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日本疾病管理研究会設立総会 日本疾病管理研究会設立総会 シンポジウム シンポジウム パネルディスカッション（１） パネルディスカッション（１） 疾病管理とは 疾病管理とは 座長： メディアーク経営研究所所長: 須磨忠昭 1 国際的な視点 国際的な視点 • WHOは､２１世紀の医療､保健、福祉に関す る報告書で「予防･健康増進プログラムの多 様化」をあげ、疾病管理の必要性を指摘。 (資料1) • 米国の Healthy People 2000 は､まさに､疾病 管理プログラム(以下DM)が対象とする分野 のオンパレードである(資料2） 2 WHOテーマ ＜資料1＞ 1. 高齢者（老年医療）の研究＆調査 2. 長期ケア(ｺﾐｭﾆﾃｨｹｱ)の専門スタッフ教育 3. 患者中心の医療(PCC)と患者家族教育 4. 利用者の権利保護&虐待防止プログラム 5. 1人暮らし＆孤立高齢者の自立支援システム (インフォーマル・サポートへの公的助成拡大) 6. 予防&健康増進プログラムの多様化 7. 自宅&地域の安全確保 (コミュニティ･リスクマネジメント) 出所：21 世紀の医療・介護・福祉に関するWHO WHOレポート レポート2003; 2003; World Health Organization 出所：21世紀の医療・介護・福祉に関する 3 Healthy People２０００ ＜資料2＞ 1. 在宅高齢者の安全管理(住環境のリスク防止） 2. 予防検診&健康チェックの日常化 3. 生活習慣改善&フィットネス･ウェルネス 4. 栄養管理&栄養指導カウンセリング 5. 医薬品情報システム（リスクとEBM) 6. 服薬指導&副作用情報のアカウンタビリティ 7. 住民教育･啓蒙(予防と健康管理） 8. 高齢者と青少年への啓発教育(健全な社会育成） 出典: 出典:U.S. Department of Health & Human Services; Healthy People2000 4 DMが生まれた背景(米国)-1 • DMは病院の閉鎖性、精神医療のロボトミー手術な どによって、患者の尊厳や権利を回復する風潮が 顕著であった１９７０年代に、患者ケア管理の手法 (ケースマネジメント）としてスタート。 • 医療費抑制が本格化した１９８０年代、DMの重要な 機能となる｢ケアニーズ評価」が進展。 • １９９０年代の患者ケア管理手法はサービスの効率 と品質向上に焦点が当てられ、EBMに基づく臨床 指標や業績指標が普及、DMの土台を支える。 (資料3) 5 DMが生まれた背景(米国)-2 • １９９０年代後半にDMの基本概念・機能が確立。 次のようなプログラムが特徴的。 1. JCAHO,NCQAなどの第3者評価認定機関が優 れたDMを認定。 2. DMは様々な民間保険プランの中で採用されて いる。 6 DMが生まれた背景(米国)-3 3. 自治体はHealthy People 2000実現に向けて、コ ミュニティの健全性や住民の健康管理向上を行 政政策の柱と設定。 (1)無保険者の医療費救済基金、 (2)State by State Report Card(モニタリング体制)、 (3)24時間コールセンター などを整備し、民間DMプログラムとの共同体制を推進。 4. 企業は1980年代,社員の福利厚生(特に医療保険料)を抑 えるためにマネジドケアを体験した。最近では社員の病気 やストレスによる欠勤＆能率低下をDMが改善しうることに 注目。 生産性向上(Productivity)の観点からDMを導入。 7 ケアマネジメント(患者管理手法）の進化 ＜資料3＞ カンタベリー訴訟(1972 年) カンタベリー訴訟(1972年 患者の権利 インフォームドコンセント ・公的病院の閉鎖性 ・ロボトミー手術 アカウンタビリティ 高齢者米国人法(1965 年) 高齢者米国人法(1965年 包括と調整 ケア･コーディネーション 長期包括ホームケア 品質基準PSRO(1972 年) 品質基準PSRO(1972年 必要性に基づく医療 プレアドミッション 標準･効率 退院計画、診療標準 クリニカル･パス、 品質と成果測定 セカンドオピニオン 品質の継続的管理 疾病管理(DM) PPS/DRG(1983年 (1983年) マネジドケアの増加 ・予防＆健康管理 ・生活習慣改善 作図； Med Ark Management Institute 8 AHA&IOMの指摘 • アメリカ病院協会（AHA)は21世紀に期待さ れる医療サービスや病院管理を、(１)患者、 (２)入院、(３)医師、に３区分し、病院や医師、 病院管理者などが取り組むべき課題を提示。 (１)患者区分ではコールセンター、セルフチェッ クなど、DMを軸とした課題。 (２)医師の区分では、医師が予防健康管理に 積極的な役割を果たすことを指摘。 AHA: American Hospital Association IOM: Institute of Medicine Medicine 9 ２１世紀の医療サービス 患者 入院 ・コールセンター(２４時間) ・セルフチェック（予防健康管理自己チェックシート） ・疾病管理プログラム(生活習慣病/COPD,CHF,) ・E-Health図書館(TelMed) ・ICU/CCU,亜急性期ケア ・入院前ニーズ評価(インテーク､プレアドミッション) ・NST(Nutritoinal Support Team) ・退院フォロー チーム(生活習慣指導) 医師 ・EBM&臨床指標 ・プライマリケア(開業医のケアマネジメント) ・予防&健康管理 ・セカンドオピニオン＆インフォームドコンセント 出典; 出典;American Hospital Association： Association：Expected Health Care in the 21st Centaury 10 医療システムのルール（by IOM) いま： これから： 1.患者が専門職を(外来)訪問する医療 1. ヒーリング をキーワードに、継続的な関 係が患者と専門職を支える医療 2.専門職の自立性を保証することで、 ｢多様性｣を確保 2.ケアニーズや本人の考え方に応じた ｢患者中心の医療(Patient Centered Care)」 3.専門職がコントロールする医療 3.患者もコントロールの一員 4.情報を 記録 することが重視される医療 4.知識の共有､情報が自由に飛び交う医療 5.経験と鍛錬(学習)に基づく意思決定 5.EBMに基づく意思決定 6. Do no Harm”は個人の責任に帰される 6. Safety”はシステムの財産 7. 秘密厳守(Secrecy) は必要事項 7. 透明性(Transparency) は必要条件 8. 必要性 に反応する医療 8.前もって、 必要性 を予測する医療 9.コスト（Cost) 削減の追及 9.浪費(Waste) を継続的に削減 10.専門職の個別活動を最優先 10.専門職同士の共同活動を最優先 出典： Simple 出典： Simple Rule for the 21st21st-Century Health Care System: System: IOM:Institute of Medicine 2001 2001 11 DMの核心/DMの良心 PPC (Patient-Centered Care) 患者中心の医療 12 健康(Health) 医療(Health Care) 患者中心の医療 (Patient-Centered Care：PCC) 費用( Financing) 市民(Citizenship) 作図； Med Ark Management Institute 13 健康(Health) 医療(Health Care) ・健康教育(患者&市民) ・リスク評価⇒ケアプラン⇒継続モニタリング ・疾病管理（健康管理） ・セルフチェック（非訪問サービス） ・健康増進(ウェルネス）に奨励金給付 ・健康情報(豊富で本人が利用しやすい) ・ガイドラインへのアクセス （OTC&サプリメンタル安全服用基準etc) ・医師診療(外来)を医療の中心に置かない ・医師は情報提供と活用のコーチ ・地域に根ざした多機能複合システム ・患者の自立、インフォームド･チョイス ・道案内､通訳の機能を持つ提供システム ・品質＆業績評価情報へのアクセス ・バイオ･エシックスを共有する医療 ・EBM診療、PCC教育(看護師向け) 患者中心の医療 (Patient-Centered Care：PCC) ・医療保障の優先課題への合意形成 ・医療費に対する利用者の理解(教育) ・支払方法に対する利用者 の理解 ・サービス資源の適正利用に報償給付 ・リスクの低減に報償給付 ・リスクの増大化にペナルティ ・業績に基づく診療報酬制度（P4P) 費用( Financing) 作図； Med Ark Management Institute ・社会保障の対象分野をはっきり理解 ・リスクに対する自己責任をはっきり理解 ・国民皆保険制度への合意形成 ・利用者教育の拡充 （セルフケア、医療システムの責任、 情報アクセス＆サービス･ナビゲーション） ･健康情報の全国ネットワーク化 ・個人記録＆情報の開示基準確立 14 市民(Citizenship) DMの基本機能 英国のDM １. 医師と患者の対話: (インフォームドコンセント、EBM診療ガイドライン) ２. エンパワーメント: (セルフケア、ヒューマンケア) ３. 疾病予防＆健康増進: (予防検診、アクティビティの拡大) ４. チームアプローチ: (疾病別、患者別チームケア) ５. 環境アセスメント: (コミュニティの健全性・行動様式の変容） ６. 住民啓発と教育: (ガイドラインの信頼性、医薬品知識教育) ７. 成果の評価: (業績評価) ８. ガイドラインの柔軟性/融通性: (インテーク、インタビュー重視) ９. プライマリケア(医師)のケアコーディネーション: (PCPゲートキーパー) １０．コスト削減: (必要性に基づくサービス) 出典： Ｄｉｓｅａｓｅ Management,Library of Congress In Publication Data,2003 15 DMの基本機能 カナダのDM １. ガイドラインの開示: (EBM診療ガイドラインと信用性) ２. 測定＆審査: (入院/通院ケアニーズ評価、満足度測定) ３. チームアプローチ: (疾病別チームケア、ケアコーディネーション重視) ４. 柔軟性＆融通性: (生活環境、健康水準、年令に応じたDM) ５. セルフケア: (インフォームドコンセント、コールセンター) ６. ADL&ICF評価： (トップ５疾患のケアニーズ評価にADL,IADL,ICF) ７. 診断: (医薬品処方の変更、急性期利用削減につながる診断) ８. 治療: (合併症予防、QOL効果の高い治療選択) ９. 患者家族教育: (生活習慣、環境改善、セルフチェック) １０．フォーローアップ: (日常生活の行動変容＆兆候の継続モニタリング) 出典：The 出典：The Ｄｉｓｅａｓｅ Management Ｄｉｓｅａｓｅ Management Approach In the Province, The Change Foundation,2002 16 出典：The 出典：The Managed Health Care 米国のDM ライフスタイル改善 環境アセスメント 診断 評価 治療 フォローアップ 教育・啓蒙 ケアコーディネーション (連続と調整） セルフケア： 選択の自由と自立 対話と共同ケア チーム・アプローチ ガイドライン（EBM) (コストと質) 作図； Med Ark Management Institute 17 疾病管理プログラムの種類（米国） 疾病別モデル 病院、医薬品企業、 専門医（IPA) COPD,糖尿病、CHF、腰痛など プライマリケア･モデル HMO,PPO, 民間保険 医師･ケアマネによる ゲートキーパー・モデル コミュニティケア･モデル 地方自治体、NPO 包括医療システム 予防･ウェルネス・QOL 作図； Med Ark Management Institute 18 Healthy People 2000 とDMプロジェクト 州政府の取り組み 19 Healthy People ２０００ の州事業フレームワーク 数値目標 (連邦と州) 連邦と州) 州低所得重症患者保障(GAP) State-by-State Report Card <Guaranteed Access Programs> 州政府 コールセンター 生活習慣改善 予防検診 予防教育 疾病管理プログラム （第3セクター） メディケード 作図； Med Ark Management Institute 20 State-by-State Report Card State-by-Stare Report Card: 1) 各州の医療福祉&予防健康管理プログラム(州当 り平均プログラム数は６７)を、予防、医療、健康に設定 した３４指標によって調査し連邦に報告。 2) ヘルシーピープル２０００ が自治体に義務化。 3) 予防、医療、健康指標の例: ・低所得者&無保険者の医療アクセス度 ・特定住民(例えば女性）の医療サービス利用アクセス度 ・予防検診受診率： (乳房造影 mammogram, 子宮がん検診PapSmear, クラミジア検査Chlamydia Screening, 大腸がん検診Colorectal Cancer Screening, 骨粗しょう症検診Osteoporosis Screening, ) 21 State-by-State Report Card Healthy People2000 数値目標 検診 ･Pap Smears(Pap標本)<子宮がん>： 18歳以上の女性ー3年間で90%目標 ・Mammograms(乳房造影図)<乳がん>： 40歳以上の女性ー2年間で70%目標 ・Colorectal Cancer Screening<大腸がん>： 50歳以上の成人ー50%目標 ・Cholesterol Screening<コレステロール値>：成人ー5年間で80%目標 予防 ･本人の自由意志によらない身体機能の回復訓練時間を20%減らす ・肥満：Body Mass Indexが30以上の人に対して25.5まで落とす(標準値は23) ・毎日フルーツと野菜を5品目以上摂取(目標値は女性総人口の50%) ・禁煙(目標値は18歳以上の成人喫煙者を12%削減) ・お酒の一気飲み人口(18歳以上の成人で1ヵ月当り6%削減) ・歯科診療(児童&成人の年間歯科診療率を56%増加) 22 Healthy People2000 予防&健康増進の成果測定項目 Benchmark (連邦ﾚﾍﾞﾙ) 項目 S状結腸鏡検査(Sigmoidoscopy)/結腸鏡検査(Colonoscopy)実施率（50歳以上） 48.9% 血便検査： (５０歳以上過去2年当り) 31.5% 大腸がん死亡者： (人口10万対) 19.8人 全心疾患者に占める血中コレステロール･チェック患者比率： (過去5年間) 73.5% 心臓発作患者へのβーブロッカー投与率： (メディケア患者の退院時) 83.3% 心不全患者へのｱﾝｷﾞｵﾃﾝｼﾝ変換酵素(ACE)阻害薬投与率： (メディケア患者の退院時) 67.2% 出生前ケア(Prenatal Care)受診率： (妊娠初期3ヶ月) 83.6% 流感(Flu)ワクチン接種率： (65歳以上、年間) 69.2% 抗生物質投与前に、血液培養を採取した肺炎患者比率： (全メディケア肺炎入院患者に占める比率) 81.8% 4時間以内に抗生物質を投与した肺炎患者比率： (全メディケア肺炎入院患者に占める比率) 64.5% 痛みが緩和したﾅｰｼﾝｸﾞﾎｰﾑ長期入所者比率： (全入所者に占める) 6.0% 歩行･運動機能が改善した在宅ｹｱ患者比率： (全在宅ｹｱ患者に占める) 35.0% 入院した在宅ｹｱ患者比率： (全在宅ｹｱ患者に占める) 27.5% 作図； Med Ark Management Institute 23 通称： RiskRisk-Pool” Pool” Plan GAP:低所得重症患者保障(州) <Guaranteed Access Programs> 医療保険の簡便性と情報開示責任に関する１９９６年法にもとづく (HIPPA; Health Insurance Portability & Accountability Act of 1996) ・次の理由で、民間保険を購入できない重症の州民を対象に、 州が管理運営する（自家）保険を提供する(低所得&重症患者は無料) ＜民間保険の「症状事前告知規定(Pre-Existing Condition/加入１２ヶ月前)」で排除された人＞ ＜保障までの「待機期間(Waiting Period)」が１年以上の長期にわたる場合＞ ＜何度も民間保険の加入拒否を受けた人＞ ＜危険度カテゴリー(High-Risk) で設定された高額の保険料を払えない人＞ 州保険機構 (GAP) 民間保険会社に業務委託 ・保険料徴収､給付業務､支払審査(毎日) ・外来診療&医師技術料、医療用品（８０/２０) ・定額免責､自己負担あり ・最低２５万ドルから無制限給付 24 カリフォルニア州の疾病管理プログラム JCAHO認定 JCAHO認定 疾病管理プログラム Mckesson Health Solution Inc. ・カリフォルニア在住者 ・民間保険から加入拒否された者 ・11年以上ハイリスク基金の申請をしていない者 11年以上ハイリスク基金の申請をしていない者 ・当基金しか利用できない者 ・保険加入の待機期間が長期に及ぶ者 ・メディケア／メディケードを利用していない者 ・刑事& ・刑事&行政罰の受刑者は対象外 ・基金給付者の人数制限、保険料は値上げする ・給付額に生涯保障最高限度額を設定、 ・特定の疾患は対象外 CA Major Risk Medical Insurance Program (ハイリスク基金) ニーズ評価 ・プレアドミッション コールセンター ・看護師訪問&相談 ・栄養士&薬剤師相談 ・ケアコーディネーター 参照；Carifornia 参照；Carifornia State HighHigh-Risk Pool Program 作図； Med Ark Management Institute 25 疾病別モニタリング項目(カリフォルニア州疾病管理プログラム) 疾患名 モニタリング項目 うっ血性心不全(CHF) Congestive Heart Failure ・左室駆出分画率:Left Ventricular Ejection Fraction ・アンギオテンシン変換酵素阻害薬(ACE Inhibitors) ・ニューヨーク心臓学会のCHF重症度分類・ 冠動脈疾患(CAD) Coronary Artery Disease ・心臓発作後のβーブロッカー投与 ・コレステロール平均値とコントロール状態 ・抗血小板療法(Anti-Platelet Therapy) ・血圧平均値とコントロール状態 糖尿病(Diabetes) ・眼科＆足病科年間定期検診 ・脂質プロファイル実施(Lipid Profile) ・ヘモグロビンA1c実施率(%) ・A1c がコントロール困難な糖尿病患者率(%) ・糖尿病腎疾患発症件数 ・マイクロアルブミン尿検査実施件数 ･血圧コントロール状態 全ての疾病に共通してモニタリングする項目は以下の通り： ・治療費総額、 ・平均在院日数、 ・入院患者総数、 ・ER訪問件数、 ・患者教育 （食事指導、薬剤服薬指導、悪化の早期発見、 ・生活習慣改善指導 (食生活、 医薬品、 運動、 疾病予防、) 26 メディケード加入者のCHF疾病管理導入成果 項目 基準値 導入後 成果 PMPM $1,342 $1,054 -21.2% 患者数(年) 1,427人* 1,104人* -23.9% 入院日数(年) 8,859日* 6,611日* -25.44% 救急外来(年) 859人* 1,036人* +33.5% (注1) CHF入院日数(年) 1,362日* 747日* -32.8% CHF患者禁煙率 N/A 69% 薬剤治療同意率 N/A 98% 食事制限同意率 N/A 77-85% 重症度&調査月による *加入者1000人当り (注1)加入者の救急訪問はPCPの指示による 出典：US Department of Health & Human Services: “ Preventing Chronic Disease；Investing Wisely in Health 27 糖尿病疾病管理プログラム成果(導入1年後) 項目 基準値 導入後 成果 医療費(年) $717.80 $486.93 -42.9% 入院日数(年) 1,536日* 1,173日* -23.6% CHF&CAD併発入院日数 284日* 69日 175.6% 糖化ヘモグロビンA1ｃ 8.2% 7.5% -8.5% *加入者1000人当り CHF:心不全 CAD:冠動脈疾患（狭心症・心筋梗塞） 出典：US Department of Health & Human Services: “ Preventing Chronic Disease；Investing Wisely in Health 28 ケアマネジメントを軸としたDM（PCPモデル) 費用保障 費用保障 ﾌﾟﾗﾝ コールセンター PCP； PCP；プライマリケア医 CM； CM；ケアマネジャー 予防健康管理 プログラム（DM) 資金出資 ｸﾞﾙｰﾌﾟ ・疾病管理Plan ・疾病管理Plan ・ITIT-Med Library ＰＣＰ ＣＭ ｲﾝﾃｰｸ ｲﾝﾀﾋﾞｭｰ 精神心理カウンセラー ･ﾗｲﾌｽﾀｲﾙ ･個人特性 ･臨床＆重症度 ･ﾓﾁﾍﾞｰｼｮﾝ ・生活&作業ＡＤＬ ・ＲＴ，ＦＴ， 教育&セミナー会社 利用者 作図； Med Ark Management Institute ･病院&医師 ・ＰＴ，ＳＴ，ＯＴ， ･栄養士&薬剤師 ･ﾌｨｯﾄﾈｽ& ･ﾌｨｯﾄﾈｽ&ｳｪﾙﾈｽｾﾝﾀｰ ･美容& ･美容&スポーツセンター ･健康食品& ･健康食品&ﾚｽﾄﾗﾝ ･ﾒﾃﾞｨﾃｰｼｮﾝ& ･ﾒﾃﾞｨﾃｰｼｮﾝ&ヨガ、気功 ｻｰﾋﾞｽ供給 ｸﾞﾙｰﾌﾟ 29