様式第6号その2（選挙運動用ポスター） 平成 年 月 日 請 求 書

様式第６号その２（選挙運動用ポスター）
平成
年
月
日
請
求
書
（選挙運動用ポスターの作成）
北
見
市
長
様
氏名又は名称及び住所
並びに法人にあっては
その代表者の氏名
㊞
北見市議会議員及び北見市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条
の規定により、次の金額の支払を請求します。
記
１．請 求 金 額
２．内
訳
円
別紙請求内訳書のとおり
３．平成24年11月25日執行北見市（議会議員・長）選挙
４．候補者の氏名
５．振
込
先
金融機関名
本・支店名
ふ り が な
口座名
口座番号 （総合・当座・普通
備考
１
）
公費の支払の請求ができるのは、北見市選挙管理委員会が選挙運動用ポスター作
成枚数確認書により確認した枚数に係る選挙運動用ポスター作成費用に限られてい
ます。
２ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成確認書、選挙運動用
ポスター作成証明書及び納品書等のポスターの納入の実績を証する書面（ポスター
作成業者、ポスター納入月日及びポスターの納入枚数が記載されたものに限る。）
の写しとともに選挙の期日後、速やかに提出してください。
３ 候補者が供託物を没収された場合には、北見市に支払を請求することはできませ
ん。