黄熱 予防接種について - FORTH｜厚生労働省検疫所

おうねつ
黄熱予防接種について
知っておきたいこと（注意事項）
1. 黄熱ってどんな病気？
その他の予防方法
黄熱ウイルスによっておこる病気で、アフリ
黄熱予防接種以外の予防方法としては、下記
カと南米の一部の地域に見られます。
のような蚊に刺されない工夫があります：
ウイルスを持った蚊に刺されることで感染し
-
された部屋に寝泊まりすること
ます。人同士の接触等では感染しません。
黄熱にかかると下記のような症状が出現し、
-
長袖・長ズボン等で肌を露出しないこと
-
効果的な虫除け剤（DEET 濃度 30％以上）
入院治療が必要になります。
・ インフルエンザ様症状、発熱
・ 黄疸
・ 出血傾向
・ 肝臓、腎臓、呼吸器などの多臓器不全
・ 重症例の 20－50％が死亡
を使用すること
3. 黄熱ワクチンはどんなもの？
・ 黄熱ワクチンは、病原性を弱めた黄熱ウ
イルスを用いた生ワクチンです。
・ 1 回の接種で免疫がつきます。引き続き
黄熱リスク地域へ行く方は、10 年毎に追
2. どうやって予防する？
黄熱ワクチン
加接種します。
・ 黄熱予防接種後一定期間は、血液を介し
・ 黄熱は予防接種で防ぐことができます。
てワクチンウイルスが感染する恐れがあ
・ 黄熱予防接種は指定された予防接種機関
でのみ実施しています。
・ ワクチンに限りがあり、また重い副反応
（5.参照）の可能性があるため、渡航上必
蚊帳など蚊の入ってこないような工夫の
ります：
-
接種後 14 日間は献血しないでください。
-
（女性の方のみ）接種後 1 ヶ月間は断乳
を、２カ月間は避妊をしてください。
要な方へのみ接種しています。
・ 黄熱予防接種後、国際証明書（通称イエ
ローカード）が発行されます。
黄熱予防接種を受けた方がよい人は？
・ 国際証明書を要求する国や黄熱リスク地
証明書は接種 10 日後から 10 年間有効です。
域へ渡航する、生後 9 カ月から 59 歳ま
国際証明書を要求する国へ渡航する場合、証
での方（渡航経路上、入国時に要求され
明書を持っていないと、そこで黄熱予防接種
る場合も含む）
をされたり、黄熱に感染していないことを証
4. 黄熱予防接種を受けない方がよい人は？
明するため 6 日間入国を保留される可能性が
・ 生後 9 カ月未満の方
あります。
・ 黄熱ワクチンの成分（卵、鶏肉、ゼラチ
ン、ゴム製品）で命に関わるような重い
黄熱や黄熱予防接種要求国、黄熱予防接種機関
副反応を起こしたことがある人.
について詳しく知りたい方は、厚生労働省検疫所
重いアレルギーをお持ちの方は、主治医
のホームページ（FORTH）
にご相談ください
http://www.forth.go.jp/useful/yellowfever.html
をご覧ください
以下の方は黄熱予防接種を受けない方がよい
場合がありますので、主治医や黄熱予防接種
命に関わる重い副反応は非常にまれです。
軽い副反応
機関にご確認ください：
軽い熱が出てだるくなったり、接種をした部
-
人免疫不全ウイルス（HIV）感染や後天性
分に発赤・腫れ・かゆみなどが生じることが
免疫不全症候群（AIDS）など免疫が低下
あります（4 人中 1 人ぐらいに発生）
。
する病気をお持ちの方
これらの症状は 5～10 日中に治まります。
-
-
がん、自己免疫病、臓器移植後、放射線
治療中、内服薬使用中（ステロイド、抗
① 重いアレルギー反応（5 万人中約 1 人に発生）
がん剤、免疫抑制剤など）で免疫力が低
② 神経の障害（12 万人中約 1 人に発生）
下している方
③ 内臓の障害（25 万人中約 1 人に発生）
胸腺に関連した病気（胸腺腫、重症筋無
力症など）や、胸腺を手術された方
-
重い副反応
※多臓器不全となった場合、死亡率は
50％といわれています
心臓血管系疾患、腎臓疾患、肝臓疾患、血
2 回目以降の接種では、②、③は起きないと
液疾患、発育障害、代謝性疾患（糖尿病な
いわれています。
ど）などの基礎疾患を有する方
・ 60 歳以上の方は、黄熱予防接種で重い副
6. 重い副反応が出た時は？
どんな症状に気をつければよい？
反応（次項 5.の③）が起こるリスクが高
高熱、けいれん、異常行動、インフルエンザ
まります。黄熱に感染するリスクと黄熱予
様症状など、いつもと違う症状が出ないかご
防接種の副反応が起こるリスクを比べ、接
注意ください。
種を受けるか慎重に検討してください。
呼吸苦、蒼白、頻脈、ふらつきなどを伴う重
・ 授乳中の方や妊娠中の方は、黄熱リスク
地域への渡航を避けるか延期することを
お勧めします。渡航が避けられない場合
は予防接種機関にご相談ください。
いアレルギー反応は、接種後数分～数時間の
間に起こります。
重い症状が出たときにはどうすればよい？
・ すぐに最寄りの医療機関を受診ください。
・ いつ黄熱予防接種をし、いつからどのよ
上記のような理由で黄熱予防接種を受けられ
ないが、渡航に国際証明書が必要な場合、主
うな症状が出たか、医師に伝えましょう。
・ 黄熱ワクチンの副反応と考えられた場合
き ん き
治医や予防接種機関の医師は、禁忌 証明書
は、登録のため接種した予防接種機関に
（黄熱予防接種を受けられないことを医学的
もご連絡ください。
に証明する書類）を発行します。
禁忌証明書を使って旅行する場合、
・ 国際証明書と異なり、１回の旅行にのみ
有効です。
・ 禁忌証明書での入国が可能か、日本にあ
る渡航予定国の大使館へ、ご自身で確認
いただく必要があります。
5. 黄熱予防接種の副反応は？
ワクチンを打つと免疫がつく以外の反応が起
こることがあり、これらを副反応といいます。
7. もっと詳しく知りたい時は？
・ 主治医や最寄りの検疫所にご相談ください。
・ FORTH や国立感染症研究所ホームページ
http://www.nih.go.jp/niid/ja/diseases/a/yellow-fever.html
WHO Disease Outbreak News(英文)
http://www.who.int/csr/don/archive/disease/yellow_fever/en/
をご活用ください。
厚生労働省 東京検疫所 検疫衛生課
〒135-0064 東京都江東区青海 2-7-11
TEL 03-3599-1515 FAX 03-5530-2152
2012.１０.１作成
（表）
収入印紙貼り付け位置 (STAMPS HERE)
様式第八の二
予防接種に関する申請書
APPLICATION FOR VACCINATION
20
．
申　請　者　住　所
Address of applicant
申　請　者　氏　名
Name of applicant
．
申　請　年　月　日
Date of application (y．m．d)
東 京 検 疫 所 長
殿
署　名
Signature
手　数　料　金
Amount of fee
To the chief of Tokyo Quarantine Station
円
予約整理番号（予約の時にお知らせした番号です）
Reservation number
TK
予防接種の施行を下記の通り申請します。
予防接種の施行に関する証明書の交付を申請します。
I apply for the execution of vaccination as specifield below.
I apply for the issuance of the certificate with regard to vaccination.
氏名
Name
被　接　種　者
Persons to be vaccinated
行先地
性別 西暦生年月日 予防接種の種類
Date of birth Kind of vaccination Destination
Sex
(y．m．d)
（ふりがな）
（ふりがな）
（ふりがな）
（ふりがな）
（ふりがな）
記載上の注意
Notes：
１．楷書で記入すること。
２．不要の文字は抹消すること。
１．Fill in block letters.
２．Strike out the unnecessary indications.
※ いただきました個人情報は､当検疫所にて厳重に管理し､予防接種事業以外の目的では使用いたしません
※　Your personal information will be held in the strictest confidence as per our privacy policy.
備考
Remarks
(国籍　Natinonality)
【記入例】※ご家族で接種される場合には、1枚の申請書に一緒に記入していただいてかまいませんが、
問診票は接種される方それぞれ1枚ずつ必要となります。
収入印紙貼り付け位置 (STAMPS HERE)
（表）
様式第八の二
こ　れ　は　見　本　で　す　の　で　こ　こ　に　は　収　入　印　紙　を　貼　ら　な　い　で　く　だ　さ　い
予防接種に関する申請書
APPLICATION FOR VACCINATION
※現住所とお名前を正しくお書き下さい（ご家族の場合
は、代表の方のお名前をお書き下さい）
申　請　者　住　所 東京都○○区△△２－７－１１
Address of applicant
申　請　者　氏　名
検　疫　一　郎
Name of applicant
※接種日の日付を記入してください
2013．3．1
申　請　年　月　日
Date of application (y．m．d)
※英文でも漢字でも申請者の直筆であれば結構です
東 京 検 疫 所 長
検疫　一郎
殿
署　名
Signature
To the chief of Tokyo Quarantine Station
10,830
手　数　料　金
Amount of fee
円
予約整理番号（予約の時にお知らせした番号です）
Reservation number
0301 TK 01
予防接種の施行を下記の通り申請します。
予防接種の施行に関する証明書の交付を申請します。
I apply for the execution of vaccination as specifield below.
I apply for the issuance of the certificate with regard to vaccination.
氏名
Name
性別
Sex
被　接　種　者
Persons to be vaccinated
西暦生年月日
行先地
予防接種の種類
Date of birth Kind of vaccination Destination
(国籍　Natinonality)
(y．m．d)
（ふりがな）けんえき　いちろう
検疫　一郎
（ふりがな）
男
1977．1．1
備考
Remarks
黄熱
※年は西
暦で
ガーナ
ICHIRO KENEKI
※パスポートに記載されてい
※具体的な
る氏名のローマ字表記を記
国名で
入してください
（ふりがな）
例：
※外国籍の方は国籍もご記
アフリカ、 入下さい（日本の場合は不
南米は× 要）
（ふりがな）
※自衛隊、国際緊急援助隊、船
員等に該当する方はこちらにご
記入下さい
（ふりがな）
記載上の注意
Notes：
１．楷書で記入すること。
２．不要の文字は抹消すること。
１．Fill in block letters.
２．Strike out the unnecessary indications.
※ いただきました個人情報は､当検疫所にて厳重に管理し､予防接種事業以外の目的では使用いたしません
※　Your contact information will be held in the strictest confidence as per our privacy policy.
予　防　接　種　問　診　票
フ　リ ガ ナ
受ける人の氏名
東　京　検　疫　所
本日の日付　：　年 月　日
□　男 生年月日（西暦で記入して下さい）
□　女 年　月　日　（満　歳　ヶ月）
国　籍 □ 日本 □ その他（　電話番号：
（　）
保護者の氏名（受ける人が未成年の場合記入）
以下については大切なことですので正しく記入してください。　小児の場合、保護者が記入してください。
本日の体調はいかがですか？ □　良い
□　悪い
本日の体温：
℃
黄熱の予防接種は何回目ですか。再接種の方は、前回の接種はいつですか？
□初回　□2回目　□3回目　□（　）回目　（　）年頃　渡航先：
目的：　□　仕事 □　観光 □　冒険 □　その他（　）
出発予定日　：　年　月　日
滞在期間：　年間
ヶ月間
現在以下の病気に罹っていますか、または治療をしていますか?
□　発熱性疾患
□　腎臓病
□　糖尿病
□　心臓病
□　肝臓病
□　ぜんそく
□　皮膚病
□　神経の病気
□　血液の病気
□　免疫不全症
□　放射線療法
□　化学療法
□　かぜ
□　歯科の病気
□　てんかん　□　その他：
□　はい
□　いいえ
現在、何か薬の投与を受けていますか？　薬名： □　はい
□　いいえ
以前に入院するような病気にかかったことがありますか？それはいつですか？
□　はい
□　いいえ
1ヶ月以内にかかった病気で、特に麻しん、風しん、水痘（水ぼうそう）、おたふくかぜはあ
りますか？
□　はい
□　いいえ
□　はい
□　いいえ
□　はい
□　いいえ
□　はい
□　いいえ
□　はい
□　はい
□　はい
□　はい
□　はい
□　いいえ
□　いいえ
□　いいえ
□　いいえ
□　いいえ
□　はい
□　はい
□　はい
□　はい
□　いいえ
□　いいえ
□　いいえ
□　いいえ
3ヶ月以内に輸血や、ガンマグロブリンの投与を受けたことがありますか？
1ヶ月（4週間）以内にあなたの家族、同僚、小児の場合は遊び仲間に、麻しん、風しん、
水痘（水ぼうそう）、おたふくかぜ等の病気の方がいましたか？
1ヶ月(4週間）以内に次の予防接種を受けましたか？
※接種日も記入してください
□黄熱　□ポリオ　□麻しん　□風しん　□おたふくかぜ　□水痘　□BCG　□A型肝炎　□B型肝炎　□狂犬病　□破傷風　□日本脳炎
□ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ　□その他：
卵や鶏肉、ゼラチンの食べ物やラテックスゴムでアレルギーがでたことがありますか？
薬剤、注射や予防接種で具合が悪くなったことがありますか？
家族に薬剤や予防接種でじんましんが出たり、具合が悪くなった人はいますか？
現在妊娠中あるいは妊娠している可能性はありますか？
女性の方全員
現在授乳していますか？
日間
小児の場合は、引き続き保護者の方が以下の質問にも答えて下さい。
分娩時に何か異常がありましたか？　出生児体重（　）g　乳児検診で異常があるといわれたことがありますか？（発達の遅れなど）
一年以内にけいれんやひきつけを起こしたことがありますか？
あなたのお子さんの中に、先天性免疫不全と診断されている方はいますか？
高齢者の方へ
一般に高齢者では生理機能が低下しているので、副反応が発現しやすくなっています。接種にあたって
は、予診等を慎重に行います。また、接種後10日間は特に慎重に健康状態を観察してください。
予防接種に関する説明、問診および診察の結果、接種後の注意事項の説明を受け理解しましたので、本
日の予防接種を受けることに同意いたします。
本人又は保護者の同意の署名
※ いただきました個人情報は､当検疫所にて厳重に管理し､予防接種事業以外の目的では使用いたしません
【記入例】　※ 予防接種を受ける方それぞれ1枚ずつ必要となります。
予　防　接　種　問　診　票
フ　リ ガ ナ
ケンエキ イチロウ
受ける人の氏名
検疫一郎
東　京　検　疫　所
本日の日付　：　２０１３　年 ３　月　１　日
☑　男 生年月日（西暦で記入して下さい）
□　女 １９７７ 年　１ 月　１ 日　（満　３４ 歳　２　ヶ月）
国　籍 ☑ 日本 □ その他（　電話番号：
03
保護者の氏名（受ける人が未成年の場合記入）
( 3599 )
1515
小数点以下も記入し
てください
以下については大切なことですので正しく記入してください。　小児の場合、保護者が記入してください。
℃
本日の体調はいかがですか？ ☑　良い
□　悪い
本日の体温：
36.4
黄熱の予防接種は何回目ですか。再接種の方は、前回の接種はいつですか？
☑ 初回　□2回目　□3回目　□（　）回目　（　）年頃
目的：　☑　仕事 □　観光 □　冒険 □　その他（　）
渡航先：　ガーナ
出発予定日　：　２０１３ 年　４　月　１　日 滞在期間：　年間
ヶ月間
現在以下の病気に罹っていますか、または治療をしていますか?
□　発熱性疾患
□　腎臓病
□　糖尿病
□　心臓病
□　神経の病気
□　肝臓病
☑ ぜんそく小学生の頃 □　皮膚病
□　血液の病気
□　免疫不全症
□　放射線療法
□　化学療法
□　かぜ
□　歯科の病気
□　てんかん　☑　その他：花粉症
現在、何か薬の投与を受けていますか？ 薬名： アレジオン
以前に入院するような病気にかかったことがありますか？それはいつですか？
5年前　虫垂炎
14
日間
☑　はい
□　いいえ
☑　はい
□　いいえ
☑　はい
□　いいえ
1ヶ月以内にかかった病気、特に麻しん、風しん、水痘（水ぼうそう）、おたふくかぜはあり
ますか？
3ヶ月以内に輸血や、ガンマグロブリンの投与を受けたことがありますか？
1ヶ月（4週間）以内にあなたの家族、同僚、小児の場合は遊び仲間に、麻しん、風しん、
水痘（水ぼうそう）、おたふくかぜ等の病気の方がいましたか？
□　はい
☑　いいえ
□　はい
☑　いいえ
□　はい
☑　いいえ
1ヶ月(4週間）以内に次の予防接種を受けましたか？
※接種日も記入してください
□黄熱　□ポリオ □麻しん　□風しん　□おたふくかぜ　□水痘　□BCG　☑A型肝炎　2/15　□B型肝炎　□狂犬病　□破傷風　□日本脳炎
☑　はい
□　いいえ
□　はい
□　はい
□　はい
□　はい
□　はい
☑　いいえ
☑　いいえ
☑　いいえ
□　いいえ
□　いいえ
□　はい
□　はい
□　はい
□　はい
□　いいえ
□　いいえ
□　いいえ
□　いいえ
☑ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ 2/15 □その他：
卵や鶏肉、ゼラチンの食べ物やラテックスゴムでアレルギーがでたことがありますか？
薬剤、注射や予防接種で具合が悪くなったことがありますか？
家族に薬剤や予防接種でじんましんが出たり、具合が悪くなった人はいますか？
現在妊娠中あるいは妊娠している可能性はありますか？
女性の方全員
現在授乳していますか？
小児の場合は、引き続き保護者の方が以下の質問にも答えて下さい。
分娩時に何か異常がありましたか？　出生児体重（　）g　乳児検診で異常があるといわれたことがありますか？（発達の遅れなど）
一年以内にけいれんやひきつけを起こしたことがありますか？
あなたのお子さんの中に、先天性免疫不全と診断されている方はいますか？
高齢者の方へ
一般に高齢者では生理機能が低下しているので、副反応が発現しやすくなっています。接種にあたって
は、予診等を慎重に行います。また、接種後10日間は特に慎重に健康状態を観察してください。
予防接種に関する説明、問診および診察の結果、接種後の注意事項の説明を受け理解しましたので、本
日の予防接種を受けることに同意いたします。
本人又は保護者の同意の署名
検疫 一郎
検疫　郎
※ いただきました個人情報は､当検疫所にて厳重に管理し､予防接種事業以外の目的では使用いたしません
ＶＡＣＣＩＮＡＴＩＯＮ ＩＮＱＵＩＲＹ
ＴＯＫＹＯ ＱＵＡＲＡＮＴＩＮＥ
Name
□Male
Date of applicant：
(Print)
□Femalｅ
Date of birth：
Name of parent or guardian
/
/
Nationality:
Telephone number:
Please fill out this form correctly. The parent or guardian should fill out this form for children.Check the following.
How many times have you ever taken yellow fever vaccinations?
□　First time
□　(
) time
When is the last one? (
)
Purpose of visit：　□business □sightseeing
Destination：
Date of departure：　How is your condition today?　□other（　）
The length of your visit：
□　good
□　bad
Body temperature：
℃
Are you suffering from any of following diseases or having any of following treatments?
□　Fever
□　Renal disease
□　Diabetes
□　Heart disease
□　Liver disease
□　Asthma
□　Skin disease
□　Nervois system disorder
□　Blood disease
□　Immune deficiency
□　Radiotherapy
□　Chemotherapy
□　Common cold
□　Dental disease
□　Other（　）
□　Yes
□　No
Are you taking any medicine for example,cortisone,anticanser drugs,etc ?
□　Yes
□　No
Have you been hospitalized for any medical treatment ?
□　Yes
□　No
Did you have any illness especially Measles,Rubella,Chickenpox or Mumps in the past 4weeks ?
□　Yes
□　No
Have you received a blood transfusion,plasma or γ-globulin in the past 3months ?
□　Yes
□　No
Is there anyone who has suffered from Measles,Rubella,Chickenpox,Mumps or other infectious
disease in your family,colleagues or,if an infant,playmates in the past 1month ?
□　Yes
□　No
Did you take any other vaccinations in the past 4weeks ? When did you take them?
□　Cholera
□　Plague
□　Yellow fever
□　Chickenpox
□　Diphtheria
□　Hepatitis A
□　Hepatitis B
□　Influenza
□　Tetanus
□　Measles
□　Rubella
□　BCG
□　Mumps
□　Rabies
□　Japanese encephalitis
□　Yes
□　No
Are you allergic to egg or chicken,gelatin product or any foods ?
□　Yes
□　No
Are you allergic to any drugs or vaccinations ?
□　Yes
□　No
Is there anyone who has allergic reactions to any drug or vaccination in your family ?
□　Yes
□　No
Are you (possibly) pregnant or breast-feeding now ?
□　Yes
□　No
Did your child have any abnoemality during delivery ? Birth weight (　)g
□　Yes
□　No
Did your child have any abnoemality such as delay of development, pointed out during medical
examination ?
□　Yes
□　No
Did your child who have any convulsions in the past one year ?
□　Yes
□　No
Do you have a child who has been diagnosed with congenital immune deficiency ?
□　Yes
□　No
□　Polio
□　Other（　）
If aninfant,the parents or guardians have to answer the following questions ?
I understood the information given to me about immunization,results of medical examination and cautions for after
vaccination. I request that myself,or the above named child,be immunized with the recommended vaccine/s.
Signature(if an infact,signature of the parent or guardian)
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