機器設置ヒアリングシート（PDFファイル）

会員登録ならびにあじさいネットのルータ設置に関する事前調査シート
この調査シートは、「あじさいネット」に入会申請を頂いた方に対して、会員登録ならびに「あじさい
ネット」・「レセプトオンライン接続サービス」に接続するために必要な情報をご提供いただくものです。
本事前調査シートに基づき、新しい機器の設定を行います。わからない部分は未記入で結構です
ので、可能な限りご記入ください。
本調査シートは標記目的以外には使用せず、各医療機関の固有情報として保護し、取り扱いには
充分注意いたします。
20　年　月　日
ご記入日
１．あじさいネット会員情報
（西暦でご記入下さい）
項目
内容
あじさいネット会員番号
（フリガナ）
あじさいネット会員名
〒
会員本人の現住所
生　年　月　日
昭和 ・ 平成　年　月　日
電　話　番　号
２．医療機関情報
項目
保険医療機関番号
（社会保険支払基金の番号と同等）
内容
（
）
（フリガナ）
医療機関名
所在地住所
〒
電話番号
FAX番号
E-Mailアドレス
所属郡市医師会名
登録診療科目
あじさいネットに登録する
診療科をひとつお願いします。
備考
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３．機器情報
項目
契約中のインターネット
事業社名
サービスプロバイダー
（契約しているサービスなどを記入）
内容
□ NTT系：（
）
□ CATV系：（
）
□ その他：（　）
契約時にインターネット事業者から「お申し込み内容のご案内」などの名称で、契約
内容の通知書が届いているはずなので、記載内容を確認し、本シートにご記入くだ
さい。
あ　る
契約内容の確認できる
書類の有無
回線接続のための
ユーザ名がわかりますか？
（PPPoE認証ユーザー名など）
な　い（※）
※「な　い」の場合はあらかじめプロバイダーにお問い合わせください。
自分でわかる
職員がわかる
誰もわからない（※）
その他
設置業者がわかっている
）
（
※誰もわからない場合はあらかじめプロバイダーにご連絡ください。
回線接続のためのパスワード
がわかりますか？
（PPPoE認証パスワードなど）
自分でわかる
職員がわかる
誰もわからない（※）
その他
設置業者がわかっている
）
（
※誰もわからない場合はあらかじめプロバイダーにご連絡ください。
４．パソコン等のIPアドレス設定について
「あじさいネット」や「レセプトオンライン接続サービス」に接続するパソコンの設定について記入してください。
項目
内容
ＤＨＣＰを設定
はい　いいえ（※）　わからない
※「いいえ」の場合は下記問いにお答えください。
ＩＰアドレス（※）
サブネットマスク（※）
デフォルトゲートウェイ（※）
ＤＮＳサーバ（※）
２つある場合は両方とも記入
してください。
設置例
IPアドレス固定の場合
ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ
ルーター
DHCP
あじさい
閲覧PC
ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ
インターネット
ルーター
ルーター
DHCP
192.168.1.10
OnDemand
Adapter
あじさい
閲覧PC
DHCP
インターネット
ルーター
192.168.1.10
OnDemand
Adapter
DHCP
あじさい
閲覧PC
あじさい
閲覧PC
固定からDHCPへ変更
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５．あじさいネットをご利用されるパソコンは他のシステムと併用されますか
項目
内容
あじさいネット閲覧専用
はい 「あじさいネット」専用です　いいえ 他のシステムと併用します
メーカー名：　システム名：　業者：　有 ・ 無
他のシステムと併用
メーカー名：　システム名：　業者：　有 ・ 無
メーカー名：　システム名：　業者：　有 ・ 無
メーカー名：　システム名：　業者：　有 ・ 無
あ　り　な　し
ファイルの共有
６．あじさいネットをご利用されるパソコンに、ウィルス対策ソフトは導入されていますか
項目
内容
ウィルス対策ソフト
導入済　な　し
ウィルス対策ソフト導入済みの場合
わ　か　る　わからない
インストールキー
（ユーザーIDやパスワード）
ウィルスバスターコーポレートエディション等、ソフトを削除する際インストールキーが必要な場合もありますので、ご確認ください。
※あじさいネットをご利用される際には規程により専用のウィルス対策ソフト（F-Secure）をインストールさせていただきます。
７．レセプトオンライン接続サービス はご利用されますか（別途料金が発生いたします）
項目
内容
レセプトオンライン接続サービス
申　込　不　要
※ご利用される場合は、審査支払機関様への届出も必要になります
８．施設内のネットワーク構築について
項目
ネットワークを構築したのは
内容
職員
業者
わからない
ネットワークの保守契約
有
無
あじさいネットを閲覧する
パソコンのネットワークは
有線接続
無線接続
（※無線の場合はあじさいネットをご利用できません）
施設内にあるパソコンの台数
約　台
ネットワークプリンター
有（　台）
無
プリンターのIPアドレス：　わかる　わからない
※ネットワークプリンターが有る場合
その他ネットワーク機器
※webカメラ、ファイルサーバー等
有
無
9．パソコンの管理者権限
項目
内容
管理者権限で
している　していない
パソコンの操作を許可
わからない　職員がわかる　設定業社がわかる
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10．現在の配線について（わかる範囲で結構です）
配線を簡単にご記入ください。※フリーハンドで結構です。
また、同じネットワークを利用しているその他のパソコン・システムがあればご追記願います。
あじさいネット
閲覧用パソコン
注意事項
「既存ルータ」と「あじさいネット閲覧用パソコン」の間に「オンデマンドアダプター」を設置いたします。
そのため以下の内容につきましてご注意をお願いいたします。
1 オンデマンドアダプターは電源を必要とします。電源コンセントを１つご用意ください。
2 既存ルーターがない場合は、市販のブロードバンドルーターをご用意していただくようになります。
3 リモート保守等、外部からのサービスを受けられている場合はサービスがご利用できなくなります。
（オンデマンドアダプタ配下のパソコンがリモート保守サービスのご利用などに制限がかかります）
4 ネットワークによっては、既存装置の設定変更が必要な場合もあります。その際にネットワーク
設定業者様へお客様のほうから作業を依頼していただく場合もございますのでご了承ください
※業者様によっては有償の場合もありますので、ご注意ください
（ポート開放の作業　等）
5 「あじさいネット」・「レセプトオンライン接続サービス」に接続しますと、接続している間はオンデマンド
アダプタ配下にあるパソコンからは一般のインターネットが利用できなくなります。この場合、「あじさ
いネット」との接続を切ると自動的に復旧します。
6 ＩＳＤＮ回線の場合は、ADSL、CATV、Bフレッツなどの常時接続環境に変更していただく必要があります。
7 あじさいネットへの設置作業は講習会を受けられた後からとなります
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