ３００
シーメンス・ジャパン株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
222AABZX00161000
汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｘ１５０
汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｘ１５０
シーメンス・ジャパン株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
222AABZX00166000
汎用超音波画像診断装置 ソノライン Ｇ４０
汎用超音波画像診断装置 ソノライン Ｇ４０
シーメンス・ジャパン株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
222AABZX00168000
汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｐ１０
汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｐ１０
シーメンス・ジャパン株式会社
超音波検査装置（Ⅰ）
222AIBZX00029000
汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｓ２０００
汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｓ２０００
シーメンス・ジャパン株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
222AIBZX00030000
汎用超音波画像診断装置 アキュソン ＳＣ２０００
汎用超音波画像診断装置 アキュソン ＳＣ２０００
シーメンス・ジャパン株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
222AIBZX00031000
汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｐ５０
汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｐ５０
シーメンス・ジャパン株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
222AIBZX00032000
汎用超音波画像診断装置 ソノビスタ ＦＸ
汎用超音波画像診断装置 ソノビスタ ＦＸ
シーメンス・ジャパン株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
223ABBZX00119000
マルチＣＣＤデジタルラジオグラフィ ＮＡＯＭＩ－２００ マルチＣＣＤデジタルラジオグラフィ ＮＡＯＭＩ－２００ 4582384740193
４
４
トップシリンジポンプ ＴＯＰ－８２００
トップシリンジポンプ ＴＯＰ－８２００－ＢＬ
4996404155025
株式会社アールエフ
Ｘ線骨密度測定装置（Ⅰ）
株式会社トップ
注入ポンプ（Ⅱ）
22400BZX00342000
22400BZX00342000
トップシリンジポンプ ＴＯＰ－８２００－ＰＩ
4996404155032
トップシリンジポンプ ＴＯＰ－８２００－ＢＬ
4996404155025
トップシリンジポンプ ＴＯＰ－８２００－ＰＩ
4996404155032
精密持続点滴装置
224ACBZX00024000
オクトパス Nuvo MICS スタビライザー
オクトパス Nuvo MICS スタビライザー
0613994846464
日本メドトロニック株式会社
心臓固定用圧子
224AFBZX00024000
ＦＳＶ セントラルモニタ
ＦＳＶ セントラルモニタ
4942962159500
アトムメディカル株式会社
モニタ
液晶ディスプレイ ２３型
4942962157483
スピーカー ＦＳＶセントラル・ＲＵ－ＦＳＶ用
4942962159654
センチュリーメディカル株式会社
陰圧創傷治療用カートリッジ
スミス・アンド・ネフューオーソペディックス
株式会社
位置情報表示装置
22400BZX00460000
22500BZX00037000
SNaP 陰圧閉鎖療法システム
SURESHOT ディスタルターゲティングシステム
無停電電源装置
4942962159616
ディスプレイポートケーブル ５m
4942962159326
ＲＤＸ カートリッジ
4942962159661
SNaP カートリッジ -125mm Hg
0815902010480
SNaP カートリッジ -1００mm Hg
0815902010473
SNaP カートリッジ -75mm Hg
0815902010466
SURESHOT インターフェース
4571110847923
SURESHOT ターゲター
4571110847930
225AABZX00068000
マシモ ＳＥＴ ｉＳpＯ２ パルスオキシメータ
マシモ ＳＥＴ ｉＳpＯ２ パルスオキシメータ
マシモジャパン株式会社
パスルオキシメータ
225AABZX00088000
ＥＣＧ レコーダ ＰＭＰ－４００
ＥＣＧ レコーダ ＰＭＰ－４００
4582244693225
パシフィックメディコ株式会社
ホルタ心電計
225AABZX00089000
電子内視鏡 ＥＣ－Ｌ５９０ＺＰ
ＥＣ－Ｌ５９０ＺＰ
4547410245844
富士フイルム株式会社
内視鏡
225ABBZX00103000
胆道ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＨＦ－Ｙ０００８
胆道ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＨＦ－Ｙ０００８
4953170918896
オリンパスメディカルシステムズ株式会社
内視鏡
225ABBZX00105000
外科用Ｘ線テレビジョン装置 ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣＴＥ ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣＴＥＮＯ
ＮＯ
4540217042951
株式会社島津製作所
診断用Ｘ線装置
4540217042647
4540217042968
4540217042975
4540217042982
4540217042999
4540217043002
4540217043019
4540217043026
4540217043033
4540217043040
4540217043057
4540217043064
1
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
225ABBZX00105000
販売名
製品名
製品コード
外科用Ｘ線テレビジョン装置 ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣＴＥ ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣＴＥＮＯ
ＮＯ
4540217042951
保険適用希望者
（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分
株式会社島津製作所
デジタル撮影装置
ＥＶＩＳ ＥＵＳ 内視鏡用超音波観測装置 ＯＬＹＭＰＵ ＥＶＩＳ ＥＵＳ 内視鏡用超音波観測装置 ＯＬＹＭＰＵ 4953170343391
Ｓ ＥＵ－ＭＥ２ ＰＲＥＭＩＥＲ ＰＬＵＳ
Ｓ ＥＵ－ＭＥ２ ＰＲＥＭＩＥＲ ＰＬＵＳ
ＯＥＣ Ｂｒｉｖｏシリーズ
ＯＥＣ Ｂｒｉｖｏシリーズ
オリンパスメディカルシステムズ株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社
診断用Ｘ線装置
日本光電工業株式会社
ホルタ心電計
225ADBZX00071000
長時間心電図記録器 ＲＡＣ－２５０３ カーディオメモ 長時間心電図記録器 ＲＡＣ－２５０３ カーディオメモ 4931921110560
リ
リ
超音波画像診断装置 ＵＦ－４５０ＡＸ
超音波画像診断装置 ＵＦ－４５０ＡＸ
4538612604140
フクダ電子株式会社
超音波検査装置（Ⅰ）
225AGBZX00010000
アルファスティム Ｍ
アルファスティム Ｍ
4560123242344
ジェイ・ワン・プロダクツ株式会社
低周波治療器
225AHBZX00010000
超音波診断装置 Ａ－Ｓｃａｎ Ｐｌｕｓ Ｃｏｎｎｅｃｔ
超音波診断装置 Ａ－Ｓｃａｎ Ｐｌｕｓ Ｃｏｎｎｅｃｔ
4582279940363
カールツァイスメディテック株式会社
超音波検査装置（Ⅲ）
225AIBZX00031000
ＩｎＳｉｇｈｔ－ＦＤ ミニＣアーム Ｘ線診断装置
ＩｎＳｉｇｈｔ－ＦＤ ミニＣアーム
東洋メディック株式会社
診断用Ｘ線装置
4540217042647
4540217042968
4540217042975
4540217042982
4540217042999
4540217043002
4540217043019
4540217043026
4540217043033
4540217043040
4540217043057
4540217043064
225ABBZX00107000
225ACBZX00037000
225ACBZX00037000
225ADBZX00070000
デジタル撮影装置
2
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
21100BZZ00032000
販売名
シリンジェクターⅠ
製品名
製品コード
クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット
4560109038459
保険適用希望者
大研医器株式会社
特定診療報酬算定医療機器の区分
麻酔用精密持続注入器
4560109038466
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット
4560109038459
携帯型注入ポンプ
4560109038466
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット
4560109038459
精密持続点滴装置
4560109038466
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクター
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット
4560109038282
大研医器株式会社
麻酔用精密持続注入器
携帯型注入ポンプ
21400BZZ00497000
精密持続点滴装置
22100BZX00365000
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
別表１のとおり
22200BZX00636000
エレクトロサージカルデバイス ＡＲＣ３５０
ＡＲＣ３５０L
22400BZX00216000
ＣＡＤＤ－Ｓｏｌｉｓ ポンプ
ＣＡＤＤ－Ｓｏｌｉｓ ポンプ
3
三矢メディカル株式会社
携帯型注入ポンプ
4560261601010
株式会社ジェイエスエス
電気手術器
0610586038900
スミスメディカル・ジャパン株式会社
注入ポンプ（Ⅲ）
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
20200BZZ00672000
20200BZZ00672000
20200BZZ00672000
20200BZZ00672000
20200BZZ00672000
20200BZZ00672000
20200BZZ00672000
20200BZZ00672000
販売名
トリアセテートホローファイバーダイアライザー
製品名
製品コード
ＦＢＡ－１５０ ｅｃｏ
4987458654787
ＦＢＡ－１７０ ｅｃｏ
4987458654800
ＦＢＡ－１９０ ｅｃｏ
4987458654824
ＦＡ－１５０Ｆ ｅｃｏ
4987458654787
ＦＡ－１７０Ｆ ｅｃｏ
4987458654800
ＦＡ－１９０Ｆ ｅｃｏ
4987458654824
ＦＢＡ－１５０Ｓ ｅｃｏ
4987458655265
ＦＢＡ－１７０Ｓ ｅｃｏ
4987458655289
ＦＢＡ－１９０Ｓ ｅｃｏ
4987458655302
ＦＡ－１５０Ｕ ｅｃｏ
4987458655265
ＦＡ－１７０Ｕ ｅｃｏ
4987458655289
ＦＡ－１９０Ｕ ｅｃｏ
4987458655302
ＦＢＡ－２１０Ｓ ｅｃｏ
4987458655326
ＦＢＡ－２３０Ｓ ｅｃｏ
4987458655340
ＦＢＡ－２５０Ｓ ｅｃｏ
4987458655364
ＦＡ－２１０Ｕ ｅｃｏ
4987458655326
ＦＡ－２３０Ｕ ｅｃｏ
4987458655340
ＦＡ－２５０Ｕ ｅｃｏ
4987458655364
ＦＢＡ－１５０Ｓ ｅｃｏ
4987458655265
ＦＢＡ－１７０Ｓ ｅｃｏ
4987458655289
ＦＢＡ－１９０Ｓ ｅｃｏ
4987458655302
ＦＡ－１５０Ｕ ｅｃｏ
4987458655265
ＦＡ－１７０Ｕ ｅｃｏ
4987458655289
ＦＡ－１９０Ｕ ｅｃｏ
4987458655302
ＦＢＡ－２１０Ｓ ｅｃｏ
4987458655326
ＦＢＡ－２３０Ｓ ｅｃｏ
4987458655340
ＦＢＡ－２５０Ｓ ｅｃｏ
4987458655364
ＦＡ－２１０Ｕ ｅｃｏ
4987458655326
ＦＡ－２３０Ｕ ｅｃｏ
4987458655340
ＦＡ－２５０Ｕ ｅｃｏ
4987458655364
ＦＢＡ－２１０ ｅｃｏ
4987458654848
ＦＢＡ－２３０ ｅｃｏ
4987458654862
ＦＢＡ－２５０ ｅｃｏ
4987458654886
ＦＡ－２１０Ｆ ｅｃｏ
4987458654848
ＦＡ－２３０Ｆ ｅｃｏ
4987458654862
ＦＡ－２５０Ｆ ｅｃｏ
4987458654886
ＦＢＡ－１５０ ｅｃｏ
4987458654787
ＦＢＡ－１７０ ｅｃｏ
4987458654800
ＦＢＡ－１９０ ｅｃｏ
4987458654824
ＦＡ－１５０Ｆ ｅｃｏ
4987458654787
ＦＡ－１７０Ｆ ｅｃｏ
4987458654800
ＦＡ－１９０Ｆ ｅｃｏ
4987458654824
ＦＢＡ－２１０ ｅｃｏ
4987458654848
ＦＢＡ－２３０ ｅｃｏ
4987458654862
ＦＢＡ－２５０ ｅｃｏ
4987458654886
ＦＡ－２１０Ｆ ｅｃｏ
4987458654848
4
保険適用希望者
ニプロ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型
(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ)
¥1,820
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型
(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅳ)
¥1,700
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑪ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型
(ｷｰﾙ型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅳ)
¥1,730
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)
(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ
型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅳ)
¥1,700
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)
(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑪ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ
型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅳ)
¥1,730
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型
(ｷｰﾙ型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ)
¥1,870
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)
(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ
型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ)
¥1,820
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)
(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ
型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ)
¥1,870
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
20200BZZ00672000
21500BZY00462000
販売名
トリアセテートホローファイバーダイアライザー
メラ ソフィット クリア
製品名
製品コード
ＦＡ－２３０Ｆ ｅｃｏ
4987458654862
ＦＡ－２５０Ｆ ｅｃｏ
4987458654886
メラ ソフィット クリア
4806019601438
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ニプロ株式会社
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)
(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ
型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ)
¥1,870
泉工医科工業株式会社
003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,240
003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ
上部吸引機能あり ⅰ 一重管
¥4,570
003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ
上部吸引機能なし ⅰ 一重管
¥3,630
003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ
上部吸引機能あり ⅰ 一重管
¥4,570
4806019601445
4806019601452
4806019601469
4806019601476
4806019601483
4806019601490
4806019601506
4806019601513
4806019601520
4806019601537
4806019601544
4806019601551
4806019601568
21500BZY00462000
メラ ソフィット クリア
4806019601360
4806019601377
4806019601384
4806019601391
4806019601407
4806019601414
4806019601421
4806019601643
4806019601650
4806019601667
4806019601674
4806019601681
4806019601698
4806019601704
21500BZY00462000
メラ ソフィット クリア
4806019601292
4806019601308
4806019601315
4806019601322
4806019601339
4806019601346
4806019601353
4806019601575
4806019601582
4806019601599
4806019601605
4806019601612
4806019601629
4806019601636
21600BZY00063000
メラ ソフィット（気管切開チューブ）
メラ ソフィット（気管切開チューブ）
4806019602060
5
泉工医科工業株式会社
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
21600BZY00063000
販売名
メラ ソフィット（気管切開チューブ）
製品名
製品コード
別表２のとおり
21600BZY00063000
メラ ソフィット（気管切開チューブ）
21600BZY00063000
別表３のとおり
21600BZY00063000
別表４のとおり
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
4806019602565
22100BZX00365000
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
4547317351433
三矢メディカル株式会社
222AABZX00087000
ソフィットフレックス
ソフィットフレックス
4806019605207
泉工医科工業株式会社
4806019605214
4806019605221
決定機能区分
償還価格
(円)
003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ
上部吸引機能あり ⅱ 二重管
003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ
上部吸引機能なし ⅰ 一重管
003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ
上部吸引機能なし ⅱ 二重管
003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置
¥6,110
003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ
上部吸引機能あり ⅰ 一重管
¥4,570
003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ
上部吸引機能なし ⅰ 一重管
¥3,630
003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,240
¥3,630
¥6,160
¥4,240
¥1,220
4806019605238
4806019605245
4806019605252
4806019605269
4806019605276
4806019605283
4806019605290
4806019605306
4806019605313
4806019605320
4806019605337
222AABZX00087000
ソフィットフレックス
4806019605061
4806019605078
4806019605085
4806019605092
4806019605108
4806019605115
4806019605122
4806019605139
4806019605146
4806019605153
4806019605160
4806019605177
4806019605184
4806019605191
222AABZX00087000
ソフィットフレックス
4806019605344
4806019605351
4806019605368
4806019605375
4806019605382
4806019605399
4806019605405
4806019605412
4806019605429
6
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
222AABZX00087000
販売名
ソフィットフレックス
製品名
ソフィットフレックス
製品コード
4806019605436
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
泉工医科工業株式会社
003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,240
泉工医科工業株式会社
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用
貯液槽
064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ
¥12,300
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ
¥46,400
4806019605443
4806019605450
4806019605467
4806019605474
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ
メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護用貯液槽
22400BZX00080000
Ａｓｓｏｃｉａスパイナルシステム
別表５のとおり
22400BZX00080000
224AABZX00193000
ニュートリフロー フィーディング チューブ
4544753028660
京セラメディカル株式会社
ＡＳＳＯＣＩＡ ＣＯＮＮＥＣＴ－ＳＴ
4547898248047
ＡＳＳＯＣＩＡ ＣＯＮＮＥＣＴ－ＯＦ
4547898248054
ニュートリフロー フィーディング チューブ
4987578078524
日本コヴィディエン株式会社
4987578078548
¥73,700
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用
¥1,630
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用
¥1,630
4987578078562
4987578078586
4987578078609
224AABZX00193000
ニュートリフロー フィーディング チューブ
4987578078524
4987578078548
4987578078562
4987578078586
4987578078609
22400BZX00284000
SternaLock Blu システム
22400BZX00284000
SternaLock プレート L型 100° 4穴
4562194961575
SternaLock プレート スクエア 4穴
4562194961612
SternaLock プレート X型 8穴
4562194961582
SternaLock プレート ラダー型小 12穴
4562194961599
SternaLock プレート ラダー型大 12穴
4562194961605
SternaLock プレート JL型 8穴
4562194961629
0643169292550
22400BZX00413000
メドトロニック Reveal XT
メドトロニック Reveal XT
22400BZX00460000
SNaP 陰圧閉鎖療法システム
22500BZX00123000
ロックバンド
SNaP ドレッシングキット/フォーム（15×15cm）
0815902010527
SNaP ド レ ッ シ ン グキ ッ ト / ガ ー ゼスポン ジ（ 15×
0815902010503
15cm）
ロックバンド ＭＡＲＫ １
4547458364415
22500BZX00125000
ブレンド－Ｅ ＸＬ ＴＨＡライナ
22500BZX00131000
ＰＲＯＣＯＴＹＬ －ＣＡ－ＣＬＡＳＳ アセタブラーカッ
プ
®
ロックバンド ＭＡＲＫ ２
4547458364422
ロックバンド ＭＡＲＫ ３
4547458364439
ロックバンド ＭＡＲＫ ４
4547458364446
ロックバンド ＭＡＲＫ ５
4547458364453
ロックバンド ＭＡＲＫ ６
4547458364460
ロックバンド ＭＡＲＫ ７
4547458364477
ロックバンド ＭＡＲＫ ８
4547458364484
ロックバンド ＭＡＲＫ ９
4547458364491
ロックバンド ＭＡＲＫ １０
4547458364507
ロックバンド ＭＡＲＫ １１
4547458364514
ロックバンド ＭＡＲＫ １２
4547458364521
別表６のとおり
オールポリカップ
4582145442199
4582145442205
4582145442212
4582145442229
7
株式会社メディカルユーアンドエイ
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) （1）ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ（生体用
合金I・S）
¥21,500
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) （2）ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ（生体
用合金I・L）
¥30,400
日本メドトロニック株式会社
155 植込型心電図記録計
センチュリーメディカル株式会社
159 局所陰圧閉鎖処置用材料
株式会社秋山製作所
075 固定用金属線 (1) 金属線 ③ ﾊﾞﾝﾄﾞ
ナカシマメディカル株式会社
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑤ ﾗｲﾅｰ
(Ⅲ)
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ｶｯﾌﾟ･ﾗ
ｲﾅｰ一体型 ｱ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲﾅｰ一体型(Ⅱ)
ライト・メディカル・ジャパン株式会社
¥415,000
1㎠当たり\25
1㎝当たり\232
¥73,700
¥87,900
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
22500BZX00131000
販売名
®
ＰＲＯＣＯＴＹＬ －ＣＡ－ＣＬＡＳＳ アセタブラーカッ
プ
製品名
オールポリカップ
製品コード
4582145442236
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ライト・メディカル・ジャパン株式会社
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ｶｯﾌﾟ･ﾗ
ｲﾅｰ一体型 ｱ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲﾅｰ一体型(Ⅱ)
¥87,900
京セラメディカル株式会社
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ
(Ⅰ)
058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ)
¥56,100
京セラメディカル株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)
¥102,000
4582145442243
4582145442250
4582145442267
4582145442274
4582145442281
4582145442298
4582145442304
22500BZX00153000
ＫＣライナーＧＰ
別表７のとおり
22500BZX00164000
ＡＴＴＵＮＥ ＰＳ ＦＩＸＥＤ人工膝関節システム
別表８のとおり
22500BZX00178000
ＫＣメタルヘッド
９１０ メタルボール ３６：＋０
4547898251504
９１０ メタルボール ３６：＋３
4547898251511
９１０ メタルボール ３６：＋６
4547898251528
９１０ メタルボール ３６：＋９
4547898251535
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
¥77,400
22500BZX00188000
ＭＩＳＩＬ ＰＥＥＫケージ
別表９のとおり
京セラメディカル株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥174,000
22500BZX00205000
Ｎｉｔｉ－Ｓ 食道用シリコーンカバードステント
別表１０のとおり
センチュリーメディカル株式会社
095 食道用ｽﾃﾝﾄ
¥130,000
22500BZX00207000
ＮＡＶＩＤ システム
ＮＡＶＩシステム ＬｅｆｏｒｔⅠ型上顎骨用延長器
株式会社メディカルユーアンドエイ
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②
特殊 ｱ 骨延長用
¥118,000
Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型
(ｽｸﾘｭｰ型)
¥34,300
株式会社エム・イー・システム
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ･S)
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)
063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ(Ⅰ)
¥6,440
4562194962763
4562194962770
ＮＡＶＩシステム ２Ｄ型 頬骨用延長器
4562194962787
4562194962794
4562194962800
ＮＡＶＩシステム ３Ｄ型 頬骨用延長器
4562194962817
4562194962824
4562194962831
22500BZX00208000
22500BZX00214000
ＰＥＥＫ コークスクリュー ＦＴアンカー
ＡＰＴＵＳハンドシステム
コークスクリュー スーチャーアンカー ＦＴ ４．５ｍｍ
ＰＥＥＫ （ＦＷ＋ＴＷ １号 各１本／針付）
コークスクリュー スーチャーアンカー ＦＴ ４．５ｍｍ
ＰＥＥＫ （ＦＷ＋ＴＷ ２号 各１本付）
コークスクリュー スーチャーアンカー ＦＴ ５．５ｍｍ
ＰＥＥＫ （ＦＷ＋ＴＷ ２号 各１本／針付）
コークスクリュー スーチャーアンカー ＦＴ ５．５ｍｍ
ＰＥＥＫ （ＦＷ＋ＴＷ ２号 各１本付）
コークスクリュー スーチャーアンカー ＦＴ ５．５ｍｍ
ＰＥＥＫ （ＦＷ ２号 ３本付／青・白・白黒）
コークスクリュー スーチャーアンカー ＦＴ ６．５ｍｍ
ＰＥＥＫ （ＦＷ＋ＴＷ ２号 各１本付）
別表１１のとおり
22500BZX00214000
別表１２のとおり
22500BZX00214000
別表１３のとおり
22500BZX00214000
ワッシャー
8466380107807
8466380096620
8466380168136
8466380096521
8466380134674
8466380114591
4546912015092
¥21,500
¥84,300
¥2,860
4546912015108
22500BZX00217000
Ｅｖｅｒａ ＩＣＤシリーズ
Ｅｖｅｒａ ＸＴ ＩＣＤ ＶＲ ＩＳ１／ＤＦ１
0643169218017
Ｅｖｅｒａ ＸＴ ＩＣＤ ＶＲ ＤＦ４
0643169218024
Ｅｖｅｒａ Ｓ ＩＣＤ ＶＲ ＩＳ１／ＤＦ１
0643169218031
Ｅｖｅｒａ Ｓ ＩＣＤ ＶＲ ＤＦ４
0643169218048
8
日本メドトロニック株式会社
117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅲ型)
¥3,000,000
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
22500BZX00217000
22500BZX00218000
販売名
Ｅｖｅｒａ ＩＣＤシリーズ
バスクテックＳＥＡＬＰＴＦＥ人工血管Ｗｒａpped
製品名
製品コード
Ｅｖｅｒａ ＸＴ ＩＣＤ ＤＲ ＩＳ１／ＤＦ１
0643169217911
Ｅｖｅｒａ ＸＴ ＩＣＤ ＤＲ ＩＳ１／ＤＦ４
0643169217928
Ｅｖｅｒａ Ｓ ＩＣＤ ＤＲ ＩＳ１／ＤＦ１
0643169217935
Ｅｖｅｒａ Ｓ ＩＣＤ ＤＲ ＩＳ１／ＤＦ４
0643169217942
バスクテックＳＥＡＬＰＴＦＥ人工血管Ｗｒａpped
4987350874054
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
日本メドトロニック株式会社
117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器(Ⅴ型)
テルモ株式会社
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標準 1㎝当たり\3,070
型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり
4987350874078
¥3,060,000
4987350874177
4987350874191
4987350874214
4987350874290
4987350874313
4987350874337
4987350874450
4987350874474
4987350873996
4987350874092
4987350874115
4987350874238
4987350874252
4987350874276
4987350874375
4987350874399
4987350874412
22500BZX00218000
バスクテックＳＥＡＬＰＴＦＥ人工血管Ｗｒａpped
4987350873958
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標準 1㎝当たり\2,250
型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし
4987350873972
4987350874016
4987350874030
4987350874139
4987350874153
4987350874351
22500BZX00219000
バスクテックＴａｐｅｒｆｌｏ人工血管Ｗｒａpped
バスクテックＴａｐｅｒｆｌｏ人工血管Ｗｒａpped
4987350874672
テルモ株式会社
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標準 1㎝当たり\2,250
型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし
4987350874696
4987350874719
22500BZX00222000
Ｎｉｔｉ－Ｓ 大腸用ステント
別表１４のとおり
センチュリーメディカル株式会社
157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ
22500BZX00225000
ポラリス ５．５ ＣｏＣｒロッド
別表１５のとおり
バイオメット・ジャパン株式会社
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥45,300
22500BZX00226000
ＳＴ２チタンプレート
ストレートプレート
株式会社ベアーメディック
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型
¥13,900
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ
型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型
¥81,900
4544607467720
4544607467737
三角型プレート
4544607467744
四角型プレート
4544607467751
¥258,000
4544607467768
22500BZX00226000
別表１６のとおり
22500BZX00226000
バーホールプレート
4544607467775
4544607467782
4544607467799
4544607467805
9
¥18,200
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
22500BZX00227000
販売名
ＧＭＫ セメンテッド人工膝関節システム
製品名
ＧＭＫ 大腿骨コンポーネント ＣＲ セメント
製品コード
7640159440048
保険適用希望者
メダクタジャパン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)
¥275,000
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換
用材料(Ⅱ)
¥166,000
058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨
置換用材料(Ⅰ)
¥41,700
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)
¥61,300
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品
¥65,400
ナカシマメディカル株式会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)
¥84,300
メダクタジャパン株式会社
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)
¥275,000
7640159440055
7640159440062
7640159440079
7640159440086
7640159440093
7640159440109
7640159440116
7640159440123
7640159440130
7640159440147
7640159440154
22500BZX00227000
ＧＭＫ 脛骨トレイ セメント
7640159440857
7640159440864
7640159440871
7640159440888
7640159440895
7640159440901
7640159440918
7640159440925
7640159440932
7640159440949
7640159440956
7640159440963
22500BZX00227000
ＧＭＫ インセット パテラ
7640159441007
7640159441014
7640159441021
7640159441038
ＧＭＫ リサーフェース パテラ
7640159441076
7640159441083
7640159441090
22500BZX00227000
別表１７のとおり
22500BZX00227000
ＧＭＫ エクステンションステム
7640159441137
プレート （スプーン型）
4547081108110
22500BZX00228000
ナカシマ 下肢用骨端プレート （Ｔｉ）
4547081108127
4547081108097
4547081108103
プレート （Ｌ型）
4547081108134
4547081108141
22500BZX00229000
ＧＭＫ セメンテッド人工膝関節システム Ｐ．Ｓ．
ＧＭＫ 大腿骨コンポーネント ＰＳ セメント
7640159441175
7640159441182
7640159441199
7640159441205
7640159441212
7640159441229
7640159441236
10
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
22500BZX00229000
販売名
ＧＭＫ セメンテッド人工膝関節システム Ｐ．Ｓ．
製品名
ＧＭＫ 大腿骨コンポーネント ＰＳ セメント
製品コード
7640159441243
保険適用希望者
メダクタジャパン株式会社
7640159441250
決定機能区分
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)
償還価格
(円)
¥275,000
7640159441267
7640159441274
7640159441281
22500BZX00229000
22500BZX00230000
別表１８のとおり
ＪＯＵＲＮＥＹ ＵＮＩ ティビアルコンポーネント
ＪＯＵＲＮＥＹ ＵＮＩ ティビアルベースプレート
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)
4571110859384
スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ④ 片側置
株式会社
換用材料(Ⅱ)
¥61,300
¥121,000
4571110859391
4571110859407
4571110859414
4571110859421
4571110859438
4571110859445
4571110859452
4571110859469
4571110859476
4571110859483
4571110859490
22500BZX00230000
22500BZX00231000
別表１９のとおり
ＴｒａｕｍａＯｎｅ システム１
22500BZX00231000
22500BZX00231000
22500BZX00232000
ＴｒａｕｍａＯｎｅ システム２
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)
別表２０のとおり
株式会社メディカルユーアンドエイ
４２－１００５
4562194962862
４２－１００６
4562194962879
ＳＰ－２２８４
4562194962886
４２－１００４
4562194962893
ＳＰ－２３７５
4562194962909
ＳＰ－２３７６
4562194962916
４２－１００７
4562194962923
ＳＰ－２６３０
4562194962930
ＳＰ－２６３１
4562194962947
４３－１００５
4562194962954
４３－１００４
4562194962961
ＳＰ－２７０３
4562194962978
４３－１００７
4562194962985
ＳＰ－２４６８
4562194962992
ＳＰ－２４６９
4562194963005
ＳＰ－２４７０
4562194963012
ＳＰ－２４６７
4562194963029
ＳＰ－２２７６
4562194963036
ＳＰ－２２７７
4562194963043
４４－１００５
4562194963050
４４－１０２３
4562194963067
０１－７１２３
4562194963487
０１－７１２１
4562194963494
ＳＰ－２２９２
4562194963500
ＳＰ－２５６６
4562194963517
11
株式会社メディカルユーアンドエイ
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①
標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型
¥61,300
¥3,610
¥13,900
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用
¥69,500
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型
¥13,900
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
22500BZX00232000
22500BZX00237000
販売名
ＴｒａｕｍａＯｎｅ システム２
Ｔ２足関節用ネイル
製品名
製品コード
ＳＰ－２３７７
4562194963524
４４－１０２４
4562194963531
４４－１０１２
4562194963548
４４－１００１
4562194963555
Ｔ２ 足関節用 ネイル 左
4546540673275
保険適用希望者
決定機能区分
株式会社メディカルユーアンドエイ
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型
日本ストライカー株式会社
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型
株式会社エム・イー・システム
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)
償還価格
(円)
¥13,900
¥164,000
4546540673282
4546540673299
4546540673305
4546540673312
4546540673336
4546540673343
4546540673350
4546540673367
Ｔ２ 足関節用 ネイル 右
4546540673374
4546540673381
4546540673398
4546540673404
4546540673411
4546540673428
4546540673435
4546540673442
4546540673459
22500BZX00238000
ＤＴＳ上腕骨近位端用ロッキングプレートシステム
22500BZX00238000
別表２１のとおり
上腕近位部用プレート
4546912015351
4546912015368
¥6,440
¥84,300
4546912015375
4546912015382
4546912015399
4546912015405
4546912015412
4546912015429
22500BZX00240000
テンドリル ＭＲＩ
テンドリル ＭＲＩ
5414734504683
セント・ジュード・メディカル株式会社
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静
脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
¥132,000
セント・ジュード・メディカル株式会社
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静
脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
¥132,000
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ② MRI対応
型
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ② MRI対応
型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①
標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
¥1,050,000
5414734504621
5414734504638
22500BZX00240A01
テンドリル ＭＲＩ Ｊ
テンドリル ＭＲＩ Ｊ
4544881300058
4544881300065
4544881300072
22500BZX00242000
アクセント ＭＲＩ ＲＦ
アクセント ＭＲＩ ＲＦ
5414734504157
セント・ジュード・メディカル株式会社
22500BZX00242A01
ニュアンス ＭＲＩ ＲＦ
ニュアンス ＭＲＩ ＲＦ
5414734504904
セント・ジュード・メディカル株式会社
22500BZX00246000
ユニバーサル ニューロ３
ＵＮ３ セルフドリリングスクリュー
4546540684912
日本ストライカー株式会社
4546540684547
4546540684929
4546540684554
4546540684936
4546540684561
12
¥1,050,000
¥3,610
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
22500BZX00246000
販売名
ユニバーサル ニューロ３
製品名
ＵＮ３ セルフタッピングスクリュー
製品コード
4546540684882
保険適用希望者
日本ストライカー株式会社
4546540684479
決定機能区分
償還価格
(円)
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①
標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
¥3,610
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型
¥13,900
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ
型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型
¥81,900
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ
型
¥81,900
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型
¥18,200
4546540684899
4546540684486
4546540684905
22500BZX00246000
ＵＮ３ エマージェンシースクリュー
4546540684943
ＵＮ３ ストレートプレート
4546540684677
4546540684660
4546540684851
4546540684721
4546540684844
4546540684653
ＵＮ３ ボックスプレート
4546540684684
4546540684714
4546540684707
4546540684691
22500BZX00246000
ＵＮ３ ダブルＹプレート
4546540684783
ＵＮ３ エックスプレート
4546540684837
ＵＮ３ ギャッププレート
4546540684790
4546540684820
22500BZX00246000
ＵＮ３ バーホールカバー ドレナージ用
4546540684806
¥18,200
4546540684813
22500BZX00247000
ユニバーサル ニューロ３プラス
ＵＮ３ メッシュプレート ラウンド
4546540684608
日本ストライカー株式会社
4546540684615
4546540684639
ＵＮ３ メッシュプレート 三角形
4546540684585
4546540684592
ＵＮ３ メッシュプレート ラウンドカーブ
4546540684578
ＵＮ３ メッシュプレート 扇形
4546540684622
4546540684646
22500BZX00247000
ＵＮ３ バーホールカバー
4546540684738
4546540684745
4546540684752
4546540684769
4546540684776
225ABBZX00097000
ネフロマックス バルーンカテーテル
ネフロマックス バルーンカテーテル
8714729077589
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 腎瘻用
会社
¥43,100
8714729834540
8714729834526
8714729834533
225ACBZX00022000
ネフロストミーキット
ネフロストミーキット （ピッグテール型）
4542187002874
4542187002881
クリエートメディック株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1)
腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ② ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型
¥5,710
031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1)
腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ③ ﾏﾚｺ型
¥6,220
4542187002898
225ACBZX00022000
ネフロストミーキット （マレコット型）
4542187002843
4542187002850
4542187002867
13
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
225ACBZX00022000
販売名
ネフロストミーキット
製品名
ネフロストミーキット （腎盂バルーン型）
製品コード
4542187064568
保険適用希望者
クリエートメディック株式会社
4542187064575
ネフロストミーキット （腎盂バルーン型交換キット）
決定機能区分
償還価格
(円)
031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1)
腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ⑤ 腎盂ﾊﾞﾙｰﾝ型
¥2,410
031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3)
造設用ｾｯﾄ
¥17,700
031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4)
交換用ｾｯﾄ
¥9,370
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,880
4542187130614
4542187130621
225ACBZX00022000
ネフロストミーキット （ピッグテール型）
4542187002874
4542187002881
4542187002898
ネフロストミーキット （マレコット型）
4542187002843
4542187002850
4542187002867
ネフロストミーキット （腎盂バルーン型）
4542187064568
4542187064575
225ACBZX00022000
ネフロストミーキット （腎盂バルーン型交換キット）
4542187130614
4542187130621
225AFBZX00060000
ＢＤ ネクシーバ ディフュージックス
ＢＤ ネクシーバ ディフュージックス
0382903836918
0382903835904
0382903836925
0382903835911
0382903836932
0382903835928
0382903836949
0382903835935
0382903836956
0382903835942
14
日本ベクトン・ディッキンソン株式会社
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
15800BZY00653000
販売名
輸血フィルターＳＱ４０ｓ
製品名
輸血フィルターＳＱ４０ｓ
製品コード
4582102781811
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ヘモネティクスジャパン合同会社
140 輸血用血液ﾌｨﾙﾀｰ(微小凝集塊除去用)
¥2,390
ジンマー株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)
¥102,000
オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
社
1g当たり\6,100
0636207000668
16100BZY00847000
ジンマー寛骨臼用カップ
骨頭ネック
4547038225631
0885836071673
0885836071697
0885836071727
0885836071741
16200BZZ01201000
ボーンセラムＰ
ボーンセラムＰ
4560245670353
4560245670360
4560245670377
4560245670384
4560245670391
4560245670407
20200BZZ00672000
20200BZZ00672000
20200BZZ00672000
トリアセテートホローファイバーダイアライザー
ＦＢＡ－３０Ｓ ｅｃｏ
4987458655142
ＦＢＡ－５０Ｓ ｅｃｏ
4987458655166
ＦＢＡ－７０Ｓ ｅｃｏ
4987458655180
ＦＢＡ－９０Ｓ ｅｃｏ
4987458655203
ＦＢＡ－１１０Ｓ ｅｃｏ
4987458655227
ＦＢＡ－１３０Ｓ ｅｃｏ
4987458655241
ＦＡ－３０Ｕ ｅｃｏ
4987458655142
ＦＡ－５０Ｕ ｅｃｏ
4987458655166
ＦＡ－７０Ｕ ｅｃｏ
4987458655180
ＦＡ－９０Ｕ ｅｃｏ
4987458655203
ＦＡ－１１０Ｕ ｅｃｏ
4987458655227
ＦＡ－１３０Ｕ ｅｃｏ
4987458655241
ＦＢＡ－３０Ｓ ｅｃｏ
4987458655142
ＦＢＡ－５０Ｓ ｅｃｏ
4987458655166
ＦＢＡ－７０Ｓ ｅｃｏ
4987458655180
ＦＢＡ－９０Ｓ ｅｃｏ
4987458655203
ＦＢＡ－１１０Ｓ ｅｃｏ
4987458655227
ＦＢＡ－１３０Ｓ ｅｃｏ
4987458655241
ＦＡ－３０Ｕ ｅｃｏ
4987458655142
ＦＡ－５０Ｕ ｅｃｏ
4987458655166
ＦＡ－７０Ｕ ｅｃｏ
4987458655180
ＦＡ－９０Ｕ ｅｃｏ
4987458655203
ＦＡ－１１０Ｕ ｅｃｏ
4987458655227
ＦＡ－１３０Ｕ ｅｃｏ
4987458655241
ＦＢＡ－３０ ｅｃｏ
4987458654664
ＦＢＡ－５０ ｅｃｏ
4987458654688
ＦＢＡ－７０ ｅｃｏ
4987458654701
ＦＢＡ－９０ ｅｃｏ
4987458654725
ＦＢＡ－１１０ ｅｃｏ
4987458654749
ＦＢＡ－１３０ ｅｃｏ
4987458654763
ＦＡ－３０Ｆ ｅｃｏ
4987458654664
ＦＡ－５０Ｆ ｅｃｏ
4987458654688
15
ニプロ株式会社
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型
(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ)
¥1,710
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)
(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ
型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ)
¥1,710
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型
(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)
¥1,800
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
20200BZZ00672000
販売名
トリアセテートホローファイバーダイアライザー
20200BZZ00672000
20900BZY00280000
ＶｅｒＳｙｓ 人工股関節システム
製品名
製品コード
ＦＡ－７０Ｆ ｅｃｏ
4987458654701
ＦＡ－９０Ｆ ｅｃｏ
4987458654725
ＦＡ－１１０Ｆ ｅｃｏ
4987458654749
ＦＡ－１３０Ｆ ｅｃｏ
4987458654763
ＦＢＡ－３０ ｅｃｏ
4987458654664
ＦＢＡ－５０ ｅｃｏ
4987458654688
ＦＢＡ－７０ ｅｃｏ
4987458654701
ＦＢＡ－９０ ｅｃｏ
4987458654725
ＦＢＡ－１１０ ｅｃｏ
4987458654749
ＦＢＡ－１３０ ｅｃｏ
4987458654763
ＦＡ－３０Ｆ ｅｃｏ
4987458654664
ＦＡ－５０Ｆ ｅｃｏ
4987458654688
ＦＡ－７０Ｆ ｅｃｏ
4987458654701
ＦＡ－９０Ｆ ｅｃｏ
4987458654725
ＦＡ－１１０Ｆ ｅｃｏ
4987458654749
ＦＡ－１３０Ｆ ｅｃｏ
4987458654763
ＶｅｒＳｙｓヘッド
4547038219050
保険適用希望者
ニプロ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型
(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)
¥1,800
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)
(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ
型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)
¥1,800
ジンマー株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)
¥102,000
日本ストライカー株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用
¥24,200
フィルメック株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,880
大研医器株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用
¥3,500
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
¥3,590
018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置
¥1,220
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用
¥3,330
4547038219067
4547038219074
4547038219081
4547038219098
20900BZY00319000
シュナイダーガイディングカテーテル
ガイダーソフチップ ６Ｆ
4546540687869
4546540687876
20900BZZ00608000
メディコール－Ｇ アンギオカテーテル
ガイダーソフチップ ７Ｆ
4546540687883
ガイダーソフチップ ８Ｆ
4546540687890
ガイダーソフチップ ６Ｆ
4546540687906
ガイダーソフチップ ７Ｆ
4546540687913
ガイダーソフチップ ８Ｆ
4546540687920
ガイダーソフチップ ６Ｆ
4546540687937
ガイダーソフチップ ７Ｆ
4546540687944
ガイダーソフチップ ８Ｆ
4546540687951
ＣＸカテーテル
4560106203485
4560106203898
4560106201900
4560106200835
21100BZZ00032000
シリンジェクターⅠ
クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット
4560109038459
4560109038466
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット
4560109038459
4560109038466
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット
4560109038459
4560109038466
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット
4560109038459
4560109038466
16
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
21100BZZ00509A01
販売名
製品名
製品コード
ＶＴ ＰＴＡ バルーンカテーテル
ＶＴ ＰＴＡ バルーンカテーテル
4580137879480
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社東海メディカルプロダクツ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｱ 標準型
¥54,100
朝日インテック株式会社
013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用
¥22,500
株式会社ジェイ・エム・エス
¥46,400
4580137879497
4580137879510
21100BZZ00562000
ガイドワイヤーⅣ
ＡＳＡＨＩ ＳＩＯＮ
4547327095891
ＡＳＡＨＩ ＳＩＯＮ ｂｌｕｅ
4547327095907
4987494193745
21200BZZ00459000
ナデシコ
ナデシコ
21300BZY00535000
ＢＳＣ 脳血管拡張用バルーンカテーテル（ＯＴＷ）
別表２２のとおり
21300BZZ00616000
ファンサックⅣ
ファンサックⅣ
4543334181800
テルモ・クリニカルサプライ株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的脳血管形成
術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 先端閉鎖型
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
21400BZY00082000
ガイダーソフチップ ガイディングカテーテル
ガイダーソフチップ ５Ｆ
4546540687968
日本ストライカー株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用
¥24,200
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
ＰＦ６－ＹＳ４０Ｈ
4544043095440
株式会社グッドテック
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
¥19,000
ＰＦ７－ＡＬ１Ｂ
4544043095457
ＰＦ７－ＡＬ１ＢＳＨ
4544043095464
4560109038282
大研医器株式会社
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
¥3,590
4560109038282
018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置
¥1,220
4560109038282
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用
¥3,330
日本ストライカー株式会社
¥144,000
¥2,880
4546540687975
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクター
21500BZZ00239000
アンギオカテーテル
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット
アンギオカテーテル
21500BZZ00278000
チタン製ケーブル
別表２３のとおり
21500BZZ00473000
スーパーフィクソーブ３０
スーパーフィクソーブ３０
21400BZZ00497000
21400BZZ00497000
21400BZZ00497000
4560109038282
4562150361111
4907077826372
¥3,500
株式会社ユー・ティー・エム
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
松田医科工業株式会社
075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ｹｰﾌﾞﾙ
¥51,800
¥2,880
タキロン株式会社
080 合成吸収性骨片接合材料 (2) 中空ｽｸﾘｭｰ
¥75,700
泉工医科工業株式会社
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ 二重
管
4907077826389
4907077826396
4907077826402
4907077826419
4907077826426
4907077826433
4907077826440
4907077826457
4907077826464
4907077826471
21600BZY00063000
メラ ソフィット（気管切開チューブ）
メラ ソフィット（気管切開チューブ）
4806019603241
4806019603258
4806019603098
4806019603104
4806019603111
4806019603265
4806019603272
4806019603289
4806019603296
4806019603302
17
¥6,110
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
21600BZY00063000
販売名
メラ ソフィット（気管切開チューブ）
製品名
メラ ソフィット（気管切開チューブ）
製品コード
4806019603142
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
4806019603159
4806019603166
決定機能区分
償還価格
(円)
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅱ 二重
管
¥6,160
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌな
し気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,240
4806019603173
4806019603180
4806019603197
4806019603203
4806019603210
4806019603227
4806019603234
21600BZY00063000
メラ ソフィット（気管切開チューブ）
4806019603319
4806019603326
4806019603333
4806019603340
4806019603357
4806019603364
4806019603371
4806019603388
4806019603395
4806019603401
21600BZZ00347000
ナデシコキット
ナデシコキット
4987494178148
株式会社ジェイ・エム・エス
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
株式会社ユー・ティー・エム
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的脳血管形成
術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 先端閉鎖型
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
株式会社ユー・ティー・エム
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用
4987494178162
¥46,400
4987494202294
21600BZZ00395000
ＥＰ カテーテル
Ｃｈｒｏｎｏ－Ｃａｔｈ Ａｒｍａ
4545985600655
日本ライフライン株式会社
21600BZZ00598000
キャリー
キャリー
4562150375842
株式会社ユー・ティー・エム
21700BZY00186000
ゲートウェイ モノレール ＰＴＡ ダイラテーション カ
テーテル
キャリー
別表２４のとおり
21700BZZ00468000
キャリー
日本ストライカー株式会社
4562150387999
¥101,000
¥46,400
¥144,000
¥2,670
4562150388002
21700BZZ00468A01
血管造影用ガイドワイヤー
血管造影用ガイドワイヤー
4580150700075
¥3,880
4580150700082
21700BZZ00471000
マイクロカテーテル２
コイリングサポート ＫＣＳ－１３０
4560249950895
株式会社ハイレックスコーポレーション
21800BZY10033000
ＭＯＳＳ ＭＩＡＭＩ Ｅｘｐｅｄｉｕｍ システム
ラテラルコネクター
4545652700152
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
¥59,600
¥46,400
4545652700169
4545652700176
4545652700183
21800BZZ10017000
ＴＭＰ ロックバルーンカテーテルセット
21800BZZ10017000
シース・ダイレーター
4562382430166
株式会社東海メディカルプロダクツ
ＴＭＰ ロックバルーンカテーテル
4580137875529
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ
② 特殊型
オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
社
サンエー精工株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①
標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
日本ストライカー株式会社
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
21800BZZ10045000
骨補填材 オスフェリオン６０
オスフェリオン６０
4560245670650
21900BZX00931000
サンエープレートシステム
００１４－００３７
4580236884088
22100BZX00264000
ＭＡＮＴＩＳ スパインシステム
別表２５のとおり
18
¥3,010
¥123,000
1g当たり\14,300
¥3,610
¥103,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
22100BZX00365000
販売名
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
22100BZX00365000
22100BZX00900000
別表２６のとおり
保険適用希望者
三矢メディカル株式会社
別表２８のとおり
リジェノス
オキシア人工心肺回路Ｎ
22100BZX00900000
22100BZX00959000
製品コード
別表２７のとおり
22100BZX00365000
22100BZX00818000
製品名
オキシア人工心肺回路
リジェノス （顆粒） ＳＳ１
4560111561143
リジェノス （顆粒） ＳＳ２
4560111561150
リジェノス （顆粒） ＳＳ３
4560111561167
リジェノス （顆粒） ＳＬ１
4560111561174
リジェノス （顆粒） ＳＬ２
4560111561181
リジェノス （顆粒） ＳＬ３
4560111561198
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494221820
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494172146
オキシア人工心肺回路
4987494181315
4987494191109
株式会社クラレ
株式会社ジェイ・エム・エス
株式会社ジェイ・エム・エス
決定機能区分
償還価格
(円)
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用
¥3,500
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
¥3,330
078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
1g当たり\6,100
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥3,590
¥30,900
¥4,900
¥113,000
4987494191963
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494181315
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥83,400
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥157,000
4987494191963
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494181315
4987494191109
4987494191963
4987494220038
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494191109
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥30,900
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494181315
4987494191109
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥35,100
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
¥13,500
4987494191963
4987494181315
4987494191109
4987494191963
4987494220038
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494079971
4987494220038
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494084203
4987494181315
4987494191109
4987494191963
4987494220038
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494181315
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,840
4987494191109
4987494191963
4987494220038
22200BZX00621000
ＳＣＳ セルフコンプレッションスクリュー
２．５／２．８ テーパードスクリュー
4580118208445
4580118208452
4580118208469
4580118208476
4580118208483
4580118208490
19
株式会社ホムズ技研
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用
¥41,100
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
22200BZX00621000
販売名
ＳＣＳ セルフコンプレッションスクリュー
製品名
製品コード
２．５／２．８ テーパードスクリュー
4580118208506
４．５／４．７ テーパードスクリュー
4580118208513
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社ホムズ技研
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用
¥41,100
センチュリーメディカル株式会社
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久
留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
¥239,000
セント・ジュード・メディカル株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的
導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
¥16,900
セント・ジュード・メディカル株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的
導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
¥16,900
セント・ジュード・メディカル株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的
導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
¥16,900
セント・ジュード・メディカル株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的
導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
¥16,900
4580118208520
4580118208537
4580118208544
4580118208551
4580118208568
4580118208575
4580118208582
22200BZX00699000
22200BZX00722000
Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント
ＣＰＳ エイム ＳＬ
両側フレアタイプ ＢＳ０６０８ＦＷ
4582140607487
両側フレアタイプ ＢＳ０８０６ＨＷ
4582140606367
ＣＰＳ エイム ＳＬ
5415067005717
5415067005731
5415067005755
5415067005724
5415067005748
5415067005762
5415067005779
5415067005786
22200BZX00722A01
ＣＰＳ エイム ＳＬＪ
ＣＰＳ エイム ＳＬＪ
4544881300089
4544881300096
4544881300102
4544881300119
4544881300126
4544881300133
4544881300140
4544881300157
22200BZX00723000
ＣＰＳ ダイレクト ＳＬ Ⅱ
ＣＰＳ ダイレクト ＳＬ Ⅱ
5414734218252
5414734218313
5415067004178
5415067004185
5415067004192
5415067004208
5415067004215
5415067004222
5415067004239
5415067004246
5415067004253
5415067004260
5415067004277
5415067004284
5415067004291
22200BZX00723A01
ＣＰＳ ダイレクト ＳＬ ⅡＪ
ＣＰＳ ダイレクト ＳＬ ⅡＪ
4544881300294
4544881300300
4544881300164
4544881300171
20
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
22200BZX00723A01
販売名
ＣＰＳ ダイレクト ＳＬ ⅡＪ
製品名
ＣＰＳ ダイレクト ＳＬ ⅡＪ
製品コード
4544881300188
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
セント・ジュード・メディカル株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的
導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
¥16,900
株式会社メディカルリーダース
099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強
用 ② 形状付加型
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型
① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗
血栓性なし
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
¥19,100
4544881300195
4544881300201
4544881300218
4544881300225
4544881300232
4544881300249
4544881300256
4544881300263
4544881300270
4544881300287
22200ＢＺＸ00830000
タイレーン メッシュ
別表２９のとおり
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２
メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺
4544753028462
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ
4544753028509
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路
4544753028684
泉工医科工業株式会社
¥154,000
¥54,600
¥136,000
4544753028509
4544753022620
4544753028714
4544753028462
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路
4544753028769
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥20,600
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥30,900
4544753028691
4544753019811
4544753028370
4544753028707
4544753028479
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路
4544753028714
4544753028462
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ
4544753028783
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ
4544753028462
¥35,100
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽
4544753028769
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用
貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,900
4544753028707
¥12,300
4544753028127
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター
4544753028509
4544753028714
4544753028462
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター
4544753022620
4544753028691
4544753019811
4544753028707
4544753028134
4544753028486
21
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
22300BZX00049000
販売名
メラエクセライン回路Ｎ２
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測
定用セル
製品コード
4544753028684
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
4544753028509
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
¥13,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥16,800
4544753022620
4544753028462
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器
4544753028769
4544753028691
4544753019811
4544753028370
4544753028707
4544753028127
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁
4544753028684
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,840
4544753028509
4544753022620
4544753028714
4544753028462
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
4544753022859
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
4544753028547
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753028745
泉工医科工業株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ② 低体重者･小児用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型
① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥142,000
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥157,000
¥154,000
¥83,400
4544753028318
4544753028325
4544753028547
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路
4544753022859
4544753028745
4544753028318
4544753028325
4544753019491
4544753027991
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路
4544753028547
¥76,800
4544753027991
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路
4544753028585
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥47,100
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,900
¥30,900
4544753028448
4544753028561
4544753028752
4544753028608
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ
4544753022859
4544753028745
4544753028318
4544753028325
4544753019491
4544753027991
4544753028608
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター
4544753027991
22
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２
製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル
製品コード
4544753022859
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
4544753028745
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
¥13,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥16,800
4544753028318
4544753028325
4544753027991
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 熱交換器
4544753028448
4544753028561
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁
4544753022859
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,840
4544753028745
4544753028318
4544753028325
4544753019491
4544753028431
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ
メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺
4544753028622
4544753028288
泉工医科工業株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型
① 一般用
¥154,000
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
¥136,000
4544753023009
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路
4544753028080
4544753028622
4544753028288
4544753028738
4544753028639
4544753023009
4544753028523
4544753028530
4544753028646
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路
4544753028660
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥20,600
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路
4544753028646
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥47,100
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥35,100
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,900
4544753028530
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測 4544753028080
定用セル
4544753028288
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
¥13,500
4544753028677
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ
4544753028622
4544753028288
4544753023009
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター
4544753028080
4544753028622
4544753028288
4544753028639
4544753023009
4544753028523
4544753028530
4544753028646
4544753028677
22400BZX00076000
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター
4544753028523
4544753028738
23
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
22400BZX00076000
販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ
製品名
製品コード
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測 4544753028639
定用セル
4544753023009
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
¥13,500
¥16,800
4544753028530
4544753028646
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器
4544753028660
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁
4544753028080
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,840
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)
¥75,500
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
¥103,000
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ(Ⅰ) ｲ 特殊型(Ⅰ)
035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 標準型
¥180,000
035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型
¥26,100
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)
¥61,300
4544753028622
4544753028288
4544753028738
4544753028639
4544753028523
4544753028530
22400BZX00080000
Ａｓｓｏｃｉａスパイナルシステム
22400BZX00080000
22400BZX00142000
22400BZX00318000
ＡＳＳＯＣＩＡ ＭＰＳ－Ｃ ４．５－２５
4547898247781
ＡＳＳＯＣＩＡ ＭＰＳ－Ｃ ４．５－３０
4547898247798
ＡＳＳＯＣＩＡ ＭＰＳ－Ｃ ４．５－３５
4547898247804
ＡＳＳＯＣＩＡ ＭＰＳ－Ｃ ４．５－４０
4547898247811
ＡＳＳＯＣＩＡ ＭＰＳ－Ｃ ４．５－４５
4547898247828
ＡＳＳＯＣＩＡ ＰＰＳ－Ｃ ４．５－２５
4547898247736
ＡＳＳＯＣＩＡ ＰＰＳ－Ｃ ４．５－３０
4547898247743
ＡＳＳＯＣＩＡ ＰＰＳ－Ｃ ４．５－３５
4547898247750
ＡＳＳＯＣＩＡ ＰＰＳ－Ｃ ４．５－４０
4547898247767
ＡＳＳＯＣＩＡ ＰＰＳ－Ｃ ４．５－４５
4547898247774
®
ＤＹＮＡＳＴＹ ＢＩＯＦＯＡＭ アセタブラーカップシステ 別表３０のとおり
ム
ＴＨＳポリバイオステント
バイオシス グリーン ステント
京セラメディカル株式会社
ライト・メディカル・ジャパン株式会社
4560136524840
タカイ医科工業株式会社
¥21,300
4560136524857
4560136524864
22400BZX00318000
バイオシス ＨＰ グリーン ステント
4560136524741
4560136524758
4560136524765
4560136524772
4560136524789
4560136524796
4560136524802
4560136524819
4560136524826
4560136524833
22400BZX00364000
ＣＢＫ人工膝関節システム
脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート
4547081107991
4547081108004
4547081108011
4547081108028
4547081108035
4547081108042
4547081108059
4547081108066
4547081108073
24
ナカシマメディカル株式会社
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
22400BZX00364000
ＣＢＫ人工膝関節システム
脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート
224AABZX00164000
Ｍａｌｌｉｎｃｋｒｏｄｔ 気管チューブ
別表３１のとおり
22500BZX00148000
Ａｒｄｉｓ ＰＥＥＫ ケージ
別表３２のとおり
22500BZX00166000
トランセンド マイクロガイドワイヤー
トランセンド ０１０
4546540690418
トランセンド ＥＸ
4546540690425
トランセンド ＥＸ ソフチップ
4546540690432
トランセンド ＥＸ フロッピー
4546540690449
トランセンド ＥＸ プラチナチップ
4546540690456
トランセンド ３００ エクストラサポート
4546540690463
トランセンド ３００ フロッピー
4546540690470
22500BZX00167000
レネゲード マイクロカテーテル
4547081108080
ニューロ レネゲード ハイフロー マイクロカテーテル 4546540698063
4546540698070
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ナカシマメディカル株式会社
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)
コヴィディエン ジャパン株式会社
ジンマー株式会社
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能
なし ｱ 標準型
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥61,300
日本ストライカー株式会社
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
¥16,300
日本ストライカー株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
¥34,300
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
¥59,600
¥694
¥174,000
4546540698087
4546540717719
22500BZX00167000
レネゲード １８ ２ マーカー
4546540688309
4546540688316
25
新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22400BZX00356000
ナトレル １３３ ティッシュ・エキスパンダー
別表３３のとおり
アラガン・ジャパン株式会社
139 組織拡張器 (2) 乳房用
¥32,100
22400BZX00362000
カネカエクスチェンジデバイスCO-N１
カネカエクスチェンジデバイスCO-N１
4540778132630
株式会社カネカ
¥19,100
22400BZX00486000
5019型DF4ヘッダ用High Voltageスプリッタキット
5019型DF4ヘッダ用High Voltageスプリッタキット
0643169121591
日本メドトロニック株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (19) 冠動脈ｶﾃｰﾃﾙ交換
用ｶﾃｰﾃﾙ
118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (3) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ
22400BZX00516000
カワスミＮａｊｕｔａ胸部ステントグラフトシステム
Ｎａｊｕｔａ Ｆ
4987488021306
川澄化学工業株式会社
22500BZX00037000
SURESHOT ディスタルターゲティングシステム
SURESHOT ネイルプローブ META セミエクステン 4571110847947
ションガイド用
SURESHOT ネイルプローブ META スタンダードガ 4571110847954
イド用
SURESHOT ネイルプローブ TAN/FANネイル用
4571110847961
22500BZX00048000
22500BZX00049000
エヴィア-Tシリーズ Pro
エヴィアシリーズ Pro
SURESHOT ネイルプローブ Hum ネイル用
4571110847978
SURESHOT ドリル ショート AO コネクター
4571110847992
SURESHOT ドリル ロング AO コネクター
4571110848005
SURESHOT ドリル Hum ネイル用 AO コネクター
4571110848012
Ｅｖｉａ ＳＲ－Ｔ Ｐｒｏ
4035479115234
Ｅｓｔｅｌｌａ ＳＲ－Ｔ Ｐｒｏ
4035479118860
Ｅｖｉａ ＳＲ Ｐｒｏ
4035479115227
Ｅｓｔｅｌｌａ ＳＲ Ｐｒｏ
4035479118846
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (3) 胸部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ(ﾒｲﾝ部分) ② 血管分岐部対応型
スミス・アンド・ネフュー オーソーペディック 073 髄内釘 (4) 位置情報表示装置(ﾌﾟﾛｰﾌﾞ･ﾄﾞﾘﾙ)
ス株式会社
¥1,970,000
¥22,400
バイオトロニックジャパン株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型
¥781,000
バイオトロニックジャパン株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型
¥781,000
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ｶｯﾌﾟ･ﾗ
ｲﾅｰ一体型 ｲ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲﾅｰ一体型(Ⅲ)
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ｶｯﾌﾟ･ﾗ
ｲﾅｰ一体型 ｲ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲﾅｰ一体型(Ⅲ)
22500BZX00068000
Ｅｘｃｅｅｄ ＡＢＴ Ｅ１ セメンテッドカップ
別表３４のとおり
バイオメット・ジャパン株式会社
22500BZX00071000
X３ リムフィットカップ
別表３５のとおり
日本ストライカー株式会社
26
¥256,000
¥94,200
¥94,200
新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
22400BZX00354000
ナトレル ブレスト・インプラント
別表３６のとおり
22400BZX00460000
SNaP 陰圧閉鎖療法システム
SNaP カートリッジ -125mm Hg
0815902010480
SNaP カートリッジ -1００mm Hg
0815902010473
SNaP カートリッジ -75mm Hg
0815902010466
神経再生誘導チューブ ナーブリッジ
4965838905711
22500BZX00106000
神経再生誘導チューブ ナーブリッジ
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
アラガン・ジャパン株式会社
181 人工乳房
¥69,400
センチュリーメディカル株式会社
180 陰圧創傷治療用カートリッジ
¥21,000
東洋紡株式会社
178 神経再生誘導材
¥388,000
原田産業株式会社
179 気管支用充填材
¥7,400
4965838905728
4965838905735
4965838905742
4965838905759
4965838905766
4965838905773
4965838905780
22500BZX00015000
気管支充填材 ＥＷＳ
気管支充填材 ＥＷＳ
®
標準セット
4931839803660
気管支充填材 ＥＷＳ
®
Ｓサイズセット
4931839803677
気管支充填材 ＥＷＳ
®
Ｍサイズセット
4931839803684
気管支充填材 ＥＷＳ Ｌサイズセット
PEM Flex Solo Ⅱ PET スキャナー
4931839803691
®
22400BZX00264000
PEM Flex Solo Ⅱ PET スキャナー
457120627000
27
セティ株式会社
２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
224ALBZX00032000
販売名
歯科用デジタルセンサ Ｅｚ ｓｅｎsor Ｐ
製品名
製品コード
歯科用デジタルセンサ Ｅｚ ｓｅｎsor Ｐ
4580345460029
28
保険適用希望者
株式会社バテックジャパン
特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
219ADBZX00200000
販売名
デキシコＡＤＸ４０００Ｗ
製品名
製品コード
デキシコＡＤＸ４０００
4580298030010
29
保険適用希望者
１０ＤＲ ＪＡＰＡＮ株式会社
特定診療報酬算定医療機器の区分
デンタルＸ線撮影装置
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
225AKBZX00058000
販売名
ソニン
225AKBZX00058000
225AKBZX00059000
225AKBZX00059000
カイジン
製品名
製品コード
別表３７のとおり
保険適用希望者
株式会社歯愛メディカル
ソニン ３０Ｕ Ａ２
4562324618775
ソニン ３０Ｕ Ａ３
4562324618782
ソニン ３０Ｕ Ａ３．５
4562324618799
ソニン ３０Ｌ Ａ２
4562324618805
ソニン ３０Ｌ Ａ３
4562324618812
ソニン ３０Ｌ Ａ３．５
4562324618829
ソニン ３２Ｕ Ａ２
4562324618836
ソニン ３２Ｕ Ａ３
4562324618843
ソニン ３２Ｕ Ａ３．５
4562324618850
ソニン ３２Ｌ Ａ２
4562324618867
ソニン ３２Ｌ Ａ３
4562324618874
ソニン ３２Ｌ Ａ３．５
4562324618881
ソニン ３４Ｕ Ａ２
4562324618898
ソニン ３４Ｕ Ａ３
4562324618904
ソニン ３４Ｕ Ａ３．５
4562324618911
ソニン ３４Ｌ Ａ２
4562324618928
ソニン ３４Ｌ Ａ３
4562324618935
ソニン ３４Ｌ Ａ３．５
4562324618942
別表３８のとおり
株式会社歯愛メディカル
カイジン ２８Ｓ Ｕ Ａ２
4562324619673
カイジン ２８Ｓ Ｕ Ａ３
4562324619680
カイジン ２８Ｓ Ｕ Ａ３．５
4562324619697
カイジン ２８Ｓ Ｌ Ａ２
4562324619703
カイジン ２８Ｓ Ｌ Ａ３
4562324619710
カイジン ２８Ｓ Ｌ Ａ３．５
4562324619727
カイジン ３０Ｍ Ｕ Ａ２
4562324619734
カイジン ３０Ｍ Ｕ Ａ３
4562324619741
カイジン ３０Ｍ Ｕ Ａ３．５
4562324619758
カイジン ３０Ｍ Ｌ Ａ２
4562324619765
カイジン ３０Ｍ Ｌ Ａ３
4562324619772
カイジン ３０Ｍ Ｌ Ａ３．５
4562324619789
カイジン ３２Ｍ Ｕ Ａ２
4562324619796
カイジン ３２Ｍ Ｕ Ａ３
4562324619802
カイジン ３２Ｍ Ｕ Ａ３．５
4562324619819
カイジン ３２Ｍ Ｌ Ａ２
4562324619826
カイジン ３２Ｍ Ｌ Ａ３
4562324619833
カイジン ３２Ｍ Ｌ Ａ３．５
4562324619840
30
決定機能区分
償還価格
(円)
035 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 前歯用
6本1組\593
036 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用
8本1組\773
035 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 前歯用
6本1組\593
036 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用
8本1組\773
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号
223AFBZX00145000
販売名
プライムフィル
製品名
プライムフィル ローフロー セット
製品コード
4548190134519
4548190134526
4548190134533
4548190134540
4548190134557
4548190134410
プライムフィル ローフロー ペースト
4548190134618
4548190134625
4548190134632
4548190134649
4548190134656
プライムフィル ローフロー ミニキット
4548190134434
プライムフィル フロー＋ローフロー セット
4548190134717
4548190134724
4548190134731
31
保険適用希望者
株式会社トクヤマデンタル
決定機能区分
049 歯科充填用材料 Ⅰ
償還価格
(円)
1g\704
別表１
別表３
製品名
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
製品コード
4547317784002
別表５
製品名
メラ ソフィット（気管切開チューブ）
製品コード
4806019600141
製品名
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＬＡＭ－Ｓ
製品コード
4547898247835
4547317784019
4806019600158
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＬＡＭ－Ｍ
4547898247842
4547317784026
4806019600165
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＬＡＭ－Ｌ
4547898247859
4547317784033
4806019600172
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＯＦＳ－ＲＳ
4547898247866
4547317785009
4806019600189
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＯＦＳ－ＲＭ
4547898247873
4547317785016
4806019600196
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＯＦＳ－ＲＬ
4547898247880
4547317785023
4806019600202
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＯＦＳ－ＬＳ
4547898247897
4547317785030
4806019600219
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＯＦＳ－ＬＭ
4547898247903
4547317785108
4806019600226
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＯＦＳ－ＬＬ
4547898247910
4547317785115
4806019600233
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＥＸＬＡＭ－Ｓ
4547898247927
4547317785122
4806019603142
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＥＸＬＡＭ－Ｍ
4547898247934
4547317785139
4806019603159
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＥＸＬＡＭ－Ｌ
4547898247941
4547317785207
4806019603166
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＡＮＧ－ＲＳ
4547898247958
4547317785214
4806019603173
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＡＮＧ－ＲＭ
4547898247965
4547317785221
4806019603180
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＡＮＧ－ＲＬ
4547898247972
4547317785238
4806019603197
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＡＮＧ－ＬＳ
4547898247989
4547317785245
4806019603203
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＡＮＧ－ＬＭ
4547898247996
4547317785252
4806019603210
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＡＮＧ－ＬＬ
4547898248009
4547317783005
4806019603227
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＰＥＤ－Ｓ
4547898248016
4547317783012
4806019603234
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＰＥＤ－Ｍ
4547898248023
ＡＳＳＯＣＩＡ ＨＯＯＫ ＰＥＤ－Ｌ
4547898248030
4547317783029
4547317783036
4547317783043
4547317783050
別表４
4547317783166
製品名
メラ ソフィット（気管切開チューブ）
4547317783173
製品コード
4806019600349
4547317783180
4806019600356
4547317783197
4806019600363
4547317783203
4806019600370
4547317783210
4806019600387
4547317783227
4806019602411
4806019602428
4806019602435
4806019602459
4806019602466
別表２
製品名
メラ ソフィット（気管切開チューブ）
4806019600424
製品コード
4806019600240
4806019600431
4806019600257
4806019600448
4806019600264
4806019602183
4806019600271
4806019600455
4806019600288
4806019600462
4806019600295
4806019602206
4806019600301
4806019600479
4806019600318
4806019600394
4806019600325
4806019600400
4806019600332
4806019600417
4806019603241
4806019603319
4806019603258
4806019603326
4806019603098
4806019603333
4806019603104
4806019603340
4806019603111
4806019603357
4806019603265
4806019603364
4806019603272
4806019603371
4806019603289
4806019603388
4806019603296
4806019603395
4806019603302
4806019603401
32
別表６
別表７
製品名
シェルライナ
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
4547081103290 4547081104174 4547081105058 4547081105935 4547081106819
製品名
ＧＰ ＳＱ ＳＴＤ ２６－４２
製品コード
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33
別表８
製品名
ＡＴＴＵＮＥ ＰＳ ＦＩＸＥＤ ＡＯＸインサート
別表９
製品コード
製品コード
4545652361902 4545652365962
製品名
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製品コード
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ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０８０９２５０８
4547898248429
4545652365474
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０８０９２５０９
4547898248436
4545652365481
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０８０９２５１０
4547898248443
4545652365498
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０８０９２５１１
4547898248450
4545652361940
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０８０９２５１２
4547898248467
4545652361988
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０８０９２５１３
4547898248474
4545652361995
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ００１１２１０７
4547898248481
4545652362008
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ００１１２１０８
4547898248498
4545652362015
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ００１１２１０９
4547898248504
4545652362022
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ００１１２１１０
4547898248511
4545652362039
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ００１１２１１１
4547898248528
4545652362046
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ００１１２１１２
4547898248535
4545652362053
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ００１１２１１３
4547898248542
4545652365504
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０３１１２１０７
4547898248559
4545652361957
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０３１１２１０８
4547898248566
4545652365511
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０３１１２１０９
4547898248573
4545652365528
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０３１１２１１０
4547898248580
4545652365535
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０３１１２１１１
4547898248597
4545652365542
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０３１１２１１２
4547898248603
4545652365559
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０３１１２１１３
4547898248610
4545652365566
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０８１１２１０７
4547898248627
4545652365573
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０８１１２１０８
4547898248634
4545652365580
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０８１１２１０９
4547898248641
4545652365597
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０８１１２１１０
4547898248658
4545652361964
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０８１１２１１１
4547898248665
4545652365603
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０８１１２１１２
4547898248672
4545652365610
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０８１１２１１３
4547898248689
4545652365627
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ００１１２５０７
4547898248696
4545652365634
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ００１１２５０８
4547898248702
4545652365641
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ００１１２５０９
4547898248719
4545652365658
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ００１１２５１０
4547898248726
4545652365665
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ００１１２５１１
4547898248733
4545652365672
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ００１１２５１２
4547898248740
4545652365689
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ００１１２５１３
4547898248757
4545652361971
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０３１１２５０７
4547898248764
4545652365696
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０３１１２５０８
4547898248771
4545652365702
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０３１１２５０９
4547898248788
4545652365719
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０３１１２５１０
4547898248795
4545652365726
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０３１１２５１１
4547898248801
4545652365733
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０３１１２５１２
4547898248818
4545652365955
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０３１１２５１３
4547898248825
4545652365740
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０８１１２５０８
4547898248849
4545652365757
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０８１１２５０９
4547898248856
4545652365764
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０８１１２５１０
4547898248863
4545652365771
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０８１１２５１１
4547898248870
4545652365788
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０８１１２５１２
4547898248887
4545652365795
ＭＩＳＩＬ－ＰＬＩＦ ０８１１２５１３
4547898248894
4545652365801
4545652365818
4545652365825
4545652365832
4545652365849
4545652365856
34
別表１０
製品名
両側フレアタイプ ＥＳ１６０６Ｆ
製品コード
製品名
4582140624408 片側フレアタイプ ＥＳＰ１４１４ＦＮ
製品コード
4582140625283
両側フレアタイプ ＥＳ１６０８Ｆ
4582140624415 片側フレアタイプ ＥＳＰ１４１５ＦＮ
4582140625290
両側フレアタイプ ＥＳ１６１０Ｆ
4582140624422
両側フレアタイプ ＥＳ１６１２Ｆ
4582140624439
両側フレアタイプ ＥＳ１６１４Ｆ
4582140624446
両側フレアタイプ ＥＳ１６１５Ｆ
4582140624453
両側フレアタイプ ＥＳ１８０６Ｆ
4582140624460
両側フレアタイプ ＥＳ１８０８Ｆ
4582140624477
両側フレアタイプ ＥＳ１８１０Ｆ
4582140624484
両側フレアタイプ ＥＳ１８１２Ｆ
4582140624491
両側フレアタイプ ＥＳ１８１４Ｆ
4582140624507
両側フレアタイプ ＥＳ１８１５Ｆ
4582140624514
両側フレアタイプ ＥＳ２００６Ｆ
4582140624521
両側フレアタイプ ＥＳ２００８Ｆ
4582140624538
両側フレアタイプ ＥＳ２０１０Ｆ
4582140624545
両側フレアタイプ ＥＳ２０１２Ｆ
4582140624552
両側フレアタイプ ＥＳ２０１４Ｆ
4582140624569
両側フレアタイプ ＥＳ２０１５Ｆ
4582140624576
両側フレアタイプ ＥＳ２２０６Ｆ
4582140624583
両側フレアタイプ ＥＳ２２０８Ｆ
4582140624590
両側フレアタイプ ＥＳ２２１０Ｆ
4582140624606
両側フレアタイプ ＥＳ２２１２Ｆ
4582140624613
両側フレアタイプ ＥＳ２２１４Ｆ
4582140624620
両側フレアタイプ ＥＳ２２１５Ｆ
4582140624637
両側フレアタイプ ＥＳＰ１６０６Ｆ
4582140624644
両側フレアタイプ ＥＳＰ１６０８Ｆ
4582140624651
両側フレアタイプ ＥＳＰ１６１０Ｆ
4582140624668
両側フレアタイプ ＥＳＰ１６１２Ｆ
4582140624675
両側フレアタイプ ＥＳＰ１６１４Ｆ
4582140624682
両側フレアタイプ ＥＳＰ１６１５Ｆ
4582140624699
両側フレアタイプ ＥＳＰ１８０６Ｆ
4582140624705
両側フレアタイプ ＥＳＰ１８０８Ｆ
4582140624712
両側フレアタイプ ＥＳＰ１８１０Ｆ
4582140624729
両側フレアタイプ ＥＳＰ１８１２Ｆ
4582140624736
両側フレアタイプ ＥＳＰ１８１４Ｆ
4582140624743
両側フレアタイプ ＥＳＰ１８１５Ｆ
4582140624750
両側フレアタイプ ＥＳＰ２００６Ｆ
4582140624767
両側フレアタイプ ＥＳＰ２００８Ｆ
4582140624774
両側フレアタイプ ＥＳＰ２０１０Ｆ
4582140624781
両側フレアタイプ ＥＳＰ２０１２Ｆ
4582140624798
両側フレアタイプ ＥＳＰ２０１４Ｆ
4582140624804
両側フレアタイプ ＥＳＰ２０１５Ｆ
4582140624811
両側フレアタイプ ＥＳＰ２２０６Ｆ
4582140624828
両側フレアタイプ ＥＳＰ２２０８Ｆ
4582140624835
両側フレアタイプ ＥＳＰ２２１０Ｆ
4582140624842
両側フレアタイプ ＥＳＰ２２１２Ｆ
4582140624859
両側フレアタイプ ＥＳＰ２２１４Ｆ
4582140624866
両側フレアタイプ ＥＳＰ２２１５Ｆ
4582140624873
両側フレアタイプ ＥＳＴ１８０６Ｆ
4582140624880
両側フレアタイプ ＥＳＴ１８０８Ｆ
4582140624897
両側フレアタイプ ＥＳＴ１８１０Ｆ
4582140624903
両側フレアタイプ ＥＳＴ１８１２Ｆ
4582140624910
両側フレアタイプ ＥＳＴ１８１４Ｆ
4582140624927
両側フレアタイプ ＥＳＴ１８１５Ｆ
4582140624934
片側フレアタイプ ＥＳ１００６ＦＮ
4582140624941
片側フレアタイプ ＥＳ１００８ＦＮ
4582140624958
片側フレアタイプ ＥＳ１０１０ＦＮ
4582140624965
片側フレアタイプ ＥＳ１０１２ＦＮ
4582140624972
片側フレアタイプ ＥＳ１０１４ＦＮ
4582140624989
片側フレアタイプ ＥＳ１０１５ＦＮ
4582140624996
片側フレアタイプ ＥＳ１２０６ＦＮ
4582140625009
片側フレアタイプ ＥＳ１２０８ＦＮ
4582140625016
片側フレアタイプ ＥＳ１２１０ＦＮ
4582140625023
片側フレアタイプ ＥＳ１２１２ＦＮ
4582140625030
片側フレアタイプ ＥＳ１２１４ＦＮ
4582140625047
片側フレアタイプ ＥＳ１２１５ＦＮ
4582140625054
片側フレアタイプ ＥＳ１４０６ＦＮ
4582140625061
片側フレアタイプ ＥＳ１４０８ＦＮ
4582140625078
片側フレアタイプ ＥＳ１４１０ＦＮ
4582140625085
片側フレアタイプ ＥＳ１４１２ＦＮ
4582140625092
片側フレアタイプ ＥＳ１４１４ＦＮ
4582140625108
片側フレアタイプ ＥＳ１４１５ＦＮ
4582140625115
片側フレアタイプ ＥＳＰ１００６ＦＮ
4582140625122
片側フレアタイプ ＥＳＰ１００８ＦＮ
4582140625139
片側フレアタイプ ＥＳＰ１０１０ＦＮ
4582140625146
片側フレアタイプ ＥＳＰ１０１２ＦＮ
4582140625153
片側フレアタイプ ＥＳＰ１０１４ＦＮ
4582140625160
片側フレアタイプ ＥＳＰ１０１５ＦＮ
4582140625177
片側フレアタイプ ＥＳＰ１２０６ＦＮ
4582140625184
片側フレアタイプ ＥＳＰ１２０８ＦＮ
4582140625191
片側フレアタイプ ＥＳＰ１２１０ＦＮ
4582140625207
片側フレアタイプ ＥＳＰ１２１２ＦＮ
4582140625214
片側フレアタイプ ＥＳＰ１２１４ＦＮ
4582140625221
片側フレアタイプ ＥＳＰ１２１５ＦＮ
4582140625238
片側フレアタイプ ＥＳＰ１４０６ＦＮ
4582140625245
片側フレアタイプ ＥＳＰ１４０８ＦＮ
4582140625252
片側フレアタイプ ＥＳＰ１４１０ＦＮ
4582140625269
片側フレアタイプ ＥＳ１４１２ＦＮ
4582140625276
35
別表１１
製品名
コーティカルスクリュー
製品コード
製品名
4546912013975 ロッキングスクリュー
製品コード
4546912014859
4546912013982
4546912014866
4546912013999
4546912014873
4546912014002
4546912014880
4546912014019
4546912014897
4546912014026
4546912014903
4546912014033
4546912014910
4546912014040
4546912014927
4546912014057
4546912014934
4546912014064
4546912014941
4546912014071
4546912014958
4546912014088
4546912014965
4546912014095
4546912014972
4546912014101
4546912014989
4546912014118
4546912014996
4546912014125
4546912015009
4546912014132
4546912015016
4546912014149
4546912015023
4546912014156
4546912015030
4546912014163
4546912015047
4546912014170
4546912015054
4546912014187
4546912015061
4546912014194
4546912015078
4546912014200
4546912015085
4546912014217
4546912014224
4546912014231
4546912014248
4546912014255
4546912014262
4546912014279
4546912014286
4546912014293
4546912014309
4546912014316
4546912014323
4546912014330
4546912014347
4546912014354
4546912014361
4546912014378
4546912014385
4546912014392
4546912014408
4546912014415
4546912014422
4546912014439
4546912014446
4546912014453
4546912014460
4546912014477
4546912014484
4546912014491
4546912014507
4546912014514
4546912014521
4546912014538
4546912014545
4546912014552
4546912014569
4546912014576
4546912014583
4546912014590
4546912014606
4546912014613
4546912014620
4546912014637
4546912014644
4546912014651
4546912014668
4546912014675
4546912014682
4546912014699
4546912014705
4546912014712
4546912014729
4546912014736
4546912014743
4546912014750
4546912014767
4546912014774
4546912014781
4546912014798
4546912014804
4546912014811
ロッキングスクリュー
4546912014828
4546912014835
4546912014842
36
別表１２
製品名
１．２／１．５スタンダードプレート
別表１３
製品コード
4546912012909
製品名
１．２／１．５スタンダードプレート
4546912012916
4546912012961
4546912012923
4546912012978
4546912012930
4546912012985
4546912012947
4546912012992
4546912013012
4546912013005
4546912013029
4546912013159
4546912013036
4546912013166
4546912013043
4546912013173
4546912013050
4546912013180
4546912013067
4546912013074
4546912013197
１．５ロッキングプレート
4546912013081
4546912013098
２．０／２．３スタンダードプレート
4546912013357
4546912013111
4546912013364
4546912013128
4546912013371
4546912013388
２．０／２．３コンプレッションプレート
4546912013555
4546912013227
4546912013562
4546912013241
4546912013579
4546912013258
4546912013623
4546912013265
4546912013630
4546912013272
4546912013647
4546912013289
4546912013654
4546912013296
4546912013661
4546912013319
4546912013678
２．０ロッキングプレート
4546912013692
4546912013326
4546912013708
4546912013333
4546912013715
4546912013395
4546912013722
4546912013401
4546912013739
4546912013418
4546912013845
4546912013425
4546912013852
4546912013432
4546912013869
4546912013449
4546912013876
4546912013456
4546912013883
4546912013463
4546912013890
4546912013470
4546912013487
4546912013494
4546912013500
4546912013517
4546912013524
4546912013531
4546912013586
4546912013593
4546912013609
4546912013616
２．０ロッキングプレート
4546912013548
4546912013203
4546912013302
２．０／２．３コンプレッションプレート
4546912013340
4546912013104
4546912013142
２．０／２．３スタンダードプレート
4546912013210
4546912013234
4546912013135
１．５ロッキングプレート
製品コード
4546912012954
4546912013685
4546912013746
4546912013753
4546912013760
4546912013777
4546912013784
4546912013791
4546912013807
4546912013814
4546912013821
4546912013838
4546912013906
4546912013913
4546912013920
4546912013937
37
別表１４
製品名
ストレートタイプＣＤＴ１８０６－１２
製品コード
製品名
4582140626006 ストレートタイプＣＤＴ２６１４－１２
製品コード
製品名
4582140626884 片側フレアタイプＣＤＴ２４１２Ｐ
製品コード
4582140627768
ストレートタイプＣＤＴ１８０７－１２
4582140626013 ストレートタイプＣＤＴ２６１５－１２
4582140626891 片側フレアタイプＣＤＴ２４１３Ｐ
4582140627775
ストレートタイプＣＤＴ１８０８－１２
4582140626020 ストレートタイプＣＤＴ２６０６
4582140626907 片側フレアタイプＣＤＴ２４１４Ｐ
4582140627782
ストレートタイプＣＤＴ１８０９－１２
4582140626037 ストレートタイプＣＤＴ２６０７
4582140626914 片側フレアタイプＣＤＴ２４１５Ｐ
4582140627799
ストレートタイプＣＤＴ１８１０－１２
4582140626044 ストレートタイプＣＤＴ２６０８
4582140626921 片側フレアタイプＣＤＴ２６０６Ｐ－１２
4582140627805
ストレートタイプＣＤＴ１８１１－１２
4582140626051 ストレートタイプＣＤＴ２６０９
4582140626938 片側フレアタイプＣＤＴ２６０７Ｐ－１２
4582140627812
ストレートタイプＣＤＴ１８１２－１２
4582140626068 ストレートタイプＣＤＴ２６１０
4582140626945 片側フレアタイプＣＤＴ２６０８Ｐ－１２
4582140627829
ストレートタイプＣＤＴ１８１３－１２
4582140626075 ストレートタイプＣＤＴ２６１１
4582140626952 片側フレアタイプＣＤＴ２６０９Ｐ－１２
4582140627836
ストレートタイプＣＤＴ１８１４－１２
4582140626082 ストレートタイプＣＤＴ２６１２
4582140626969 片側フレアタイプＣＤＴ２６１０Ｐ－１２
4582140627843
ストレートタイプＣＤＴ１８１５－１２
4582140626099 ストレートタイプＣＤＴ２６１３
4582140626976 片側フレアタイプＣＤＴ２６１１Ｐ－１２
4582140627850
ストレートタイプＣＤＴ１８０６
4582140626105 ストレートタイプＣＤＴ２６１４
4582140626983 片側フレアタイプＣＤＴ２６１２Ｐ－１２
4582140627867
ストレートタイプＣＤＴ１８０７
4582140626112 ストレートタイプＣＤＴ２６１５
4582140626990 片側フレアタイプＣＤＴ２６１３Ｐ－１２
4582140627874
ストレートタイプＣＤＴ１８０８
4582140626129 片側フレアタイプＣＤＴ１８０６Ｐ－１２
4582140627003 片側フレアタイプＣＤＴ２６１４Ｐ－１２
4582140627881
ストレートタイプＣＤＴ１８０９
4582140626136 片側フレアタイプＣＤＴ１８０７Ｐ－１２
4582140627010 片側フレアタイプＣＤＴ２６１５Ｐ－１２
4582140627898
ストレートタイプＣＤＴ１８１０
4582140626143 片側フレアタイプＣＤＴ１８０８Ｐ－１２
4582140627027 片側フレアタイプＣＤＴ２６０６Ｐ
4582140627904
ストレートタイプＣＤＴ１８１１
4582140626150 片側フレアタイプＣＤＴ１８０９Ｐ－１２
4582140627034 片側フレアタイプＣＤＴ２６０７Ｐ
4582140627911
ストレートタイプＣＤＴ１８１２
4582140626167 片側フレアタイプＣＤＴ１８１０Ｐ－１２
4582140627041 片側フレアタイプＣＤＴ２６０８Ｐ
4582140627928
ストレートタイプＣＤＴ１８１３
4582140626174 片側フレアタイプＣＤＴ１８１１Ｐ－１２
4582140627058 片側フレアタイプＣＤＴ２６０９Ｐ
4582140627935
ストレートタイプＣＤＴ１８１４
4582140626181 片側フレアタイプＣＤＴ１８１２Ｐ－１２
4582140627065 片側フレアタイプＣＤＴ２６１０Ｐ
4582140627942
ストレートタイプＣＤＴ１８１５
4582140626198 片側フレアタイプＣＤＴ１８１３Ｐ－１２
4582140627072 片側フレアタイプＣＤＴ２６１１Ｐ
4582140627959
ストレートタイプＣＤＴ２００６－１２
4582140626204 片側フレアタイプＣＤＴ１８１４Ｐ－１２
4582140627089 片側フレアタイプＣＤＴ２６１２Ｐ
4582140627966
ストレートタイプＣＤＴ２００７－１２
4582140626211 片側フレアタイプＣＤＴ１８１５Ｐ－１２
4582140627096 片側フレアタイプＣＤＴ２６１３Ｐ
4582140627973
ストレートタイプＣＤＴ２００８－１２
4582140626228 片側フレアタイプＣＤＴ１８０６Ｐ
4582140627102 片側フレアタイプＣＤＴ２６１４Ｐ
4582140627980
ストレートタイプＣＤＴ２００９－１２
4582140626235 片側フレアタイプＣＤＴ１８０７Ｐ
4582140627119 片側フレアタイプＣＤＴ２６１５Ｐ
4582140627997
ストレートタイプＣＤＴ２０１０－１２
4582140626242 片側フレアタイプＣＤＴ１８０８Ｐ
4582140627126
ストレートタイプＣＤＴ２０１１－１２
4582140626259 片側フレアタイプＣＤＴ１８０９Ｐ
4582140627133
ストレートタイプＣＤＴ２０１２－１２
4582140626266 片側フレアタイプＣＤＴ１８１０Ｐ
4582140627140
ストレートタイプＣＤＴ２０１３－１２
4582140626273 片側フレアタイプＣＤＴ１８１１Ｐ
4582140627157
ストレートタイプＣＤＴ２０１４－１２
4582140626280 片側フレアタイプＣＤＴ１８１２Ｐ
4582140627164
ストレートタイプＣＤＴ２０１５－１２
4582140626297 片側フレアタイプＣＤＴ１８１３Ｐ
4582140627171
ストレートタイプＣＤＴ２００６
4582140626303 片側フレアタイプＣＤＴ１８１４Ｐ
4582140627188
ストレートタイプＣＤＴ２００７
4582140626310 片側フレアタイプＣＤＴ１８１５Ｐ
4582140627195
ストレートタイプＣＤＴ２００８
4582140626327 片側フレアタイプＣＤＴ２００６Ｐ－１２
4582140627201
ストレートタイプＣＤＴ２００９
4582140626334 片側フレアタイプＣＤＴ２００７Ｐ－１２
4582140627218
ストレートタイプＣＤＴ２０１０
4582140626341 片側フレアタイプＣＤＴ２００８Ｐ－１２
4582140627225
ストレートタイプＣＤＴ２０１１
4582140626358 片側フレアタイプＣＤＴ２００９Ｐ－１２
4582140627232
ストレートタイプＣＤＴ２０１２
4582140626365 片側フレアタイプＣＤＴ２０１０Ｐ－１２
4582140627249
ストレートタイプＣＤＴ２０１３
4582140626372 片側フレアタイプＣＤＴ２０１１Ｐ－１２
4582140627256
ストレートタイプＣＤＴ２０１４
4582140626389 片側フレアタイプＣＤＴ２０１２Ｐ－１２
4582140627263
ストレートタイプＣＤＴ２０１５
4582140626396 片側フレアタイプＣＤＴ２０１３Ｐ－１２
4582140627270
ストレートタイプＣＤＴ２２０６－１２
4582140626402 片側フレアタイプＣＤＴ２０１４Ｐ－１２
4582140627287
ストレートタイプＣＤＴ２２０７－１２
4582140626419 片側フレアタイプＣＤＴ２０１５Ｐ－１２
4582140627294
ストレートタイプＣＤＴ２２０８－１２
4582140626426 片側フレアタイプＣＤＴ２００６Ｐ
4582140627300
ストレートタイプＣＤＴ２２０９－１２
4582140626433 片側フレアタイプＣＤＴ２００７Ｐ
4582140627317
ストレートタイプＣＤＴ２２１０－１２
4582140626440 片側フレアタイプＣＤＴ２００８Ｐ
4582140627324
ストレートタイプＣＤＴ２２１１－１２
4582140626457 片側フレアタイプＣＤＴ２００９Ｐ
4582140627331
ストレートタイプＣＤＴ２２１２－１２
4582140626464 片側フレアタイプＣＤＴ２０１０Ｐ
4582140627348
ストレートタイプＣＤＴ２２１３－１２
4582140626471 片側フレアタイプＣＤＴ２０１１Ｐ
4582140627355
ストレートタイプＣＤＴ２２１４－１２
4582140626488 片側フレアタイプＣＤＴ２０１２Ｐ
4582140627362
ストレートタイプＣＤＴ２２１５－１２
4582140626495 片側フレアタイプＣＤＴ２０１３Ｐ
4582140627379
ストレートタイプＣＤＴ２２０６
4582140626501 片側フレアタイプＣＤＴ２０１４Ｐ
4582140627386
ストレートタイプＣＤＴ２２０７
4582140626518 片側フレアタイプＣＤＴ２０１５Ｐ
4582140627393
ストレートタイプＣＤＴ２２０８
4582140626525 片側フレアタイプＣＤＴ２２０６Ｐ－１２
4582140627409
ストレートタイプＣＤＴ２２０９
4582140626532 片側フレアタイプＣＤＴ２２０７Ｐ－１２
4582140627416
ストレートタイプＣＤＴ２２１０
4582140626549 片側フレアタイプＣＤＴ２２０８Ｐ－１２
4582140627423
ストレートタイプＣＤＴ２２１１
4582140626556 片側フレアタイプＣＤＴ２２０９Ｐ－１２
4582140627430
ストレートタイプＣＤＴ２２１２
4582140626563 片側フレアタイプＣＤＴ２２１０Ｐ－１２
4582140627447
ストレートタイプＣＤＴ２２１３
4582140626570 片側フレアタイプＣＤＴ２２１１Ｐ－１２
4582140627454
ストレートタイプＣＤＴ２２１４
4582140626587 片側フレアタイプＣＤＴ２２１２Ｐ－１２
4582140627461
ストレートタイプＣＤＴ２２１５
4582140626594 片側フレアタイプＣＤＴ２２１３Ｐ－１２
4582140627478
ストレートタイプＣＤＴ２４０６－１２
4582140626600 片側フレアタイプＣＤＴ２２１４Ｐ－１２
4582140627485
ストレートタイプＣＤＴ２４０７－１２
4582140626617 片側フレアタイプＣＤＴ２２１５Ｐ－１２
4582140627492
ストレートタイプＣＤＴ２４０８－１２
4582140626624 片側フレアタイプＣＤＴ２２０６Ｐ
4582140627508
ストレートタイプＣＤＴ２４０９－１２
4582140626631 片側フレアタイプＣＤＴ２２０７Ｐ
4582140627515
ストレートタイプＣＤＴ２４１０－１２
4582140626648 片側フレアタイプＣＤＴ２２０８Ｐ
4582140627522
ストレートタイプＣＤＴ２４１１－１２
4582140626655 片側フレアタイプＣＤＴ２２０９Ｐ
4582140627539
ストレートタイプＣＤＴ２４１２－１２
4582140626662 片側フレアタイプＣＤＴ２２１０Ｐ
4582140627546
ストレートタイプＣＤＴ２４１３－１２
4582140626679 片側フレアタイプＣＤＴ２２１１Ｐ
4582140627553
ストレートタイプＣＤＴ２４１４－１２
4582140626686 片側フレアタイプＣＤＴ２２１２Ｐ
4582140627560
ストレートタイプＣＤＴ２４１５－１２
4582140626693 片側フレアタイプＣＤＴ２２１３Ｐ
4582140627577
ストレートタイプＣＤＴ２４０６
4582140626709 片側フレアタイプＣＤＴ２２１４Ｐ
4582140627584
ストレートタイプＣＤＴ２４０７
4582140626716 片側フレアタイプＣＤＴ２２１５Ｐ
4582140627591
ストレートタイプＣＤＴ２４０８
4582140626723 片側フレアタイプＣＤＴ２４０６Ｐ－１２
4582140627607
ストレートタイプＣＤＴ２４０９
4582140626730 片側フレアタイプＣＤＴ２４０７Ｐ－１２
4582140627614
ストレートタイプＣＤＴ２４１０
4582140626747 片側フレアタイプＣＤＴ２４０８Ｐ－１２
4582140627621
ストレートタイプＣＤＴ２４１１
4582140626754 片側フレアタイプＣＤＴ２４０９Ｐ－１２
4582140627638
ストレートタイプＣＤＴ２４１２
4582140626761 片側フレアタイプＣＤＴ２４１０Ｐ－１２
4582140627645
ストレートタイプＣＤＴ２４１３
4582140626778 片側フレアタイプＣＤＴ２４１１Ｐ－１２
4582140627652
ストレートタイプＣＤＴ２４１４
4582140626785 片側フレアタイプＣＤＴ２４１２Ｐ－１２
4582140627669
ストレートタイプＣＤＴ２４１５
4582140626792 片側フレアタイプＣＤＴ２４１３Ｐ－１２
4582140627676
ストレートタイプＣＤＴ２６０６－１２
4582140626808 片側フレアタイプＣＤＴ２４１４Ｐ－１２
4582140627683
ストレートタイプＣＤＴ２６０７－１２
4582140626815 片側フレアタイプＣＤＴ２４１５Ｐ－１２
4582140627690
ストレートタイプＣＤＴ２６０８－１２
4582140626822 片側フレアタイプＣＤＴ２４０６Ｐ
4582140627706
ストレートタイプＣＤＴ２６０９－１２
4582140626839 片側フレアタイプＣＤＴ２４０７Ｐ
4582140627713
ストレートタイプＣＤＴ２６１０－１２
4582140626846 片側フレアタイプＣＤＴ２４０８Ｐ
4582140627720
ストレートタイプＣＤＴ２６１１－１２
4582140626853 片側フレアタイプＣＤＴ２４０９Ｐ
4582140627737
ストレートタイプＣＤＴ２６１２－１２
4582140626860 片側フレアタイプＣＤＴ２４１０Ｐ
4582140627744
ストレートタイプＣＤＴ２６１３－１２
4582140626877 片側フレアタイプＣＤＴ２４１１Ｐ
4582140627751
38
別表１５
別表１７
製品名
ロッド
ヘックスエンドロッド
プリベントロッド
製品コード
4562336029903
製品名
ＧＭＫ 脛骨インサート ＣＲ
製品コード
7640159440192
4562336029910
7640159440208
4562336029927
7640159440215
4562336029934
7640159440222
4562336029941
7640159440239
4562336029958
7640159440246
4562336029965
7640159440253
4562336029972
7640159440260
4562336029989
7640159440277
4562336015722
7640159440284
4562336015739
7640159440291
4562336030015
7640159440307
4562336015708
7640159440314
4562336015715
7640159440321
4562336030022
7640159440338
4562336015685
7640159440345
4562336015692
7640159440352
4562336030039
7640159440369
4562336030046
7640159440376
4562336030053
7640159440383
4562336030060
7640159440390
4562336030077
7640159440406
4562336030084
7640159440413
4562336030091
7640159440420
4562336030107
7640159440437
4562336030114
7640159440444
4562336030121
7640159440451
4562336030138
7640159440468
4562336030145
7640159440475
4562336030152
7640159440482
4562336030169
ＧＭＫ 脛骨インサート ＵＣ
7640159440529
4562336030176
7640159440536
4562336030183
7640159440543
4562336030190
7640159440550
4562336030206
7640159440567
4562336030213
7640159440574
4562336030220
7640159440581
4562336030237
7640159440598
4562336030244
7640159440604
4562336030251
7640159440611
4562336030268
7640159440628
4562336030275
7640159440635
4562336030282
7640159440642
4562336030299
7640159440659
4562336030305
7640159440666
7640159440673
7640159440680
7640159440697
別表１６
製品名
メッシュ（バーホール）プレート
メッシュ
7640159440703
7640159440710
製品コード
4544607467812
7640159440727
4544607467829
7640159440734
4544607467836
7640159440741
4544607467843
7640159440758
4544607467850
7640159440765
4544607467867
7640159440772
4544607467874
7640159440789
4544607467881
7640159440796
4544607467898
7640159440802
4544607467904
7640159440819
4544607467911
4544607467928
4544607467935
4544607467942
4544607467959
メッシュ（テリオン）プレート
4544607467966
4544607467973
4544607467980
4544607467997
4544607468000
4544607468017
4544607468024
4544607468031
4544607468048
4544607468055
4544607468062
テリオンプレート
4544607468079
4544607468086
後頭蓋窩用プレート
4544607468093
39
別表１８
製品名
ＧＭＫ 脛骨インサート ＰＳ
別表２０
４１－２２０５
製品コード
4562194963074
7640159441335
４１－２２０７
4562194963081
4546912015443
7640159441342
４１－２００５
4562194963098
4546912015450
7640159441359
４１－２００６
4562194963104
4546912015467
7640159441366
４１－２００８
4562194963111
4546912015474
7640159441373
４１－２０１０
4562194963128
4546912015481
7640159441380
４１－２０１２
4562194963135
4546912015498
7640159441397
４１－２０１４
4562194963142
4546912015504
7640159441403
４１－２０１６
4562194963159
4546912015511
7640159441410
４１－２０１８
4562194963166
4546912015528
7640159441427
４１－２１０６
4562194963173
4546912015535
7640159441434
４１－２１０８
4562194963180
4546912015542
7640159441441
４１－２１１０
4562194963197
4546912015559
7640159441458
４１－２１１２
4562194963203
4546912015566
7640159441465
４１－２１１４
4562194963210
4546912015573
7640159441472
４１－２１１６
4562194963227
4546912015580
7640159441489
４１－２１１８
4562194963234
4546912015597
7640159441496
４１－２３０５
4562194963241
4546912015603
7640159441502
４１－２３０６
4562194963258
4546912015610
7640159441519
４１－２３０８
4562194963265
4546912015627
7640159441526
４１－２３１０
4562194963272
4546912015634
7640159441533
４１－２３１２
4562194963289
4546912015641
7640159441540
４１－２３１４
4562194963296
4546912015658
7640159441557
４１－２３１６
4562194963302
4546912015665
7640159441564
４１－２３１８
4562194963319
4546912015672
7640159441571
４１－２４０６
4562194963326
4546912015689
7640159441588
４１－２４０８
4562194963333
4546912015696
7640159441595
４１－２４１０
4562194963340
7640159441601
４１－２４１２
4562194963357
7640159441618
４１－２４１４
4562194963364
4546912015726
４１－２４１６
4562194963371
4546912015733
４１－２４１８
4562194963388
4546912015740
４１－２７０８
4562194963395
4546912015757
４１－２７１０
4562194963401
4546912015764
製品コード
4571110859506
４１－２７１２
4562194963418
4546912015771
４１－２７１４
4562194963425
4546912015788
4571110859513
４１－２７１６
4562194963432
4546912015795
4571110859520
４１－２７１８
4562194963449
4546912015801
4571110859537
９１－５６０７
4562194963456
4546912015818
4571110859544
９１－５６０９
4562194963463
4546912015825
4571110859551
９１－５６１１
4562194963470
別表１９
製品名
ＪＯＵＲＮＥＹ ＵＮＩ インサート
別表２１
製品コード
7640159441328
製品名
製品名
ロッキングスクリュー
製品コード
4546912015436
4546912015702
コーティカルスクリュー
4546912015719
4546912015832
4571110859568
4546912015849
4571110859575
4546912015856
4571110859582
4546912015863
4571110859599
4546912015870
4571110859605
4546912015887
4571110859612
4546912015894
4571110859629
4546912015900
4571110859636
4546912015917
4571110859643
ロッキングコーティカルスクリュー
4546912015924
4571110859650
4546912015931
4571110859667
4546912015948
4571110859674
4546912015955
4571110859681
4546912015962
4571110859698
4546912015979
4571110859704
4546912015986
4571110859711
4546912015993
4571110859728
4546912016006
4571110859735
4546912016013
4546912016020
4546912016037
4546912016044
4546912016051
4546912016068
4546912016075
4546912016082
4546912016099
4546912016105
4546912016112
4546912016129
ラグスクリュー
4546912016136
4546912016143
4546912016150
4546912016167
4546912016174
4546912016181
4546912016198
4546912016204
4546912016211
4546912016228
4546912016235
4546912016242
4546912016259
4546912016266
4546912016273
4546912016280
4546912016297
4546912016303
40
別表２２
別表２３
製品名
ゲートウェイ
製品コード
4546540688361
別表２４
製品名
チタン製ケーブル
製品コード
4944287993593
製品名
ゲートウェイ モノレール
製品コード
4546540688538
4546540688378
4944287993586
4546540688545
4546540692153
4944287993579
4546540688552
4546540688385
4944287993562
4546540692467
4546540692160
4944287993555
4546540688569
4546540688392
4944287993548
4546540692474
4546540692177
4944287993531
4546540688576
4546540688408
4944287993524
4546540692481
4546540692184
4944287993517
4546540692498
4546540688415
4944287993500
4546540688583
4546540688422
4944287993494
4546540692504
4546540692191
4944287993487
4546540688590
4546540688439
4944287993470
4546540692511
4546540688446
4944287993463
4546540688606
4546540688453
4944287993456
4546540692528
4546540692207
4944287993449
4546540688613
4546540688460
4944287993432
4546540692535
4546540692214
4944287993425
4546540688620
4546540688477
4944287993418
4546540692542
4546540692221
4944287993401
4546540688637
4546540692238
4944287993395
4546540692559
4546540688484
4944287993388
4546540688644
4546540692245
4944287993371
4546540692566
4546540688491
4944287993364
4546540688651
4546540692252
4944287993357
4546540692573
4546540692269
4944287993340
4546540688668
4546540692276
4944287993333
4546540692580
4546540692283
4944287993326
4546540692597
4546540688507
4944287993319
4546540692603
4546540692290
4944287993302
4546540688675
4546540692306
4944287993296
4546540692610
4546540688514
4944287993289
4546540688682
4546540692313
4944287993272
4546540692627
4546540688521
4944287993265
4546540688699
4546540692320
4944287993258
4546540692634
4546540692337
4944287993241
4546540688705
4546540692344
4944287993234
4546540692641
4546540692351
4944287993227
4546540688712
4546540692368
4944287993210
4546540692375
4944287993203
4546540692382
4944287993197
4546540692399
4944287993180
4546540692405
4944287993173
4546540692412
4944287993166
4546540692429
4944287993159
4546540692436
4944287993142
4546540692443
4944287993135
4546540692450
4944287993128
4944287993111
4944287993104
41
別表２５
製品名
ＥＳ２ ショートブレードスクリュー
別表２６
製品コード
4546540712295
別表２８
製品名
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
製品コード
4547317784002
製品名
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
製品コード
4547317784002
4546540712301
4547317784019
4547317784019
4546540712318
4547317784026
4547317784026
4546540712325
4547317784033
4547317784033
4546540712332
4547317785009
4547317785009
4546540712349
4547317785016
4547317785016
4546540712356
4547317785023
4547317785023
4546540712363
4547317785030
4547317785030
4546540712370
4547317785108
4547317785108
4546540712387
4547317785115
4547317785115
4546540712394
4547317785122
4547317785122
4546540712400
4547317785139
4547317785139
4546540712417
4547317785207
4547317785207
4546540712424
4547317785214
4547317785214
4546540712431
4547317785221
4547317785221
4546540712448
4547317785238
4547317785238
4546540712455
4547317785245
4547317785245
4546540712462
4547317785252
4547317785252
4546540712479
4547317783005
4547317783005
4546540712486
4547317783012
4547317783012
4546540712493
4547317783029
4547317783029
4546540712509
4547317783036
4547317783036
4546540712516
4547317783043
4547317783043
4546540712523
4547317783050
4547317783050
4546540712530
4547317783166
4547317783166
4546540712547
4547317783173
4547317783173
4546540712554
4547317783180
4547317783180
4546540712561
4547317783197
4547317783197
4546540712578
4547317783203
4547317783203
4546540712585
4547317783210
4547317783210
4546540712592
4547317783227
4547317783227
4546540712608
4546540712745
4546540712752
4546540712769
別表２７
4546540713193
4546540713209
ＥＳ２ロングブレードスクリュー
別表２９
製品名
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
製品コード
4547317784002
製品名
タイレーン プラグ セット
製品コード
4571375135858
4546540713216
4547317784019
4571375135865
4546540712776
4547317784026
4571375135872
4546540712783
4547317784033
4571375135889
4546540712790
4547317785009
4571375135896
4546540712806
4547317785016
4571375135902
4546540712813
4547317785023
4571375135919
4546540712820
4547317785030
4571375135926
4546540712615
4547317785108
4571375135933
4546540712622
4547317785115
4571375135940
4546540712639
4547317785122
4571375135957
4546540712646
4547317785139
4571375135964
4546540712837
4547317785207
4571375135971
4546540712844
4547317785214
4571375135988
4546540712653
4547317785221
4571375135995
4546540712660
4547317785238
4571375136008
4546540712677
4547317785245
4571375136015
4546540712684
4547317785252
4571375136022
4546540712691
4547317783005
4571375136039
4546540712851
4547317783012
4571375136046
4546540712868
4547317783029
4571375136053
4546540712707
4547317783036
4571375136060
4546540712714
4547317783043
4571375136077
4546540712721
4547317783050
4571375136084
4546540712738
4547317783166
4571375136091
4546540712875
4547317783173
4571375136107
4546540712882
4547317783180
4571375136114
4546540712899
4547317783197
4571375136121
4546540712905
4547317783203
4571375136138
4546540712912
4547317783210
4571375136145
4546540712929
4547317783227
4571375136152
4546540712936
4571375136169
4546540712943
4571375136176
4546540712950
4571375136183
4546540712967
4571375136190
4546540712974
4571375136206
4546540712981
4546540712998
4546540713001
4546540713018
42
別表３０
別表３２
製品名
ＢＦシェル
製品コード
4582145442366
別表３３
製品名
製品コード
4547038211306
Ａｒｄｉｓ ＰＥＥＫ ケージ
製品コード
4987836020005
4582145442373
4547038211313
4987836020012
4582145442380
4547038211320
4987836020029
4582145442397
4547038211337
4987836020036
4582145442403
4547038211344
4987836020043
4582145442410
4547038211351
4987836020050
4582145442427
4547038211368
4987836020067
4582145442434
4547038211375
4987836020074
4582145442441
4547038211382
4987836020081
4582145442458
4547038211399
4987836020098
4582145442465
4547038211405
4987836020104
4582145442472
4547038211412
4987836020111
4582145442489
4547038211429
4987836020128
4582145442496
4547038211436
4987836020135
4582145442311
4547038211443
4987836020142
4582145442328
4547038211450
4987836020159
4582145442335
4547038211467
4987836020166
4582145442342
4547038211474
4987836020173
4582145442359
4547038230765
4987836020180
4582145442502
4547038230772
4987836020197
4582145442519
4547038230789
4987836020203
4582145442526
4547038230796
4987836020210
4582145442533
4547038230802
4987836020227
4582145442540
4547038230819
4987836020234
4582145442557
4987836020241
4582145442564
4987836020258
4582145442571
4987836020265
4582145442588
4987836020272
4582145442595
4987836020289
4582145442601
4987836020296
4582145442618
4987836020302
4582145442625
4987836020319
4582145442632
4987836020326
4582145442649
4987836020333
4582145442656
4987836020340
4582145442663
4987836020357
4582145442670
4987836020364
4582145442687
4987836020371
4582145442694
4987836020388
4582145442700
4987836020395
4582145442717
4987836020401
4582145442724
4987836020418
4582145442731
別表３１
製品名
インターミディエイト・気管内チューブ
製品名
ナトレル®１３３ ティッシュ・エキスパンダー
製品コード
0694393014906
0694393014579
4987742147391
0694393014678
4987742147407
0694393014173
0694393014920
0694393014401
0694393016634
0694393013862
0694393015019
0694393013947
0694393014937
0694393013640
0694393013312
0694393012407
0694393012315
0694393012360
0694393012537
0694393013589
0694393014517
43
別表３４
別表３５
製品名
フランジタイプ
ノンフランジタイプ
製品コード
4560229962627
製品名
製品コード
ミューラータイプ
4560229962849
製品名
X３ リムフィットカップ
製品コード
4546540663566
4560229962634
4560229962856
4546540663573
4560229962641
4560229962863
4546540663580
4560229962658
4560229962870
4546540663597
4560229962665
4560229962887
4546540663603
4560229962672
4560229962894
4546540663610
4560229962689
4560229962900
4546540663627
4560229962696
4560229962917
4546540663634
4560229962702
4560229962924
4546540663641
4560229962719
4560229962931
4546540663658
4560229962726
4560229962948
4546540663665
4560229939766
4560229940182
4546540663672
4560229939773
4560229940199
4546540663689
4560229939780
4560229940205
4546540663696
4560229939797
4560229940212
4546540663702
4560229939803
4560229940229
4546540663719
4560229939810
4560229940236
4546540663726
4560229939827
4560229940243
4546540663733
4560229939834
4560229940250
4546540663740
4560229939841
4560229940267
4546540663757
4560229939858
4560229940274
4546540663764
4560229939865
4560229940281
4546540663771
4560229939872
4560229940298
4546540663788
4560229939889
4560229940304
4546540663795
4560229939896
4560229940311
4546540663801
4560229939902
4560229940328
4546540663818
4560229939919
4560229940335
4546540663825
4560229939926
4560229940342
4560229939933
4560229940359
4560229939940
4560229940366
4560229939957
4560229940373
4560229962733
4560229962740
4560229962757
4560229962764
4560229962771
4560229962788
4560229962795
4560229962801
4560229962818
4560229962825
4560229962832
4560229939964
4560229939971
4560229939988
4560229940014
4560229940021
4560229940038
4560229940045
4560229940052
4560229940069
4560229940076
4560229940083
4560229940090
4560229940106
4560229940113
4560229940120
4560229940137
4560229940144
4560229940151
4560229940168
4560229940175
44
別表３６
製品名
ナトレル® ブレスト・インプラント
別表３７
製品コード
製品名
4987836010006 ナトレル® ブレスト・インプラント
製品コード
4987836010884
ソニン Ｓ２ Ａ２
製品コード
4562324618027
4987836010013
4987836010891
ソニン Ｓ２ Ａ３
4562324618034
4987836010020
4987836010907
ソニン Ｓ２ Ａ３．５
4562324618041
4987836010037
4987836010914
ソニン Ｓ３ Ａ２
4562324618058
4987836010044
4987836010921
ソニン Ｓ３ Ａ３
4562324618065
4987836010051
4987836010938
ソニン Ｓ３ Ａ３．５
4562324618072
4987836010068
4987836010945
ソニン Ｓ４ Ａ２
4562324618089
4987836010075
4987836010952
ソニン Ｓ４ Ａ３
4562324618096
4987836010082
4987836010969
ソニン Ｓ４ Ａ３．５
4562324618102
4987836010099
4987836012000
ソニン Ｓ５ Ａ２
4562324618119
4987836010105
4987836012017
ソニン Ｓ５ Ａ３
4562324618126
4987836010112
4987836012024
ソニン Ｓ５ Ａ３．５
4562324618133
4987836010129
4987836012031
ソニン Ｔ１ Ａ２
4562324618140
4987836010136
4987836012048
ソニン Ｔ１ Ａ３
4562324618157
4987836010143
4987836012055
ソニン Ｔ１ Ａ３．５
4562324618164
4987836010150
4987836012062
ソニン Ｔ３ Ａ２
4562324618171
4987836010167
4987836012079
ソニン Ｔ３ Ａ３
4562324618188
4987836010174
4987836012086
ソニン Ｔ３ Ａ３．５
4562324618195
4987836010181
4987836012093
ソニン Ｔ４ Ａ２
4562324618201
4987836010198
4987836012109
ソニン Ｔ４ Ａ３
4562324618218
4987836010204
4987836012116
ソニン Ｔ４ Ａ３．５
4562324618225
4987836010211
4987836012123
ソニン Ｔ５ Ａ２
4562324618232
4987836010228
4987836012130
ソニン Ｔ５ Ａ３
4562324618249
4987836010235
4987836012147
ソニン Ｔ５ Ａ３．５
4562324618256
4987836010242
4987836012154
ソニン Ｔ６ Ａ２
4562324618263
4987836010259
4987836012161
ソニン Ｔ６ Ａ３
4562324618270
4987836010266
4987836012178
ソニン Ｔ６ Ａ３．５
4562324618287
4987836010273
4987836012185
ソニン Ｔ７ Ａ２
4562324618294
4987836010280
4987836012192
ソニン Ｔ７ Ａ３
4562324618300
4987836010297
4987836012208
ソニン Ｔ７ Ａ３．５
4562324618317
4987836010303
4987836012215
ソニン Ｔ９ Ａ２
4562324618324
4987836010310
4987836012222
ソニン Ｔ９ Ａ３
4562324618331
4987836010327
4987836012239
ソニン Ｔ９ Ａ３．５
4562324618348
4987836010334
4987836012246
ソニン Ｔ１１ Ａ２
4562324618355
4987836010341
4987836012253
ソニン Ｔ１１ Ａ３
4562324618362
4987836010358
4987836012260
ソニン Ｔ１１ Ａ３．５
4562324618379
4987836010365
4987836012277
ソニン Ｔ１２ Ａ２
4562324618386
4987836010372
4987836012284
ソニン Ｔ１２ Ａ３
4562324618393
4987836010389
4987836012291
ソニン Ｔ１２ Ａ３．５
4562324618409
4987836010396
4987836012307
ソニン Ｏ５ Ａ２
4562324618416
4987836010402
4987836012314
ソニン Ｏ５ Ａ３
4562324618423
4987836010419
4987836012321
ソニン Ｏ５ Ａ３．５
4562324618430
4987836010426
4987836012338
ソニン Ｏ８ Ａ２
4562324618447
4987836010433
4987836012345
ソニン Ｏ８ Ａ３
4562324618454
4987836010440
4987836012352
ソニン Ｏ８ Ａ３．５
4562324618461
4987836010457
4987836012369
ソニン Ｌ１ Ａ２
4562324618478
4987836010464
4987836012376
ソニン Ｌ１ Ａ３
4562324618485
4987836010471
4987836012383
ソニン Ｌ１ Ａ３．５
4562324618492
4987836010488
4987836012390
ソニン Ｌ２ Ａ２
4562324618508
4987836010495
4987836012406
ソニン Ｌ２ Ａ３
4562324618515
4987836010501
4987836012413
ソニン Ｌ２ Ａ３．５
4562324618522
4987836010518
4987836012420
ソニン Ｌ３ Ａ２
4562324618539
4987836010525
4987836012437
ソニン Ｌ３ Ａ３
4562324618546
4987836010532
4987836012444
ソニン Ｌ３ Ａ３．５
4562324618553
4987836010549
ソニン Ｌ４ Ａ２
4562324618560
4987836010556
ソニン Ｌ４ Ａ３
4562324618577
4987836010563
ソニン Ｌ４ Ａ３．５
4562324618584
4987836010570
ソニン Ｌ５ Ａ２
4562324618591
4987836010587
ソニン Ｌ５ Ａ３
4562324618607
4987836010594
ソニン Ｌ５ Ａ３．５
4562324618614
4987836010600
ソニン Ｌ６ Ａ２
4562324618621
4987836010617
ソニン Ｌ６ Ａ３
4562324618638
4987836010624
ソニン Ｌ６ Ａ３．５
4562324618645
4987836010631
ソニン Ｌ７ Ａ２
4562324618652
4987836010648
ソニン Ｌ７ Ａ３
4562324618669
4987836010655
ソニン Ｌ７ Ａ３．５
4562324618676
4987836010662
ソニン Ｌ８ Ａ２
4562324618683
4987836010679
ソニン Ｌ８ Ａ３
4562324618690
4987836010686
ソニン Ｌ８ Ａ３．５
4562324618706
4987836010693
ソニン Ｌ１１ Ａ２
4562324618713
4987836010709
ソニン Ｌ１１ Ａ３
4562324618720
4987836010716
ソニン Ｌ１１ Ａ３．５
4562324618737
4987836010723
ソニン Ｌ１４ Ａ２
4562324618744
4987836010730
ソニン Ｌ１４ Ａ３
4562324618751
4987836010747
ソニン Ｌ１４ Ａ３．５
4562324618768
4987836010754
4987836010761
4987836010778
4987836010785
4987836010792
4987836010808
4987836010815
4987836010822
4987836010839
4987836010846
4987836010853
4987836010860
4987836010877
45
製品名
別表３８
カイジン ＳＳ１ Ｕ Ａ２
製品名
製品コード
4562324619079
カイジン ＳＳ１ Ｕ Ａ３
4562324619086
カイジン ＳＳ１ Ｕ Ａ３．５
4562324619093
カイジン ＳＳ２ Ｕ Ａ２
4562324619109
カイジン ＳＳ２ Ｕ Ａ３
4562324619116
カイジン ＳＳ２ Ｕ Ａ３．５
4562324619123
カイジン ＳＳ３ Ｕ Ａ２
4562324619130
カイジン ＳＳ３ Ｕ Ａ３
4562324619147
カイジン ＳＳ３ Ｕ Ａ３．５
4562324619154
カイジン ＳＳ４ Ｕ Ａ２
4562324619161
カイジン ＳＳ４ Ｕ Ａ３
4562324619178
カイジン ＳＳ４ Ｕ Ａ３．５
4562324619185
カイジン Ｔ２ Ｕ Ａ２
4562324619314
カイジン Ｔ２ Ｕ Ａ３
4562324619321
カイジン Ｔ２ Ｕ Ａ３．５
4562324619338
カイジン Ｔ３ Ｕ Ａ２
4562324619345
カイジン Ｔ３ Ｕ Ａ３
4562324619352
カイジン Ｔ３ Ｕ Ａ３．５
4562324619369
カイジン Ｃ１ Ｕ Ａ２
4562324619192
カイジン Ｃ１ Ｕ Ａ３
4562324619208
カイジン Ｃ１ Ｕ Ａ３．５
4562324619215
カイジン Ｃ２ Ｕ Ａ２
4562324619222
カイジン Ｃ２ Ｕ Ａ３
4562324619239
カイジン Ｃ２ Ｕ Ａ３．５
4562324619246
カイジン Ｃ３ Ｕ Ａ２
4562324619253
カイジン Ｃ３ Ｕ Ａ３
4562324619260
カイジン Ｃ３ Ｕ Ａ３．５
4562324619277
カイジン Ｃ４ Ｕ Ａ２
4562324619284
カイジン Ｃ４ Ｕ Ａ３
4562324619291
カイジン Ｃ４ Ｕ Ａ３．５
4562324619307
カイジン ＳＳ１ Ｌ Ａ２
4562324619376
カイジン ＳＳ１ Ｌ Ａ３
4562324619383
カイジン ＳＳ１ Ｌ Ａ３．５
4562324619390
カイジン ＳＳ２ Ｌ Ａ２
4562324619406
カイジン ＳＳ２ Ｌ Ａ３
4562324619413
カイジン ＳＳ２ Ｌ Ａ３．５
4562324619420
カイジン ＳＳ３ Ｌ Ａ２
4562324619437
カイジン ＳＳ３ Ｌ Ａ３
4562324619444
カイジン ＳＳ３ Ｌ Ａ３．５
4562324619451
カイジン ＳＳ４ Ｌ Ａ２
4562324619468
カイジン ＳＳ４ Ｌ Ａ３
4562324619475
カイジン ＳＳ４ Ｌ Ａ３．５
4562324619482
カイジン Ｔ２Ｌ Ａ２
4562324619611
カイジン Ｔ２Ｌ Ａ３
4562324619628
カイジン Ｔ２Ｌ Ａ３．５
4562324619635
カイジン Ｔ３Ｌ Ａ２
4562324619642
カイジン Ｔ３Ｌ Ａ３
4562324619659
カイジン Ｔ３Ｌ Ａ３．５
4562324619666
カイジン Ｃ１Ｌ Ａ２
4562324619499
カイジン Ｃ１Ｌ Ａ３
4562324619505
カイジン Ｃ１Ｌ Ａ３．５
4562324619512
カイジン Ｃ２Ｌ Ａ２
4562324619529
カイジン Ｃ２Ｌ Ａ３
4562324619536
カイジン Ｃ２Ｌ Ａ３．５
4562324619543
カイジン Ｃ３Ｌ Ａ２
4562324619550
カイジン Ｃ３Ｌ Ａ３
4562324619567
カイジン Ｃ３Ｌ Ａ３．５
4562324619574
カイジン Ｃ４Ｌ Ａ２
4562324619581
カイジン Ｃ４Ｌ Ａ３
4562324619598
カイジン Ｃ４Ｌ Ａ３．５
4562324619604
46