犬の登録申請書

別記様式第１号（第３条関係）
犬の登録申請書
新たに犬を飼ったときに登録するための書類
＜申請者＞ （所有者）
北見市長 様
（申請日）（年号）
下記のとおり、狂犬病予防法第４条第１項の規定により、犬の登録を申請します。
年
生年月日 明・大・昭・平
フリガナ
署名
月
年
日
月
日
個人番号 −この手続きでは個人番号の記入は不要です−
氏名
日中連絡先
−
−
宛名番号
住所
市処理欄
−
（建物名等）
＜登録を申請する犬＞
オス・去勢
名前
メス・避妊
生年月日
（年号）
年
月
日
□ 申請者と同じ （記入不要）
住所
特徴
□ 雑種
種類
□ 北海道犬
□ チワワ
毛色
□ 茶色
□ ビーグル
□ 薄茶色
市処理
□ 柴犬
□ ポメラニアン
□ 濃い茶色
登録年度：
欄
□ コーギー
□ Ｔ・プードル
□ マルチーズ
□ 白色
年度
□ 黒色
□ シーズー
□ その他（
□ 灰色
□ M・ダックスフンド
）
□ その他（
）
登録番号：
北見市使用欄
本人確認
来庁者
①番・免・パ・手帳
他（
添付書類
□申請者本人
□
□他
□
）
②証・年金・児童・
バス・社員・学生
他（
③ヒア
） 代理権確認手段
□
受付
入力
審査
受付印