高所作業車運転技能講習 高所作業車運転技能講習受講申込書

様式第１５号（第７５・８０条関係）
別紙第３
高所作業車運転技能講習受講申込書
栃木労働局長登録教習機関
那須クレーン教習所長
殿
ふりがな
(
ボ
ー
ル
ペ
ン
自
筆
氏
)
受
講
者
に
関
す
る
事
項
昭・平
名
〒
現住所
月
TEL
（
）
TEL
（
）
日生
勤務先
勤務先住所
１. イ
事 一
項 部
科
目
免
除
の
資
格
に
関
す
る
ロ
移動式クレーン運転士免許所持者
２. イ
（１２時間コース）
小型移動式クレーン運転技能講習修了者
免許証・修了証確認
平成
年
月
日
確認者印［
建設機械施工技士 1 級・2 級（第 1 種～第 6 種）合格者
］
（１４時間コース）
ロ
大型特殊・大型・普通自動車免許等を有する者
ハ
フォークリフト運転技能講習・ショベルローダー等運転技能講習
・車両系建設機械運転技能講習・不整地運搬車運転技能講習を修了した者
免許証・修了証確認
受講コース
講
習
に
関
す
る
事
項
実
年
講 習 期 間
修 了 証
施
管
理
イ
１２時間コース
平成
年
月
年
月
日
確
日 〜 平成
号 交付年月日
認 欄
確認者印［
ロ １４時間コース
年
［・学科
第
者
平成
管理者氏名
村
ハ １７時間コース
月
日
時間 ・実技
平成
年
上
］
月
和
友
時間］
日
印
注 ・受講者に関する項目は原則として自筆で記入すること。
・申込事項に虚偽の申請が認められた場合、修了証を交付できないことがあります。
・一度納入された受講料等は、原則として返金できませんのでご了承下さい。
・受講の有効期限は講習開始日から 3 ヶ月（但し正当な理由がある場合は申し出て下さい）
・この個人情報は講習及び修了証の発行に関する目的以外には使用いたしません。
・普通自動車免許等とは普通・準中型・中型自動車運転免許を示す。