初回面接資料（PDF形式：176KB）

平成　年　月　日　記入
ふ　り　が　な
子どもの名前：
住所：　（〒　－　）　柏市
電話番号：
携帯番号：（父・母）
家　族　構　成　記　入　票(本人もご記入してください）
氏　名
生年月日
続　柄 勤務先・学校・幼稚園　等
健康状態
父
母
本人
【自動車の運転について】
◎車の運転はできますか？　いいえ ・ はい
◎センターに通ってくる場合の交通手段は何ですか？
自家用車　・　家族の送迎　・　公共交通機関　・　その他（　）
【家族の配慮事項，同居以外の親族等の配慮事項】
◎家族のなかに病気等で困っている人はいますか？　いいえ・はい（　）
◎育児に協力してくれる人はいますか？　いいえ・はい（　）
◎兄弟がいる場合，どなたかに兄弟を預けてセンターに通ってくることができますか？　いいえ ・ はい
【福祉制度の利用】
◎身障手帳
平成　年　月　取得　種　級　無　・　申請中
◎療育手帳
平成　年　月　取得
無　・　申請中
【紹介機関について】
◎どこからセンターを紹介されましたか？それとも自分で調べましたか？　紹介 ・ 自分で調べた
紹介機関をご記入ください（　）
【センター利用について】
◎センターに通う場合，都合の悪い曜日はありますか？　なし　・　あり（　）
【情報交換に関する同意について】
幼稚園・保育園・乳幼児健診等との情報交換に同意します。
平成　年　月　日　署名
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柏市こども発達センター　平成２５年　３月作成
【子どもの様子シート】　１ 相談したいこと
２　妊娠・出生から今までの経過について　（母子手帳を参考にご記入ください）
〔１〕妊娠中に何か変わったことはありましたか
□　無
□　有 → □胎児が小さかった　□羊水過多　□羊水過少　□胎動が少ない　□胎児浮腫
□妊娠中の発熱　□妊娠初期の服薬　□切迫流早産　□高血圧　□蛋白尿
□尿糖　□手足のむくみ　□妊娠高血圧症候群　□その他（　）
〔２〕血液検査について
梅毒血清反応（ －　・　＋ ）　ＨＢｓ抗原（ －　・　＋ ）　ＨCＶ抗体（ －　・　＋ ）　ＨＩＶ抗体（ －　・　＋ ）　〔３〕分娩時・出生時について
出生（　病院）　緊急搬送　：　無　・　有　（　病院へ）　□正常分娩　□吸引分娩　□鉗子分娩　□帝王切開　□仮死
在胎　週　日（予定日　月　日）　出生体重［　ｇ］　身長［　ｃｍ］　頭囲［　ｃｍ］
出産時の両親の年齢　：　父［　歳］　母［　歳］
〔４〕新生児期に受けた医療について
黄疸（　無　・　有　光線療法　日　・　交換輸血　）
ＮＩＣＵ（新生児集中治療施設）の入院　（　無　・　有　日間　）
ＮＩＣＵで受けた医療は何ですか？
□保育器　□酸素投与　□人工呼吸器　□チューブ栄養　□点滴　□抗けいれん剤
□その他　（　）
〔５〕今までに受けた検査について
□MRI　□CT　□聴力検査　□染色体検査　□遺伝子検査　□先天性代謝異常検査
□眼科的検査　□心臓超音波検査　□心理検査（知能検査）　□脳波検査
□その他　（　）
〔６〕入院，検査，手術などの主なできごとを簡単にご記入ください
平成　年　月：
平成　年　月：
平成　年　月：
〔７〕現在通院している医療機関はありますか
□　無　□　有　（　病院　科　担当医　先生　）
（　病院　科　担当医　先生　）
（　病院　科　担当医　先生　）
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〔８〕薬や食べ物のアレルギーや喘息はありますか
□　無　□　有　（　）
〔９〕現在服用している薬はありますか
□　無　□　有　（　）
３　乳幼児健診の結果
先天性代謝異常等検査
異常なし　・　異常あり
乳幼児健診
指　摘　さ　れ　た　こ　と
未受診
１か月児
３～４か月児
６～７か月児
９～１０か月児
１歳児
１歳６か月児
３歳児
４　子どもの成長の様子
首のすわり 歳　ヶ月
伝い歩き 歳　ヶ月
寝　返　り
歳　ヶ月 １人で歩く 歳　ヶ月
お　座　り
歳　ヶ月 両足ジャンプ できる ・ できない
ハイハイ　歳　ヶ月 片足ケンケン できる ・ できない
つかまり立ち
歳　ヶ月 階段の昇降 できる ・ できない
喃　語
あった　・　多かった　・　少なかった　・　わからなかった
人みしり
あった　・　なかった　・　わからなかった
指さしで知らせる あった　・　まだである　・　わからない
初めての言葉 まだである　・　歳　か月頃（　）
２語文
まだである　・　歳　か月頃
５　生活リズムについて　※大まかな1日の生活の流れ(睡眠・起床・食事　など)をご記入ください
0:00
6:00
12:00
18:00
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24:00
６　予防接種と血液検査について
《予防接種》
※三種混合：ジフテリア・百日咳・破傷風，四種混合：三種＋ポリオ，五種混合：四種＋ヒブ
種　類
接　種　年　月
BCG
年　月
ポリオ　生
１回　年　月
２回　年　月
不活化
１回　年　月
２回　年　月
３回　年　月
追加
三種混合
１回　年　月
２回　年　月
３回　年　月
追加
四種混合
１回　年　月
２回　年　月
３回　年　月
追加
五種混合
１回　年　月
２回　年　月
３回　年　月
追加
MR （麻疹・風疹混合）
１期　年　月
２期　年　月
日本脳炎
１回　年　月
２回　年　月
追加　年　月 追加
ヒブ
１回　年　月
２回　年　月
３回　年　月
追加
肺炎球菌
１回　年　月
２回　年　月
３回　年　月
追加
水痘
１回　年　月
２回　年　月
羅患　年　月
耳下腺炎
１回　年　月
２回　年　月
羅患　年　月
７　子育てをして感じたこと
□　生まれた時から元気がない子どもだった
□　よく眠り，よくミルクを飲み，おとなしく手のかからない子どもだった
□　お腹がすいても，泣いて知らせるということがなかった
□　カンが強く，激しく泣くことが多かった
□　そばにいる人（特に母親）が見えなくなると，不安で激しく泣いて離れられなかった
□　後ろから呼びかけた時，振り向くことが少なかった
□　人見知りがなかった
□　よく動き回る子どもだった
□　特に変わった様子はなかった
□　その他（　）
８　所属集団(幼稚園・保育園・療育機関等)について
◎これまで所属した集団を順にご記入ください
期　間
集団・機関名 間隔（毎日・週１日等）
備　考
９　その他気になる事があればご記入ください（食事・排泄・遊び・行動など）
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