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Vol.3 2008年8月作成
編集・発行：日経メディカル開発 提供：中外製薬 医師患者 対談 「転移しても、再発しても やるしかない」 ――転移再発5回の経験に学ぶ 関原健夫氏は39歳で大腸がんに罹患、肺転移、肝臓転移を合計5回繰り返す も、治療に成功した稀有な経験の持ち主。最後のがんの手術から18年を経過 財団法人 日本対がん協会 常務理事 関原 健夫氏 し、健康に生活を送る。現在はがん患者だった経験を活かして日本のがん医療 のあり方について積極的に発言している。関原氏の主治医で、国立がんセンタ ー中央病院長の土屋了介氏とともに、転移・再発に挑むがん患者の心構えを語 国立がんセンター中央病院 病院長 土屋 了介氏 っていただいた。 財団法人 日本対がん協会 常務理事 国立がんセンター中央病院 病院長 関原 健夫氏 「5年生存率20％以下」 厳しい宣告に心の準備ができた から「パーフェクトだ」 と言われていた 気持ちはいかがでしたか。 ので、治療はうまくいったと思いまし 関原 「５年生存率20％以下」 と告知 た。ところが病理検査の結果、リンパ されてから早晩死は訪れるだろうと、 節に多くのがん細胞があることがわか 転移・再発を受け止める心の準備は のは、米国でしたね。 り、 「今後の転移・再発のリスクが高 してきたつもりでしたが、そんな準備 関原 く、５年生存率は20％以下」 と言われ は何の役にも立たない、筆舌に尽く ニューヨークで大腸がんを宣告され、 たのです。このあまりの衝撃に、 「あ せない大きな衝撃でした。 現地で手術を受けました。大した自 あ、これはもう死ぬな」 と思いました。 覚症状もなく普通に過ごしていました 土屋 「５年生存率20％以下」 と告知 ２年も経たない86年に国立がんセン から、早期がんだろうし、術後に医師 され、実際に転移がわかった時のお ター中央病院で肝臓への転移がわか 土屋 2 土屋 了介氏 関原さんががんを告知された 1984年、39歳の時に赴任先の 米国での手術の後に帰国し、術後 関原健夫氏の闘病史 1984年11月 米国赴任中に腹部の違和感のため受診、その場で大腸がんを宣告さ れる。米国の病院で手術。リンパ節に多くのがん細胞が見つかり「5 りました。どの本にも、肝臓への転移 年生存率20％」と告知 は手術が非常に難しいとあったので、 1985年 3月 帰国。国立がんセンター中央病院を受診、経過観察 万事休すだと思いました。 1986年 9月 肝臓へ転移、手術（腸の外側と肝臓の腫瘍を切除） 土屋 20年前、日本ではそこまで厳し い予後を患者さんに告げませんでし 1988年 1月 2回目の肝臓転移、手術（肝臓表面の腫瘍と横隔膜を切除） 4月 CT検査で左肺に影を発見。肺転移、手術 1990年 1月 2度目の肺転移、手術（左肺下葉切除）右肺上葉に異物発見（後に転 た。米国で手術を受けたがための厳 移がんと判明） 8月 3度目の肺転移、手術（右肺上葉の腫瘍を切除）※最後のがん手術 しい告知でしたが、転移・再発を受け 入れやすい素地がつくられたとも言え ますね。 関原 そうですね。それだけがんは 厳しい病気で、とりわけ転移・再発は 1996年 9月 狭心症を発症、バイパス手術 2000年 8月 「異常なし（がん卒業宣言）」の診断を受ける。最後の手術から10年 を経過 2007年 1月 急性心筋梗塞発症、心カテーテル治療 ※ 出典： 「現役バンカー16年の闘病記 がん六回 人生全快」関原健夫 著（朝日文庫） 特に厳しいのです。すべてのがん患 者はそのことを覚悟しておくべきだと 比較的表面に近い１カ所だけで、手術 が見つかるのではないかという心配 思います。人間というのは、どうして を経験したこともあり、うまくいくので はありました。ご本人は我々以上に不 もよい方向に解釈しがちですが、よい はないかと思いました。ところが、術 安だったと思います。 ことだけを考えていると、そうではな 後すぐに肺に転移していると告げら 関原 かった時のショックが非常に大きい。 れ、これはさすがに参りました。 その時の火の粉を振り払わない限り がんは生死にかかわるので、自分の 土屋 どうしようもない。手術も6回目となれ おかれている状況を正確に知ってお 身体へ負担をかけないように部分切 ば度胸もついていて、 「やるしかない」 くことは大切だと思います。 除にとどめましたが、部分切除の場 という覚悟はできていました。 土屋 残念ながら、通常の定期検査 合、その近くに再発する確率は非常に 土屋 で再発を早期発見できたとしても完治 高い。案の定というか、その近くにが もないと混乱してしまう患者さんが多 は難しいことが多いのです。それなら んが発見されて90年に5回目の手術を いのですが、関原さんのように「取れ 検査をやる意味はあるのかと思われ しました。しばらくして反対側にもが るなら取りましょう」 と言っていただけ るかもしれませんが、転移・再発した んが見つかり、これは立て続けに出 ると、こちらもとても勇気づけられ、 場合、その先の人生が限られるかも てきてしまうかなと思いました。関原 しれません。完治は難しくても、自分 さんには「１つでよかったですね」と 関原 の人生を有意義に過ごすことを考え 話しましたが、この時の心境はいかが 苦しみは殆どなく、こんなに簡単なも るには、早期発見がとても重要になる でしたか。 のかと思いました。とにかく早く見つ のです。 関原 左肺を2回手術し、今度は右肺 けて手術するのがよいと今でも思って となった時、いよいよ全身に転移する います。手術を躊躇している方には 前ぶれだと思いました。しかも５回目 「手術なんか大したことないですよ」 と 「取れるなら取ろう」 手術は思ったほど恐くない これで4回目の手術になります。 の手術からわずか半年後でしたから、 もちろん不安はありましたが、 通常は、ああでもない、こうで 「よし、やろう」 と奮い立ちます。 実際に手術を受けて、痛みや 言いたいですね。 手術はこれが最後、次に転移したらも 土屋 再び肝臓に転移が見つかり、 うダメだろうという思いで手術を受け 転移したら専門科を紹介 横の連携の大切さを実感 88年に３回目の手術をなさいました たことを覚えています。 ね。その後、肺に転移してしまったと 土屋 関原さんのように、肝臓を２回、 伺い、これはかなり厳しくなると思い 肺を3回も手術するというケースは 土屋 ました。 我々も初めての経験でした。関原さん が転移をしても局所療法で治る可能 関原 86年に肝臓への転移を聞いた は40歳代でしたから、体力や肺機能 性が高い大腸がんであったこと、転移 ときは「これはダメだ、もう死ぬ」 と思 には問題がないと思いましたが、この が数個に限られたことで前向きにとら いましたが、88年の２度目の転移は、 次は手術で取り切れないほどのがん えられたのではないでしょうか。 関原さんの場合、初発のがん 3 再発してもやるしかない」 医師患者 対談「転移しても、 ――転移再発5回の経験に学ぶ 関原 加えて、私 ます。しかし、自分自身ががんを患っ せんでした。肝臓の手術後、執刀医 は国立がんセンタ てわかったことは、検査で何か異常を の幕内先生が「関原さんはコレステロ ーで治療を受けら 発見されるのがとても怖いということ ールが高すぎます。おいしいものばか れてよかったと思 です。検査を受けなければいけない り食べているのでしょう」 と警告して います。大腸がん のは頭ではわかっているけれど、受 くださっていたのです。しかし、この は消化器外科でフ けたくない気持ちも強い。 時はがんのことで頭がいっぱいで、が ォローする、肝臓 関原 そうですね。でも私は6回も手 ん以外の病気が思い浮かぶことはあ や肺に転移したら 術をしてここまで生きてきたのだか りませんでした。また、狭心症の危険 専門科で治療するという連携がうまく ら、逃げてはいけない、定期検査を 因子の１つがストレスといわれていま できていたと思います。 受けてベストの治療をやろうと思って す。仕事のストレスもありましたが、６ 土屋 います。 回のがん手術を受けたとなれば、これ の壁がありません。知人を通して関 土屋 1、2回の手術では怖いけれど 以上のストレスはないでしょう。年齢 原さんを紹介された時点では、私の も、何度もトライし、成功を積み重ね を重ねれば、がんだけでなく他の病気 専門の呼吸器外科ではありませんで てきたことでポジティブに考えられる にも気をつけなければなりません。 したので、すぐに大腸外科の森谷宜 のでしょうね。関原さんは、大腸から ただ、身体の変調に敏感に気づくこ 皓先生にフォローをお願いし、肝臓転 肝臓、肺に転移した全身病と解釈で とができたのは、がんの教訓が生かさ 移が確認されたので、肝臓の専門医 きますが、それでも局所療法で小まめ れたと思います。何となく息切れがす である幕内唯敏先生にお願いしまし な手術で治療できました。これは我々 るのが気になって検査を受けました。 当院は、診療科間や診療科内 た。２回目の手術の時は、肝臓の転移 にとっても大変よい勉強になりました。 だけでなく局所のリンパ節にも再発し 関原さんは確かに極めて稀な病歴を 何度もがんの手術をした人は、体のど ていました。取り残しというよりも新 もった患者さんですが、そこから学ぶ こかにがんが潜んでいる可能性が十 たに現れたのだと思いますが、肝臓 ことはたくさんあると思います。 分ある、人工心肺を使えば免疫力が がんが専門の幕内先生と大腸がんが 関原 がんになってとてもつらいのは 急に落ちるから、がんの再発リスクが 専門の森谷先生が協力して手術を行 孤独感です。特に若ければ、 「なぜ自 高まるので手術はできないと言われ いました。 分が……」 と思い悩む。そんな時、家 てしまい大変困りました。そこで土屋 関原 族や友人、医師や看護師さんたちに 先生に相談して、先生から執刀医に、 医師と患者は闘病におけるパ ートナーですから、患者も頑張るし、 とても救われました。私は一時期、日 「心臓が悪くなればすべて終わりでは 医師もできる限り対処することでうま 記をつけていたことがあります。闘病 ないか、免疫力が下がったら再発す くいくのではないかと思います。 生活を日記に記録しておくと、 「今日は るという明確なエビデンスはない」 と 土屋 こんなことができた」 「もっと大切に過 お話しいただき、心臓の手術を行う たところでがんは打ち止めになりまし ごさなければ」 と振り返ることができ、 ことができました。 たが、その後もかなりご心配だっただ 生きている証として心の支えにもなる ろうと思います。 と思います。 結果的には右肺のがんを取っ 関原 「今度見つかったらその時こそ 終わりだ」と思っていましたから、定 期検査でちょっとでも影が見えると言 心臓バイパス手術は心臓を数時間 止めて、その間人工心肺を回して血 管を縫合するとの事前説明を受け、怖 狭心症の発見に がんの教訓が生きた い手術だと結構プ レッシャーがありま した。ただ、手術 われると本当につらかった。ただ、2、 3年と経つと怖さがだんだん消えてき 土屋 ところで、がんが落ち着いたか がうまくいくともう ました。5年ぐらい経って何とか乗り越 なという頃に狭心症がわかったので 大丈夫だと感じま えられたのかなと思えるようになりま すよね。これもかなりショックだったの した。そこががん した。 ではないですか。 とは 違 います ね 。 関原 心臓の方は全く予想もしていま が んというの は 、 土屋 4 心臓外科の執刀医から、私のように 医師は定期検査を気軽にやり いつ再発するだろうか、死んでしまう 関原 のかと、術後も大きな不安をいつも引 や胸部と腹部のCT検査など、脳以外 きずってしまいます。 は定期的にチェックしています。あと 土屋 がんの場合、手術は完璧にで は、いくら気をつけても病気になる時 きても転移・再発の不安は常につきま はなるので、悔いを残さないように とう。術後の定期検診も患者さんの 日々やりたいことはやるライフスタイル 精神的な負担を大きくすることにもな を貫くようにしています。 大切だと声を大にして言いたいです ります。これはがんの性質上、仕方が 土屋 今は治る時期に発見ができる ね。 ないのですが、患者さんの負担をで ことが多くなりましたから、胃がん、大 土屋 きるだけ軽くすること、早目に見つけ 腸がん、肺がん、前立腺がんなどの定 厳しいものなのか、どれだけ安心でき て適切に処置することが大切だと思 期チェックは、みなさんに心がけてほ るのか、一番基本的なことこそ、医師 います。 しいものです。いずれのがんも再発 はしっかり説明しなければなりませ すると予後はかなり厳しいのですが、 ん。患者さんの生活や人生にどのよ いつ頃ですか。 転移したからといってすぐに諦めてし うな影響を与えるかについて、詳しく 関原 まうこともない。可能性を追求するこ 説明しなければいけないし、患者さ そろ大丈夫かなと思っていたら、翌年 とも大切だと思います。 んと医師が一緒に考えながら治療を に狭心症がわかり、それから4、5年は 関原 選択する必要があると思います。 不安がありました。本当に大丈夫だろ 発するかわからない。そのことを十分 わからないことは率直に聞いてよい がんが完治できたと思われたのは 最後の手術から5年経ち、そろ 年１回、胃と腸の内視鏡検査 ただ、がんになったらいつ再 がんを説明する際、どれだけ うと思ったのは、21世紀になってから 認識して、自分の人生を考えておくべ のです。逆に、説明しても反応がな です。55歳になっていました。55歳と きだと思います。何も考えていないと い、あるいは論理的でない反応をさ いう年齢は私が社会人になった頃の 転移・再発した時のダメージが大きく れるとこちらは戸惑います。医師の提 サラリーマンの定年です。55歳まで生 て、どうしたらよいかわからない。が 案に賛同できなければ、 「受けたくな きられるとは思っていませんでしたか んという病気は治癒率が高くなったと い」とはっきり意思表示してもらえる ら嬉しかったですね。 いっても大変厳しい病気です。そのこ と、こちらとしても方針を立てやすい とを覚悟して、転移・再発する前に心 のです。関原さんは、 「このように自分 構えをしておくべきでしょう。 の人生を全うしたい」ということが明 土屋 確でしたから、大変対応しやすい患 充実した人生を過ごすために 自立した患者になろう 土屋 治療を選択する際、医師はそ れぞれのメリット、デメリットを説明し 者さんでした。 最初の手術から16年、最後の て患者さんにあった最適な治療法を 関原 「5年生存率20％以下」 と宣告 手術から10年経った2000年に、がん 提案しますが、患者さんの人生観に されてから、何を支えに生きていく の「卒業宣言」をしました。その後も よっても大きく変わります。ご自身の か、限りある人生をどのように過ごす 定期検診は続けていただいています 人生を全うするために大切なものを かを必死に考えました。これはがん が、関原さんのご様子を見ると、あま 中心に考えられてもよいかと思いま になったら、特に若ければ若いほど り心配されていないようですね。 す。 大切なことだと思います。それがない 関原 関原 そうですね。新たながんにな 自分の人生を決めるのは、自 と、いつも落ちつかないし、心が揺れ るリスクはあると思っていますが、定 分です。それは米国で入院して、患者 動いて仕事も手につかず、好きなこと 期的に検査を受けて、そのときベスト は自立しなければと強く感じました。 も楽しめません。それはとてももった を尽くす以外にないし、それがうまく 他人任せでは不幸な結果を迎えた時 いないことです。自身の人生を有意義 いかなかったら仕方がないと割り切 に、自分の人生を悔やむことになって に、悔いを残さず過ごすためにも、勇 っています。 しまう。最終的には自分で考えて自分 気を持って事実と向き合い、自分で考 土屋 で決める。そのためにも、がんという えて自分で決める自立した患者であり 病気を正しく理解して対応することが たいですね。 ご自身で気をつけていらっし ゃることはありますか。 5 「がんの再発・転移」 埼玉医科大学国際医療センター 包括的がんセンター腫瘍内科 教授 佐々木 康綱 氏 がんの再発・転移は、患者さんにとってもっとも大きな不安材料の一つです。 再発・転移の原因や治療法、また、不安の解消法など 患者さんの疑問へ佐々木康綱先生にお応えいただきました。 パ液の流れに乗ってがん細胞が他の がんはなぜ再発・転移 するのでしょうか？ 手術のあとにわずかに 残った見えない がん細胞が原因です。 臓器に移動してしまっている可能性が あります。この可能性はがんが進行し ているほど高くなります。 目のように広がっているために、がん がんを切除できると診断された場合 細胞が凝集しやすいと考えられてい は手術が行われます。完全にがんを ます。そのため大腸がんや胃がんの 取り除きたいのですが、今の技術では 場合は肝臓に、肺がんでは脳、骨、肺 がんの再発・転移には、大きく分け 発見できないがん細胞をわずかに取 に、乳がんでは肺、脳、骨に遠隔転移 て2つの種類があります。最初に発生 り残してしまう可能性は否定できませ しやすいといわれています。 したがんのすぐそばで起こる「局所再 ん。また、遠隔転移したがんが小さい 発」と、別の臓器に発生する「遠隔転 場合も発見できない可能性がありま 移」です。このようながんの再発・転 す。このように、がんの再発・転移は治 移がどのようにして起こるのか、がん 療で取り残したがん細胞が再び増殖 細胞の発生から診断・治療を経て再 することで起こると考えられています。 発・転移に至る流れを通じてご説明 局所再発することが多いがんは直 腸がんや婦人科領域の腫瘍です。ま します（図） 。 一般的に、がんと診断されたときに た、遠隔転移が起こりやすい場所は、 再発・転移を予防したり、 遅らせたりする方法は ありますか？ 薬剤や放射線を使った 補助療法を行います。 手術では、局所再発しないように周 は、がん細胞の発生からある程度の リンパ液の溜まるリンパ節や大量の血 囲の正常な組織も一定の範囲でがん 時間が経過しています。したがって、 液が流れる肝臓、肺、脳、そして骨な と一緒に取り除きます。そして、切り 発見されたときにはすでに血液やリン どです。肝臓や肺は毛細血管が網の 取った正常と思われる組織の断面に がん細胞がないことを手術中に確認 図 がんの発生から再発・転移まで します。また、がんに近いところから 遠いところへ流れたリンパ液が溜まる がん細胞の発生 がんの発見 残ったがん細胞 がんの再発 リンパ節を順番に検査し、がん細胞が 発見された場合には切除します。しか 増殖 し、どこまでリンパ節を切除すべきか 増殖 はがんの種類によって異なります。 ごく初期のがんの場合を除き、手術 後、一定の期間を置いてから、がんの 診断 治療 遠隔転移 進行レベルに合わせて抗がん剤や放 射線による術後補助療法を行うことが 増殖 転移したがん細胞 あります。 術後補助療法の目的は、発見できず に残っているかもしれないがん細胞を 6 消滅させることです。手術後の一定期 て治療を開始しても、自覚症状が出た になりました。また、ある種のがんで 間、術後補助療法を行うことで再発・ 後に治療を開始しても結果に大きな は、薬でがんが小さくならなくても延 転移の危険性を減少させ、再発・転移 違いは現れません。腫瘍マーカーは 命が期待できるという報告もあります。 までの期間を延期できることは、胃が がんを診断する上で重要なものに違 つまり、副作用などの問題がなければ、 んや乳がん、大腸がん、肺がんなどで いはないのですが、その数値の変化 がんが再び増殖し始めるまで治療を 証明されつつあり、新しい治療法も日 だけに一喜一憂しないようにしてくだ 続けるという考え方も、がんの治療で 進月歩で開発されています。この時点 さい。腫瘍マーカーの増減に神経質 は必要だと思います。 でしっかりとした補助療法を行うこと になるのは、心労や不安が多いわりに は完全治癒を目指した唯一の機会で は、得るところが少ないのです。 なお、がんによっては、手術の前に補 診結果、さらに腫瘍マーカーなどの検 助療法を行い、がんを縮小させてか 査結果を総合して、再発が疑われる ら手術を行うこともあります。 場合にはCTやMRI、PETなどの画像 不安が強くて、治療を 受ける気になりません。 無理せず医療関係者に 相談してください。 検査を行います。画像検査でがんが 患者さんが、がんの再発・転移にと 発見された場合、再発・転移したがん ても強い不安を抱くのは当然だと思い に対する治療を開始することになりま ます。その不安は手術後、経過観察し す。 ている期間にもっとも強くなるようで あるといっても過言ではありません。 再発・転移のチェックは どのようにすれば よいでしょうか？ 定期的な検査で がんが発見されたら 治療を開始します。 患者さんが話してくださる症状や触 す。我々はそのことを理解し、患者さ 態を診ます。意外に思われるかもしれ 再発・転移したがんの 治療と最初の治療に 違いはありますか？ 最初の治療は治癒、 再発・転移後は治癒 もしくは症状の緩和や 延命が目的になります。 ませんが、医師にとって定期的に患者 再発・転移したがんには、がんと全 さんの顔を拝見することが、患者さん 身の状態に応じて手術、抗がん剤治 治療費に対するご心配もあることで の健康状態を知る大変重要な手がか 療、放射線治療などが行われます。基 しょう。当院では、患者さんの自己負 りになります。 本的には最初の治療と同じ考え方で 担に対する費用援助制度などを助言 腫瘍マーカーも調べますが、それだ すが、抗がん剤を用いた治療を行う する窓口を設けています。それぞれ けで判断することはありません。なぜ 場合、前に使用した薬以外のもので行 の状況、不安や身体の状態は、すべて ならば、腫瘍マーカーが上昇しても再 うことが原則となります。がんが前に の患者さんが同じではありませんの 発・転移ではない場合、逆に変化がな 使った薬に抵抗性を持つ可能性が高 で、我々が患者さんときちんとしたコ くても再発・転移が起こっている場合 いからです。 ミュニケーションをとり、患者さん一 最初のがんの進行状態から考えら れる再発・転移の危険性に合わせて、 治療後の経過を診るための通院間隔 をお伝えします。診察は問診で日ごろ の症状を伺い、触診で患者さんの状 があるからです。また、再発・転移し 新しい薬が開発され、再発したが たがんを自覚症状が出る前に発見し んが消滅したり、縮小したりするよう んの不安をできるだけ取り除くように 努めています。 医師だけでなく看護師や薬剤師も 患者さんの訴えに耳を傾け、不安を 見逃さないようにしています。当院で は、患者さんの不安が強いと感じた場 合は、患者さんの精神面のサポートを 専門としている腫瘍精神科の医師の 応援を求め、対応するようにしていま す。 人ひとりの状態を熟知した上で、対応 するように心がけています。 7 Dr. Taketo Mukaiyama 早期から受けるべき治療 「がん緩和ケア」 癌研有明病院 緩和ケア科 部長 向山 雄人 氏 「緩和ケア」を終末期だけの医療と誤解して、受診をためらっている方はいらっ しゃいませんか？がんの進行度合いにかかわらず、早期から心身の苦痛を和ら げることができる治療が緩和ケアです。緩和ケアにより、患者さんのQOL（生 活の質）を改善するだけでなく、化学療法による治療を完遂することができるよ うになるため、治療成績が向上することも明らかになってきました。がんの治 療の二本柱の一つである緩和ケアについて、緩和ケア外来、緩和ケアチーム、緩 和ケア病棟での診療数が本邦一で、がん対策基本法に準じた「東京都地域がん 診療連携拠点病院・東京都認定がん診療病院に対する緩和ケア研修会」の企画・ 運営委員長である癌研有明病院の向山 雄人先生にお話いただきました。 のがん緩和ケア」が謳われています。 緩和ケアはがん治療の早期から しかし、治療の早期からこのような薬 緩和ケアの第一の目標は、がんに伴 を適正に使用することが患者さんの う治療の心身の苦痛を適正かつ積極 QOL向上と延命につながると医学的 ――「緩和ケア」には、終末医療とい 的に和らげ、患者さんとご家族のQOL に解明されています。 うイメージがあります。 を向上することです。特に緩和ケアを がんの治療には、 「がんを縮小させ 抗腫瘍治療の開始と同時に早期から る治療」 と 「がんに伴う心身の苦痛に 受けていただくことによって、がんに伴 対する治療」があります。患者さんの 前だけの医療」 という誤解があります。 う痛みと不安などの心身の苦痛を軽 病態によっては、がんの治療を優先す 世界保健機関（WHO） は、緩和ケアを 減することができ、治療成績の向上に る、苦痛が激しいときには緩和ケアを 「患者さんに苦痛があれば、がん治療 もつながるのです。痛みの緩和のた 優先し、患者さんの心身の状態が安 の早期から実践する」 と定義していま めにモルヒネなどの医療用麻薬の使用 定したら化学療法を開始もしくは再開 す。日本では、2007年4月に施行され を勧めると、患者さんにがっかりされ すればよいのです。このように、両者 た「がん対策基本法」にて、 「早期から たり、拒否されたりすることがあります。 の治療の間に縫い目や継ぎ目がなく、 向山 残念ですが、未だ「亡くなる直 患者さん一人ひとりに合わせた治療を 「がん対策基本法」における緩和ケアの位置づけ 第二節 がん医療の均てん化の促進等 （がん患者の療養生活の質の維持向上） 第十六条 国及び地方公共団体は、がん患 者の状況に応じて疼痛等の緩和を目的と する医療が早期から適切に行われるよう にすること、居宅においてがん患者に対し がん医療を提供するための連携協力体制 8 を確保すること、医療従事者に対するがん 患者の療養生活の質の維持向上に関する 研修の機会を確保することその他のがん 患者の療養生活の質の維持向上のために 必要な施策を講ずるものとする。 （ 「がん対策基本法」からの緩和ケア関連部分の抜粋） オーダーメードで行うべきなのです。 こうした観点から当院では全ての診療 科で、緩和ケアの窓口となる医師を 「緩和ケア・リンクドクター」 として選出 し、診療科と緩和ケアとの相互の連 携を密なものにしています。さらに緩 和ケアの課題を集中的に協議する場 として「緩和ケア・キャンサーボード」 ――外来での化学療法は、家族の負 という委員会も組織しています。緩和 担が増えるようで心配です。 ケアが1日も早くがん医療のもう一つの 四つの苦痛があります。 「スピリチュアル・ペイン」は、死へ の不安、人生の意味や目的の喪失、自 柱として定着してほしいと願っていま 向山 副作用が起きたとき、自宅など 律性の低下など、人間の根源的な苦 す。 で十分な対処ができるかという不安 痛・苦悩で、特に終末期に増強しま は、患者さんだけでなくご家族にもあ す。例えば、活動的に働いていた方 ――緩和ケアはどのように行われるの ると思います。どのような副作用が起 が骨転移による脊椎圧迫骨折で下肢 ですか？ こる可能性があるのか、副作用が起 麻痺になり、自律性が低下するとスピ きた時の対応方法などをぜひ事前に リチュアル・ペインが前面に表出する 医師、看護師、薬剤師などに聞いてく ときがあります。四つの苦痛の中でも 向山 転移・再発固形がん治療では、 化学療法と並行して緩和ケアを行い ださい。 「スピリチュアル・ペイン」は今後最も ます。例えば、モルヒネなどの薬で痛 みを取り、化学療法を目標どおりに行 うことができるのです。また、患者さん タフな課題になるでしょう。 遠慮せずに苦痛を伝える QOL維持には自己申告が不可欠 の倦怠感の原因が貧血であれば輸血 ――日本人の特徴として、我慢してし まう患者さんが多いと聞きます。 をする、息苦しさの原因が肺炎である ――がんという病気はさまざまな苦痛 ならば抗生剤を投与するなど、積極的 が伴います。 向山 緩和ケアで苦痛に対して先手、 先手で対処しなくてはならないのは、 に適切な治療を行います。ちなみに、 がんの進行に伴う咳や息苦しさの特効 向山 がんに伴う苦痛は、痛み、息苦 人は苦痛を記憶するからです。例え 薬は唯一、モルヒネなのです。化学療 しさ、だるさ、吐き気などの「身体的 ば、通院する病院の最寄り駅に近づ 法でがんが縮小すればモルヒネなどの な苦痛」 、不安や抑うつなどの「精神 いただけで吐いてしまう患者さんがい 薬剤を減量、中止できます。 的な苦痛」 、社会活動や家族関係の変 らっしゃいます。これは、化学療法で 最近の化学療法は患者さんが通院 化からくる「社会的な苦痛」、そして 嘔吐を抑えられなかったときの苦痛を しながら外来で行われるケースが非 「スピリチュアル・ペイン」 といわれる 記憶しているためです。 常に多くなってきました。そのため、 外来による緩和ケアも欠かせないも 図1 がん治療の二つの側面 のになりました。当院では、外来でも 積極的に緩和ケアへ取り組んでいま す。外来で苦痛がコントロールしきれ ないときには、緩和ケア病棟（PCU） 治療目標の設定 身体的、精神的、 社会的苦痛の対策 適正な治療法の選択 十分な副作用の対策 投与経路の選択 がんを縮小させる 治療 がんに伴う がんを縮小させる スピリチュアル・ペイン 苦痛に対する治療 治療 の対策 に入院していただきます。集学的アプ ローチで苦痛に対する治療を行い、 症状が和らいだら、外来通院や他の 病棟で抗腫瘍治療を続けることが可 能となります。PCUに入院したら、二 度と出られないと誤解されている方 質の高い転移・再発がん医療 治癒、QOL向上、再発転移予防、延命 もいらっしゃいますがそうではありま せん。 がんの治療にはがん自体を攻撃する治療とがんに伴う苦痛に対する治療という二つの側面がある。 これら二つが力を発揮しあってより効果的で質の高い治療ができる 9 Dr. Taketo Mukaiyama 早期から受けるべき治療「がん緩和ケア」 痛みは長い間我慢していると、すぐ で、特につらい症状を三つ （例えば、 に伝えるようにしてください。 には痛み止めが効きにくいときがあり 背中が痛い、吐き気が止まらない、眠 ます。また、痛みがあると、睡眠不足、 れないなど）あらかじめメモをしてお 食欲不振、倦怠感を伴い、気分も落 き、受診時に伝えるとよいでしょう。 ち込んでしまいます。楽しいことがあ 緩和ケア外来である患者さんが ると痛みを忘れられることもあります 「いつもは数日で止まる吐き気が止ま ――緩和ケアで苦痛を和らげること が、気持ちが落ち込んでいると痛み らない」 と訴えられていたので、脳転 ができれば、QOLの改善にもなります を強く感じてしまいます。心身の苦痛 移を疑って検査したところ、早めに発 ね。 は日々のQOLを著しく低下させます。 見して治療できたことがあります。ま このようなQOLの低下を防ぐには、 た、ある抗がん剤の副作用にはしび 向山 そうです。痛みを和らげること 痛み一つでも早い段階で取り除くこと れがありますが、 「しびれ方がいつも ができれば普通の生活を送ることが が大切です。がん性疼痛は、 「WHO とは違う」 と訴えられていたのですぐ できます。 方式がん疼痛治療法」に基づく薬物療 に検査をしたところ脊椎の圧迫骨折 また、抗がん剤が効かなくなってし 法で80∼90％の痛みを取ることができ を発見でき、すぐに治療を開始したた まった患者さんの場合でも、苦痛を取 ます。苦痛が和らげば、食欲も出て、 め麻痺を防ぐことができたこともありま り除く緩和ケアを行うことで、がんと よく眠れ、体調も上向きになり、化学療 す。このようにQOL維持には患者さん 共存して延命が可能になります。アメ 法も円滑に受けられるようになります。 の自己申告が不可欠です。もし、苦痛 リカのデータによれば、高用量のモル を感じていても医師に伝えにくいので ヒネで痛みが緩和されている患者さ ――苦痛をうまく医療関係者に伝える あれば、看護師や薬剤師に伝えてくだ んは、モルヒネを使用していない患者 にはどうすればよいですか。 さい。看護師や薬剤師も患者さんが さんに比べ、生存期間が有意に延長 どのような治療を受けているのか知 という報告もいくつか出てきました。 遠慮せずに自分の体調をあり っていますので、適切な対処ができま モルヒネを使うと中毒や依存症にな のまま伝えてください。外来では、時 す。我慢して得をすることはありませ り、徐々に効かなくなってしまう、さら 間的な余裕がないこともありますの んので、体調に変化を感じたら、早め に廃人になる、死を早めるなどという 向山 苦痛を取り除けば QOLも治療成績も向上 のはまったくの誤解です。緩和ケア科 として、外来、チーム、病棟での診療 図2 癌研有明病院緩和ケアチームへの依頼項目 数が本邦一の当科では、 「難治性がん 疼痛」と 「がん悪液質症候群」に対す 3％ 5％ 疼痛 5％ 5％ リンパ浮腫 緩和ケア病棟への入院 7％ 45％ 15％ います。 繰り返しますが、緩和ケアは終末期 精神症状（せん妄、抑うつ） だけの医療ではありません。緩和ケ 呼吸困難感 アをがん治療の二つの柱の一つとして 倦怠感 消化器症状 15％ る集学的アプローチにも力を入れて スピリチュアル・ペイン 行うことで、苦痛を軽減して、QOLや 治療成績の向上が期待できます。我 慢しすぎることなく、医療関係者とコ ミュニケーションを密にし、積極的な 癌研有明病院緩和ケアチームに各診療科から依頼がある症状の種類と割合（平成19年データ） 治療に取り組んでいただきたいと思 います。 10 化学療法の副作用 傾向を知り、正しい対処で 克服を目指す 東京都立駒込病院 化学療法科 医長 岡元 るみ子 先生 「化学療法をしましょうと言われましたが、強い副作用が心配で」と思っている方は いらっしゃいませんか。 確かにそのようなイメージがありますが、近年では治療法も進歩して、副作用の症 状を緩和する方法もたくさん開発されました。大切なのは、患者さん自らがいつ、 どのような副作用が現れるのかを把握しておくこと。そして、いつもと違うと感じ たら、すぐに医師、看護師、薬剤師などに相談することです。がん化学療法に詳し い岡元るみ子先生にお話いただきました。 化学療法に使われる薬（抗がん剤） は って違ってきます。今受けている治療 う 「予測性」の3つです。急性や遅発性 その作用が強いため、重い症状の副作 の目的ががんを完全に治すためなの は、1回目の治療で起こった吐き気の強 用が出現することもあります。化学療法 か、症状を和らげるためなのか、手術 さに合わせて、制吐剤やステロイド剤を は「標準治療」 といって、薬の種類や量、 しやすいようにがんを小さくするため 使用することで、次回以降の治療で起 投与スケジュールが決められており、 なのか、延命するためなのかを十分に こりうる吐き気を予防、軽減することが 最後までやり遂げることが大切なので、 理解しておくことが必要です。そして、 できます。予測性の場合は、前の治療 副作用が出たからといって直ちに治療 治療目的や患者さんの生活パターン、 での吐き気を思い出して気持ちが悪く を中止できるわけではありません。副 副作用のつらさなどを考え合わせて、 なるので、精神的な援助を行ったり、 作用を抑える薬や対処法などで、症状 その後の治療について、医師などに相 不安を和らげるための精神安定剤が処 をコントロールしながら治療を続けて 談しましょう。 方されることもあります。 いく必要があるのです。そのためにも、 化学療法の副作用として、吐き気や 吐き気は、数日間続くこともあります 症状に気が付いたら我慢しないで、す 脱毛はよく知られていますが、それ以 が、おおむね3∼4日間で治まります。必 ぐに医師、看護師、薬剤師などに相談 外にも発熱、感染症、下痢や便秘など ず治まることを知っておくことで不安が するようにしてください。より安全に、ま さまざまな症状があります。また、分子 軽くなり、吐き気も軽くなることがあり た、安心して治療を終了するために、 標的治療薬とよばれる新しい薬では、 ます。 「どのような副作用がいつごろ出る可能 従来の抗がん剤にはみられなかった特 2．発熱・感染症 性があるのか、どのくらい続くのか、ど 有の副作用が報告されています。 のような対処法があるのか」などを化学 ここでは、主な副作用がなぜ起こるの 発熱や感染症は、抗がん剤が白血 療法が始まる前に患者さんご自身が知 か、その予防策や対処方法などについ 球、赤血球、血小板などをつくる骨髄 っておくことが大切です。 てご紹介します。 の機能を抑えてしまう （骨髄抑制）ため に起こります。抗がん剤の投与開始10 どのような副作用が あるのでしょうか 1．悪心・嘔吐 吐き気は現れる時期で3種類に分け ∼14日後に骨髄抑制が最も強くなると いわれています。白血球数が少なくな られます。抗がん剤を投与してから24 ったときの発熱には感染症を疑います。 副作用が現れた場合、そのまま治療 時間以内に現れる 「急性」 、24時間経過 解熱剤、抗生剤が予め処方されますの を続けるか、薬の量を減らすか、中止 した後で現れる「遅発性」 、そして投与 で、症状が現れたら、医師や薬剤師な して他の治療を行うかはその目的によ 前日や病院に来ただけで起こってしま どの説明どおりに薬を使用しましょう。 11 発熱時の抗生剤使用は、一般的に38℃ こともあります。 以上が目安とされています。また、日ご ろから、手洗い・うがいなどで清潔を 5．下痢 心がけ、感染症を起こさないように気 抗がん剤による下痢には、投与して を付けてください。白血球の数が下が すぐに現れる「早期性」 と、24時間以上 り過ぎた場合には、これを増やす薬を 経過してから現れる「遅発性」がありま 使用します。骨髄抑制は、治療を重ね す。早期性は、抗がん剤が腸の運動を るほど強く現れることがありますので、 活発にしてしまうことで起こりますが、 注意が必要です。 あまり長くは続きません。遅発性は、腸 の粘膜細胞 が傷つけられることで起こ 3．便秘 ります。一日に何度も下痢をしたり、お 便秘は、抗がん剤が胃や腸の運動を 腹に差し込むような痛みをともなって下 抑えてしまうために起こりますが、抗が 痢をする場合には、早めに医師の診察 ん剤以外の薬や腸にできたがん、運動 を受けたほうがよいでしょう。予め下 不足、消化しにくい食事なども原因と 痢止めが処方された場合には、医師な なります。処方された便秘薬を正しく どの説明どおりに正しく使用しましょ の外用剤を塗ることで、症状を和らげ 使うとともに、十分な水分摂取、食物繊 う。室温程度の水分を十分に補給し、 ることができます。分子標的治療薬で 維を多く含む食事を心がけ、定期的な 冷たいもの、脂っこいもの、辛いもの、 は、薬が効く人ほど発疹が強く現れる 排便を習慣づけましょう。適度な運動 植物繊維を多く含むもの、牛乳などは ことがあります。症状が進むと、痛みが や腹部マッサージも効果があります。 避けましょう。 出ることもありますので、つらい場合は 皮膚症状が悪化した場合は 外用剤などで対処します 医師などに相談するようにしてくださ 4．口内炎（粘膜炎） 口内炎には、抗がん剤が口の中の粘 6．全身倦怠感 抗がん剤の投与開始2∼3日後から疲 脱毛は、抗がん剤の投与開始2∼3週 膜細胞を直接傷つけてしまう場合と、 れやすい、何となくだるい、力が入らな 間後に現れます。個人差がありますが、 骨髄抑制による感染症の影響で間接的 い、気力がわかないという症状が現れ 1∼2カ月で完全に抜けてしまう場合も に起こる場合があります。前者は抗が ることがあります。不眠や栄養不足、疲 あります。しかし治療終了後、しばらく ん剤の投与開始2∼10日後に、後者は れから起こる倦怠感であれば、それぞ すると生え始め、約半年で元のように生 10∼14日後に現れることが多いといわ れに応じて睡眠薬の投与、食事の工 え揃います。短い髪の方が脱毛のショ れています。 夫、十分な休養を取るなどで対処でき ックが軽いといわれていますので、抜 抗がん剤を投与する前に、歯科検診 ます。ストレスも倦怠感を増す原因にな け始める前に短くカットするのもよいで を受け、口腔内のチェックを行いましょ りますので、家事などは家族や周囲の しょう。かつらやスカーフ、帽子などで う。そして、毎食後の正しい歯磨きを 方に手伝ってもらう、趣味などで気分を カバーすることもできます。頭皮を清潔 習慣づけ、口腔内を清潔に保つことで まぎらわすこともよいでしょう。 に保つためにも洗髪は大切です。シャ ンプーを薄める、やわらかいブラシを 口内炎の原因となる細菌感染を減少さ せることができます。また、柔らかめの 歯ブラシを選ぶなど、粘膜に傷をつけ 12 い。 7．皮膚症状・脱毛 抗がん剤の投与開始2∼4週間後に、 使用するなど頭皮への刺激が少なくな るようにしましょう。 ない工夫も重要です。ビタミン剤が効く 手のひらや足の裏がぴりぴりしたり、赤 こともありますが、個人差がありますの く腫れたりする皮膚症状が現れること で、医師などに相談してください。痛み があります。これは手足症候群と呼ば 痛みなどに比べ、しびれは最近まで が強い場合には、痛み止めで和らげる れています。保湿クリームやステロイド あまり重視されていませんでした。しか 8．しびれ し、何カ月も続くようなしびれは患者さ するときには十分に注意してください。 皮膚を清潔に保ち、乾燥を防ぐスキン んが日常生活を送るなかで悩みの種と ぶつけた記憶がないのに点状出血や斑 ケアやバンテージ（弾性包帯） 、弾性ス なります。しびれは血液検査などで把 状出血が現れる、強く磨いていないの トッキング、スリーブ（腕用の弾性ストッ 握することができませんので、患者さ に歯ぐきから出血する、鼻血がなかな キング） の着用で悪化を防ぐことができ んご自身が積極的に医師などに伝えて か止まらないときは、血小板の減少が ます。むくんでいる脚や腕を心臓の位 ください。ボタンをかけづらい、ペット 考えられます。すぐに医師などに連絡 置より高くなるように挙げて横になるこ ボトルなどのキャップが回しづらいなど しましょう。 と、入浴や水中歩行なども有効です。 10．むくみ 康なリンパ管に送り込み、リンパ液の流 最近では、溜まった古いリンパ液を健 困っていることを具体的に伝えましょ う。 抗がん剤のなかには冷たいものに触 むくみは、抗がん剤以外の原因で起 れをよくするリンパマッサージが行われ れたり、飲んだりすることでしびれが起 こることがあります。リンパ液の流れが ています（図） 。専門的な技術をもつ看 こるものもあります。ご自身の生活習慣 悪いために起こるリンパ浮腫は、乳が 護師が指導してくれる医療機関もあり に照らしながら医師などに相談してく ん・子宮がん・膀胱がん・前立腺がん ます。血栓のある方には行えません ださい。 などの手術でリンパ節の切除や、放射 が、医師の許可があればご家族が指導 線治療を受けた患者さんに、治療後数 を受け、自宅でマッサージをすることも 年経過してから発症することもありま できます。患者さんとご家族のコミュニ す。完全に治すことは難しいのですが、 ケーションを高めるのにも役立ちます。 「リンパマッサージ基本形」 リンパ浮腫への主な対策 【むくみを軽減する（症状が重いとき）】 ●排液を促す運動 腕や足をあげる、手を握ったり、開いたりするなど ●医療関係者によるマッサージ ●バンテージの着用 ボタンがかけられないなどの、 症状は具体的に伝えましょう 【よい状態を維持する（症状が安定しているとき）】 ●排液を促す運動 疲れない程度のウォーキングや水泳など ●患者さんやご家族によるマッサージ 9．出血 出血は、抗がん剤により骨髄の機能 ●バンテージ、弾性ストッキング、スリーブの着用 左の図はリンパマッサージの基本型の一つです。手 が抑制され、血小板が減少し、血液が のひらで押し上げるように丸くなでながら、滞ってい 固まりにくくなることで起こります。ま るリンパ液を健康なリンパ管に誘導して浮腫を改善し た、がんが栄養を得るための血管をで ます。具体的には、①足の付け根から腕の付け根へ、② きにくくするタイプの抗がん剤では、血 管を修復する働きも抑えてしまうため血 管の傷が治りにくくなり出血が起こりま す。どちらの場合も、怪我や打撲をし ないことが大切な予防法です。柔らか い歯ブラシを使い、鼻を強くかまない 太ももから足の付け根へ、③膝から太ももへ、④すねか ら膝へ、⑤足首からすねへ、⑥指先から足首へという順 番で行います。実際はがんの種類やリンパ浮腫の症状、 部位によってマッサージ方法が異なります。自己流で 始めるのではなく、 まず医師や看護師に相談しましょう。 （参考文献： 「リンパ浮腫治療のセルフケア」文光堂） （国立病院機構・四国がんセンターのホームページを参考に作図） ようにしましょう。包丁やはさみを使用 13 11．帯状疱疹 は入院して治療を行い、 「チーム医療」 抗がん剤の直接的な副作用ではあり のメンバーと患者さんご自身も一緒に ませんが、帯状疱疹（水疱瘡）が現れる どのような副作用が現れて、どのくらい ことがあります。神経に潜んでいたウ 続いて、どのような方法で対処するかな イルスが、体力や免疫力の低下によっ どを把握できるようにしています。 て暴れ出すために起こります。はじめ 近年、がん治療は医師だけでなく、 患者さんができる副作用の 予防法、軽減方法があります まず、清潔を心がけることです。具 体的には手洗い、うがいを起床時、毎 食後、帰宅時、就寝前と頻繁に行いま は皮膚がちりちりする感じで、その後、 看護師、薬剤師などがチームとなり治 す。外出の際にはマスクをつけるよう 痛みを伴う皮疹ができます。抗がん剤 療に取り組むチーム医療という体制で にしましょう。感染症の原因となる骨髄 治療が終わって何ヵ月もしてから現れる 臨むようになってきています。私たち 抑制は、1コース目よりも2コース目以降 こともあります。症状に気がついたら、 は、患者さんはチーム医療の一員であ に強く現れることが多いので、治療が すぐに受診しましょう。 るだけではなく、チームの中心であると 完全に終わるまでこの方法を励行して 考えています。副作用は、症状や血液 ください。 1コース目の副作用を覚えておき、 2コース目以降に役立てましょう 検査、画像検査で把握できるものも多い 食中毒を起こさないように包丁やま のですが、しびれやだるさなど患者さ な板などの調理器具を丁寧に洗い、安 んご自身にしかわからないものもあり 全な食材を選び、きちんと火を通すよ ます。どのような小さなことであっても、 うに調理します。食欲不振が起きたと を使わない期間（休薬期間） を置いて何 いつもと違うと感じたら、チーム医療の きのために、食べやすかったもの、食 度か同じ内容を繰り返します。1回の治 メンバーにできるだけ早く、症状を知ら の進んだものをメモにしておくとよいで 療をコースあるいはサイクルと呼び、1 せてください。早ければ早いほど、副 しょう。また、気分転換をはかる方法を コース目に現れた副作用は、2コース目 作用が軽いうちに解決できる可能性が 見つけておくことも大切です。 にも同じように現れることが多いです。 高くなります。伝えにくいときには、簡 そこで、当院では原則として1コース目 単なメモ書きを渡すのもよい方法です。 一般的に、抗がん剤の治療は間に薬 抗がん剤を点滴で投与する場合に は、薬液が漏れないように注意し、もし 漏れてしまったらすぐに医療関係者に 伝えましょう。点滴をつけたままお手洗 いに行くのが煩わしいからといって、お 手洗いを我慢したり、水分を控えたり せずに十分な摂取を心がけてください。 これは、抗がん剤の種類によっては膀 胱に溜まった尿の中の抗がん剤の濃度 が高くなると出血性膀胱炎という副作 用が起こる可能性があるからです。 患者さんご自身がこのような工夫を 行うとともに、医師、看護師、薬剤師な どチーム医療のメンバーとコミュニケー ションをとりながら治療に取り組むこと で、我慢しすぎることのない、より良い 治療が実現できると思います。 患者さんもチーム医療の一員です 14 よりアクティブに生きるためのヒント Vol.3 医師患者対談 2 「転移しても、再発しても やるしかない」 ――転移再発5回の経験に学ぶ 財団法人 日本対がん協会 常務理事 関原 健夫 氏 国立がんセンター中央病院 病院長 土屋 了介 氏 ここが知りたい 6 「がんの再発・転移」 埼玉医科大学国際医療センター 包括的がんセンター 腫瘍内科 教授 佐々木 康綱 氏 インタビュー 8 早期から受けるべき治療「がん緩和ケア」 癌研有明病院 緩和ケア科 部長 向山 雄人 氏 ■化学療法の副作用 11 傾向を知り、正しい対処で 克服を目指す 東京都立駒込病院 化学療法科 医長 岡元 るみ子 氏 がんとともに暮らす Vol.1 2006年3月作成、 2008年8月改訂 がんとともに暮らす Vol.2 2007年8月作成、 2008年8月改訂 発行・編集：日経メディカル開発 提供：中外製薬株式会社 〒103-8324 東京都中央区日本橋室町2-1-1 http://www.chugai-pharm.co.jp/ 2008年9月作成