参 加 申 込 書 （ ス プ リ ン ト ）

参　加　申　込　書　（　ス　プ　リ　ン　ト　）
私は、本大会の規則に従い、また、警約書に添い、下記の通り参加を申し込みます。
警約書
私は、本大会の競技参加にあたり競技規則の全てに従う事を誓います。
また、関連して起こった、死亡、負傷その他の事故で私自身うけた損害について、決して主催者、協催者
ならびにその他の従業員、雇員または他の参加者などに対して、非難したり責任を追及したりしない事を
警約します。なお、これらの事柄は、事故が、主催者、協催者、ならびにその他の従業員、雇員または他の
参加者の手違いにより起因した場合であっても変わりありません。
また、私の過失により、施設、器材、車輌等に損害を与えたときの損害については私が弁償いたします。
なお、健康状態は心身共に万全で、本大会の競技出場に関して何ら支障ありません。
なお、一旦入金した参加費用については、如何なる場合においても返却請求はいたしません。
レース当日の参加者及び関係者の映像、写真、音声などの記録の著作権は運営者にある事に同意します。
平成　年　月　日
ふりがな
_________________________
参加者氏名
TEL
印
E-mail
〒
住所変更
住所
有　・　無
生年月日
年　月　日（　歳）
血液型
保護者氏名※
チーム名
全角15字以内
A
B
O
AB
性別
男　・　女
印 （※参加者が20歳未満の場合保護者署名捺印が必要です）
ライディングスポーツ・メンバーズ(RSM)加入者番号（加入者のみ）
開催日
第１戦【４月　１０日】
第２戦【５月　８日】
第３戦【６月　１２日】　第４戦【９月　１１日】　第５戦【１１月　１３日】
参加クラス
Ｍ１２　（ノーマル１２インチ　：初～上級）
⑥ ＦＰ　（２スト 50ccスクーター一部改造）（Ａクラス　／　Ｂクラス）
① Ｍ５０　（ノーマル１３インチ以上：初～上級）
ＦＮ４　（４スト 125ccスクーター）　（Ａクラス　／　Ｂクラス）
Ｍ４　（４stノーマルベース一部改造：初～上級） ⑦ Ｒクラス （スクーター・4ストオープン、市販ベース2スト80ccなど）
ＳＰ１２　（１２インチ一部改造：初～上級）
⑧ アンダークラス（３９～４１秒位のライダー）
※上位クラスとの
ダブルエントリー可
② ＳＰ５０　（１３インチ以上一部改造：初～上級） ⑨ サテライトクラス（４１～４３秒位のライダー）
ダブルエントリー不可
ＳＰ１００　（４st　100cc 一部改造：初～上級） ⑩ チャレンジクラス（４３～４５秒位のライダー）
ダブルエントリー不可
③ ４ＳＴ　（Ａクラス　／　Ｂクラス）
⑪ エンジョイクラス（４５秒以上のライダー）
④ ＮＳＦ１００　ＨＲＣトロフィー
⑫ キッズクラス（QR・PW・CRFその他の車両）
⑤ クォーターカップ　（４スト 250cc 一部改造）
⑬ CBR250R Dream Cup Bクラス
※開催日及び参加クラス項目には、希望する所に○印を付けてください。
ダブルエントリー不可
エンジョイ・チャレンジ・サテライト・アンダークラス用自己申告
．
※ダブルエントリーの場合は、用紙を２枚記入してください。
ベストラップ
秒
※参加クラス①及び②は、タイムトライアルの結果によりクラス分けを行う予定。 ※銀行振込でエントリーの場合はどちらかにチェックして下さい
※参加クラス③及び⑥はＡ・Ｂクラス（自己申告）に○印を付けて下さい。
振込銀行名： □ JNB
※参加費用：７，０００円／１クラス　（エンジョイクラス ６，０００円／キッズクラス ５，０００円）
□ 楽天銀行
※ダブルエントリーは １２，０００円　※当日エントリーは当日処理料金２，０００円加算されます
参加車輌
車名
Ｒショック
マフラー
リミッター(CDI)
タイヤ
ＯＩＬ
バイクＮｏ．
希望パドック
４STクラスのみ記入必須項目
Ｆ：　R：
排気量
ベースエンジン
シリンダーヘッド
（ゼッケン）
（２回目より必ず記入） （エリア指定）
シリンダー
※レース当日は、健康保険証を必ず持参してください。　※エントリー代金に保険料金は含まれておりません。
エントリー
料金
事　務　局　使　用　欄
受理書
受付
発送日
この申込書は、コピーしてもかまいません、但し、サイズは変えないでください。