みずほe-ビジネスサイト ICカード利用申込書（兼 ICカード利用料引落

みずほe-ビジネスサイト　ＩＣカード利用申込書（兼　ＩＣカード利用料引落依頼書）
お申込日
株式会社　みずほ銀行
ＭＢ
年　月　日　当社は「みずほe-ビジネスサイト利用規定」を了承のうえ、「みずほe-ビジネスサイト」ＩＣカードを
次のとおり申し込みます。
１．お申込区分　（□にチェックを入れ、数量を記入してください）*１
□　新規
２
ICカードセット
セット
※「新規」の場合、一律「ICカードセット」を２セット送付します。
追加が必要な場合は、「追加」欄に必要な数量をご記入ください。
ICカードセット
お電話（
おところ
〒
）（
）（
）
－
セット
□　追加
ICカード（単体）
お申込口座届出印
おなまえ
枚
※「ICカードセット」を累計３セット以上お申し込みの場合、所定の
ICカード利用料がかかります。(当行所定の日に引落いたします)
※「ICカード（単体）」は無料ですが、ICカードリーダーをお客さま
にご用意いただく必要があります。
※返却数
□　再発行
ICカード
□　返却
枚
ICｶｰﾄﾞﾘｰﾀﾞｰ
*１ 「新規」：初めてＩＣカードを発行される場合
「追加」：既にICカードを利用しており、追加の発行をご希望の場合
(紛失による再発行は追加としてお取扱いします。)
「再発行」：棄損・故障等により再発行(交換)が必要な場合
「返却」：ICカード機能の利用停止およびみずほe-ビジネスサイト
の解約等によりICカードが不要となった場合
個
※「再発行(交換)」「返却」の場合は、お手持ちの「ICカード」「IC
カードリーダー」を本申込書とともにお取引店までご返却ください。
２．お申込み口座番号
取引店名
店番号
口座科目
普通
口座番号
当座
３．契約番号　（「みずほe-ビジネスサイト」の新規申込と、同時申し込みの場合はご記入不要です。）
４．ＩＣカードお届け先　（原則、お客さま管理者のお名前をご記入ください）
フリガナ
お名前
部署名
電話番号
〒
送付先住所
５．ＩＣカード利用料引落口座 （お申込み口座番号と同じ口座の場合はご記入・押印は不要です。）
取引店名
店番号
口座科目
普通
口座番号
引落口座届出印
当座
【ご注意事項】
●ICカードへ電子証明書を取得する際には、「証明書取得用パスワードの再発行」が必要となります。
特にお客さま管理者の方は、書面でのお手続きが必要となりますので「みずほe-ビジネスサイト
お客さま管理者IDロック設定・解除／パスワード再発行依頼書」を併せてご提出ください。
●万一、ICカード/ICカードリーダーを紛失された際は、速やかにお取引店までご連絡ください。
〈銀行使用欄〉
ICカード利用料
（「追加」の場合のみ）
□ あり
□ なし
（
セット
円）
取引先コード
e-ビジネス営業部
営業部店
受付日
確認
受付日
台帳入力
受付
管理主任
照合
受付
契約番号（「みずほe-ビジネスサイト」新規申込時のみ記入）
(写)をICカード申込依頼票(1501Y217)に添付し送付すること
3501Y216「みずほe-ビジネスサイト　ICカード利用申込書(兼ICカード利用料引落依頼書）」(5Y)15.06