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ペット輸送・ホテルに関する同意書

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ペット輸送・ホテルに関する同意書
ペット輸送・ホテルに関する同意書
ペットサポート御中
ペット輸送、ホテルの利用に閲し、下記の内容に同意し申込みます。
ペット輸送、ホテルは全額前払いです。
同意する はい ・ いいえ
過去1年以内に伝染病予防接種が済んでいる事をご確認ください。
・犬は狂犬病と5種混合ワクチン接種以上 ・猫は3種混合ワクチン接種
ワクチン接種済みである はい いいえ
蚤、ダニなどの外部寄生虫は事前に必ず駆除しておいてください。
外部寄生虫は駆除している はい いいえ
病気・けがの治療中の場合はお預かりできません(妊娠中、生理中も不可)
現在、病気又は怪我の治療中ですか`はい いいえ
環境の変化、ストレスによる体調の変化や発病を発見したときは、当社専任
獣医師の指示を受けて、治療処置致します。その際に掛かった費用は、全て
別料金になりますのでご了承下さい。この場合、診察内容診断書と領収書の
添付の上、全額請求させて頂きます。
同意する はい いいえ
お預かり期間中は万全を期しますが、万が一当店の不可抗力による突発事故
(天災・不慮の事故・高齢・持病・特異体質)に基づく、発病・怪我・死亡
・逃亡等いかなる場合でも、保証(損害賠償)あるいは慰謝料の請求には
一切応じかねます。
同意する はい いいえ
お迎え日を過ぎてもご連絡がなく、お迎えに来られない場合は、その場合
の損害賠償、慰謝料などの責任は負いかねます。
同意する はい ・ いいえ
受渡しは当店営業時間内(7 : 00-20 : 00)とし、時間外のお出迎え
は別途一国に付き¥ 5 0 0頂きます。
同意する はい いいえ
上記内容に同意致します。
ご署名日 平成 年 月 日
ご依頼主様名(ご署名)
ご住所
電話番号
個人情報の管理・保護・取り扱いに関して
弊社は、個人情報を取り扱うにあたり、お客様の個人情報について厳重な管理を行います。
また、第三者による個人情報への不当なアクセス、情報の漏洩、紛失、改ざん等が発生しないよう、
個人情報の管理・保護・取り扱いには細心の注意を払うとともに、適切なセキュリティ対策を講じております。
但し、これらの体制を整えましてもなお情報の漏洩等の完全な防止は保証いたしかねますので予めこ了事ください。
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