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-1- 様式一覧 様式第1号 介護員養成研修事業者指定申請書 45
様式一覧 様式第１号 介護員養成研修事業者指定申請書 45 様式第１－１号 研修概要 46 様式第１－２号 研修計画（事業者指定用） 47 様式第２号 介護員養成研修指定申請書 48 様式第２－１号 研修実施要領 50 様式第２－２号 カリキュラム及び日程表 52 様式第２―３号 講師別担当科目一覧 53 様式第２－４号 講師履歴書 54 様式第２－５号 実習実施計画一覧 55 様式第２－６号 実習施設受入承諾書 56 様式第２－７号 通信の方法により行う研修事業概要 57 様式第３号 介護員養成研修事業者指定変更届 58 様式第４号 介護員養成研修指定変更届 59 様式第５号 介護員養成研修中止届 60 様式第６号 介護員養成研修事業修了報告書 61 様式第６－１号 受講者科目別出席簿 63 様式第６－２号 受講者科目別修了状況一覧表（通信） 64 様式第６－３号 実習修了確認書 65 様式第６－４号 実習修了報告書 66 様式第６－５号 実習実施結果一覧 67 様式第６－６号 補講修了確認書（当該事業者が行う補講） 68 様式第６－７号 受講修了確認書（他事業者が行う研修受講による補講） 69 様式第６―８号 受講証明書 70 様式第６－９号 介護員養成研修受講一部科目免除申請書 71 様式第６－10号 実務経験証明書 72 様式第６－11号 修了評価一覧表 73 様式第６－12号 講師出講確認書 74 様式第６－13号 通信担当講師科目実施報告 75 様式第６－14号 受講者本人確認実施報告書 76 様式第７号 介護員養成研修事業休止・再開・廃止届 77 様式第８号 介護員養成研修受講全科目免除申請書 78 様式第９号 修了証明書 79 様式第９－１号 様式第10号 再交付修了証明書 80 介護員養成研修修了者名簿 81 参考様式第１号 研修日誌 82 参考様式第２号 実習記録 83 参考様式第３号 修了評価表 84 参考様式第４号 使用備品一覧 85 -1- 様式一覧 本書又は写し 事業者指定 様式第１号「介護員養成研修事業者指定申請書」 本書 ○ 様式第１－１号「研修概要」 本書 ○ 様式第１－２号「研修計画（事業者指定用）」 本書 ○ 様式第２号「介護員養成研修指定申請書」 本書 ○ 様式第２－１号「研修実施要領」 本書 ○ 様式第２－２号「カリキュラム及び日程表」 本書 ○ ○ 様式第２－３号「講師別担当科目一覧」 本書 ○ ○ ○ 様式第２－４号「講師履歴書」 本書 ○ ○ 様式第２－５号「実習実施計画一覧」 本書 ○ ○ 様式第２－６号「実習施設受入承諾書」 写し ○ 様式第２－７号「通信の方法により行う研修事業概要」 本書 ○ 様式第３号「介護員養成研修事業者指定変更届」 本書 ○※ 様式第４号「介護員養成研修指定変更届」 本書 ○※ 様式第５号「介護員養成研修中止届」 本書 様式第６号「介護員養成研修事業修了報告書」 本書 ○ 様式第６－１号「受講者科目別出席簿」 写し ○ 様式第６－２号「受講者科目別修了状況一覧表（通信）」 写し ○ 様式第６－３号「実習修了確認書」 本書 ○ 様式第６－４号「実習修了報告書」 写し ○ 様式第６－５号「実習実施結果一覧」 本書 ○ 様式第６－６号「補講修了確認書（当該事業者が行う補講）」 本書 ○ 様式第６－７号「受講修了確認書（他事業者が行う研修受講による補講）」 本書 ○ 様式第６－８号「受講証明書」 写し ○ 様式第６－９号「介護員養成研修受講一部科目免除申請書」 写し ○ 様式第６－10号「実務経験証明書」 写し ○ 様式第６－11号「修了評価一覧表」 本書 ○ 様式第６－12号「講師出講確認書」 写し ○ 様式第６－13号「通信担当講師科目実施報告」 写し ○ 様式第６－14号「受講者本人確認実施報告書」 本書 様式第７号「介護員養成研修事業休止・再開・廃止届」 本書 様式第８号「介護員養成研修受講全科目免除申請書」 本書 様式第９号「修了証明書」 写し 様式第９－１号「再交付修了証明書」 様式第10号「介護員養成研修修了者名簿」 変更 中止 休止・再開・廃止 修了報告 ○ ○ 訪問介護事業所から適宜提出 ○ 受講生の依頼に応じて発行 本書 提出不要 参考様式第２号「実習記録」 提出不要 参考様式第３号「修了評価表」 提出不要 本書 その他 ○ 提出不要 参考様式第１号「研修日誌」 参考様式第４号「使用備品一覧」 ※根拠となる書類を添付すること。 研修指定 ○ ○ 様式第１号 介護員養成研修事業者指定申請書 第 年 群 馬 県 知 事 号 月 日 あて 申請者 〒番号 所在地 法人名 代表者職・氏名 印 担当者職・氏名 電話番号 介護員養成研修事業者の指定を受けたいので、群馬県介護職員初任者研修事業実施要綱第５条第１項の 規定に基づき、下記のとおり申請します。 記 1 事業所の名称 2 事業所の所在地 事業者指定添付書類等一覧 (1) 研修概要（様式第１－１号） (2) 研修計画（事業者指定用）（様式第１－２号） (3) 講師別担当科目一覧（様式第２－３号） (4) 講師履歴書（様式第２－４号）及び資格証明書の写し (5) 実習実施計画一覧（様式第２－５号） (6) 学則 (7) 向こう２年間の研修計画及び財政計画（当該研修に係るもののみ） (8) 申請者の事業概要・組織概要及び収支状況（過去２年間の決算書、賃借対照表）・資産状況 (9) 申請者が法人であるときは、定款、寄付行為その他の基本的約款の写し及び登記簿謄本 (10) 返信用封筒（80円切手を貼付し、あて先及びあて名を記載したもの） (11) その他参考となる資料 ※ 研修の指定申請と同時に申請する場合は、(2)から(6)及び(10)の提出は省略できる。 添付チェック欄 様式第１－１号 研 修 概 要 申請者名 １ 研修の名称 ２ 研修事業担当部署の名称、 所在地、電話番号及び担当者名 ３ 研修を行う目的・目標 ４ 定員及び研修対象者 名 対象者： ５ 募集開始日 年 月 日 ６ 事業を実施する事業所・研修会場の種類ごとの所在地、施設名、研修会場の面積、電話番号 ＊平面図を添付すること。 ＊複数ある場合は科目も明記のこと。 ①講義会場 所在地 施設名 研修会場の面積 電話番号 ②演習会場 所在地 施設名 研修会場の面積 電話番号 ７ 講義の実施方法（通学、通信の別） a 通学 ｂ 通信 （通信の場合） （１）講義を通信によって行う地域 （２）添削指導の実施時期、回数及び 内容 ８ 研修内容 研修計画（事業者指定用）（様式第１－２号）のとおり ９ 講師の状況 講師別担当科目一覧（様式第２－３号）のとおり １０ 実習施設等の状況 実習実施計画一覧（様式第２－５号）のとおり １１ 研修修了の認定・評価方法（筆記試験、口頭試験、実技試験、レポート等） １２ ホームページのアドレス 様式第１－２号 研修計画＜事業者指定用＞ 申請者名 研修の名称 研修計画 区分 科目名 （通学、 （講義・演習・実習のいずれに 時間数 通信、 該当するかも記入すること） 独自） 内容 ※予定講師（所属・資格・ 氏名） ××特別養護老人ﾎｰﾑ 介 護福祉士 ○○ 通学 職務の理解（講義） 2 多様なサービスの理解 通学 職務の理解（講義） 2 介護職の仕事内容や働く現場の理解 通学 職務の理解（実習） 2 介護職の仕事内容や働く現場の理解 等 3 介護におけるコミュニケーション ○×訪問介護事業所 介護 福祉士 □□ 通学 振り返り（実習） 1 振り返り（施設見学）（実習） △△△デイサービスセンター 等 通学 筆記試験 1 講義・演習（実技を除く）全体の習得度 を確認する 独自 実技試験 3 介護技術等の習得度を確認する 通学 介護におけるコミュニケーショ ン技術（講義） △△△デイサービスセンター ※１ 規定時間数以上のカリキュラムを組むことは差し支えない。 ※２ 独自に追加した科目がある場合には、分かるように科目名の前に「独自」と表記のこと。 様式第２号 介護員養成研修指定申請書 第 年 群 馬 県 知 事 月 号 日 あて 申請者 〒番号 所在地 法人名 代表者職・氏名 印 担当者職・氏名 電話番号 介護員養成研修の指定を受けたいので、群馬県介護職員初任者研修事業実施要綱第６条第１ 項の規定に基づき、下記のとおり申請します。 記 1 受講定員 2 研修実施期間 3 通信方法の利用 名 年 月 有 日 ・ ＊ 添付書類等は研修指定添付書類一覧のとおり 無 ～ 年 月 日（ 日間） 研修指定添付書類等一覧 (1) 研修実施要領（様式第２－１号） (2) カリキュラム及び日程表（様式第２－２号） (3) 講師別担当科目一覧（様式第２－３号） (4) 講師履歴書（様式第２－４号）及び資格証明書の写し (5) 実習実施計画一覧（様式第２－５号） (6) 実習施設受入承諾書（様式第２－６号）の写し ＊申請者が運営する施設等である場合は承諾書省略可 (7) 収支予算書（研修に関わるもの） (8) 通信の方法により行う研修事業概要（様式第２－７号） 及び添削指導に係る教材資料、添削問題・解答 (9) 使用備品一覧（備品名、数量を記載） ＊参考様式第４号を参考に作成すること (10) 学則（受講生配布用の手引き等） (11) 修了証明書・修了証明書（携帯用）（様式第９号）の様式 (12) 返信用封筒（80円切手を貼付し、あて先及びあて名を記載したもの） (13) その他参考となる資料 添付チェック欄 様式第２－１号 研 修 実 施 要 領 事業者名 １ 研修の名称 ２ 受講定員 名 ３ 研修対象者 ４ 講義の実施方法（通学、通信の別） a 通学 ｂ 通信 （通信の場合） （１）講義を通信によって行う地域 （２）添削指導の実施時期、回数 及び内容 ５ 研修（講義・演習）会場の種類ごとの所在地、施設名、研修会場の面積、電話番号 （新たな実施場所の場合は、平面図添付。施設等借用の場合は、借用書又は使用許可書の写しも添付） ＊複数ある場合は科目も明記のこと。 ①講義会場 所在地 施設名 研修会場の面積 電話番号 ②演習会場 所在地 施設名 研修会場の面積 電話番号 ６ 研修期間 ７ 研修カリキュラム及び日程 年 月 日（ ） ～ 年 月 日（ ） 年 月 日（ ） 様式第２－２号のとおり ８ 募集方法・募集期間等 ①方法 ②募集期間 年 月 日（ ） ～ ９ 受講者負担金（テキスト代、実 習費、その他受講者が負担する 金額の合計等含む） 円 ＊科目免除がある場合の負担金 １０ 受講免除の有無（有の場合は、免除対象者及び免除内容） １１ 補講方法及び負担金 １２ 講師の状況 講師別担当科目一覧（様式第２－３号）のとおり １３ 使用テキスト名（年度）及び出版社名 １４ 実習施設等の状況 実習実施計画一覧（様式第２－５号）のとおり 1５ 研修修了の認定・評価方法（筆記試験、口頭試験、実技試験、レポート等） １６ ホームページのアドレス １７ 研修責任者氏名、研修コー 研修責任者： ディネーター氏名、電話番号 研修コーディネーター： 電話番号： 円 様式第２－２号 カリキュラム及び日程表 （ □ 指定申請 □ 変更届 ） 事業者名 研修の名称 カリキュラム内容 時 通学・ 間 通信等 数 科目名 内容 講師 （講義・演習・実習のいずれに （所属・資格・氏名） 該当するかも記入すること） 研修責任者 △△△△△ 実施年月日 時間 平成○年○月○日（ ） 9:00～10:00 1 9:00～11:00 2 通学 職務の理解 多様なサービスの理解（講義） ﾎｰﾑ 13:00～15:00 2 通学 職務の理解 介護職の仕事内容や働く現場 所 介護福祉士 □ の理解（講義） □ 平成○年○月○日（ ） 2 通学 職務の理解 介護職の仕事内容や働く現場 △△△デイサービス 別紙の センター の理解（施設見学）（実習） とおり 平成○年○月○日（ ） 1 振り返り（施設見学）（実習） 開校式、 オリエンテーション ××特別養護老人 介護福祉士 ○○ 平成○年○月○日（ ） 平成○年○月○日（ ） 平成○年○月○日（ ） ○×訪問介護事業 振り返り 1 通学 筆記試験 講義・演習（実技を除く）全体の 習得度を確認する 13:00～16:00 3 独自 実技試験 介護技術等の習得度を確認す る 9:00～10:00 「講義」合計時間（①） 時間 「演習」合計時間（②） 35時間 「実習」合計時間（③） 6時間 研修総合計時間（①＋②＋③） 130時間 筆記試験合計時間 1時間 ※１ 規定時間数以上のカリキュラムを組むことは差し支えない。 ※２ 独自に追加した科目がある場合には、分かるように科目名の前に「独自」と表記のこと。 ※３ 午前・午後連続して行う教科については、昼休み（１時間程度）を明記すること。 ※４ 変更の場合は、変更箇所が識別できるように記載すること。 会場 ○ ○ 会 館 第 １ 会 議 室 △△△デイサービス 別紙の センター とおり ○ ○ 会 議 室 様式第２－３号 講師別担当科目一覧 （□ 指定申請 □ 変更届） 事業者名 ふりがな 氏 名 担当科目 ×××× ○○ ○○ △△△△ □□□□ 前年度以降の 現職（在職年数） 担当経験の有無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 保有資格 （取得年月日） 経歴・職歴（経験年数） 特別養護老人ホーム ××（２年） 特別養護老人 ヘルパーステーション 介護福祉士 ホーム○○（３年） （平成15年4月1日） △△（４年） 特別養護老人ホーム ○○（３年） 専任及び 兼任の別 兼任 注 ①「現職」欄は、現在の役職名及び在職年数を記載のこと。 ②「保有資格」欄は、当該科目を担当するに当たって選考要件となった資格を全て記載のこと。 ③「経歴・職歴」欄は、当該科目を担当するに当たって選考要件となった経歴・職歴を全て記載のこと。 ④「担当経験の有無」欄は、当該講師が今回の担当科目を当該事業所が行った前年度以降の研修時にも担当していた場合には 「有」を、そうでない場合には「無」を○で囲むこと。 ⑤講師履歴書（様式第２－４号）及び資格証の写し（及び大学等講師にあっては講義シラバス）を添付すること。ただし、講師が今 回の担当科目について、当該事業所における前年度以降の研修時にも同一科目を担当していた場合については、提出を省略で きる。 ⑥「専任及び兼任の別」について、「専任」とは当該事業者の正規職員の講師とし、「兼任」とはそれ以外の講師とする。 ⑦変更の場合は、変更箇所が識別できるように記載すること。 様式第２－４号 講 師 履 歴 書 事業者名 （ふりがな） 氏 名 住 所 現在の所属と 業務内容 生年月日 所属 （ 業務内容 年 月 ～ 担当科目名 （複数の科目を担当 する場合は、全ての 科目を記入するこ と） 福祉・介護・看護 等担当科目に関 係する主な経歴・ 職歴 福祉・介護・看護 等担当科目に関 係ある資格・免許 年 月） 専任・兼任 （どちらかに○） 勤務先名称 期 担当業務（科目）内容 名 称 間 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 取得年月日 年 月 日 その他参考事項 ※講師が今回の担当科目について、当該事業所における前年度以降の研修時にも担当していた場合は、 提出を省略できる。 ※「専任」とは当該事業者の正規職員の講師とし、「兼任」とはそれ以外の講師とする。 様式第２－５号 実習実施計画一覧 事業者名 1 科目名：「 」（ 実施期間 年 施設種類 実習施設等名称 ①老人福祉施設 月 時間） 日 ～ 年 月 事業（指定） 開始年月日 日 所在地 設置法人名 受入人数等 （実施フロアを記 載） 名 （原則、月水各１ 名） 特別養護老人ホーム○ ○ ②認知症対応型 共同生活介護事 ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ△△ 業所（認知症老 人ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ） 」（ 実施期間 年 事業所種類 実習施設等名称 実務経験 ○○ ○○ 介護福祉士 ３年 ○○ ○○ ○年 □□□□ 月 日 ～ 年 月 事業（指定） 開始年月日 日 所在地 設置法人名 受入人数等 （実施フロアを記 載） 名 （原則、月水各１ 名） 合計 ※特別養護老人ホーム等に併設されている事業所については、事業所名称欄下段に（ 」（ 年 月 事業所種類 実習施設等名称 実習指導者 氏名 資格 実務経験 ○○ ○○ 介護福祉士 ３年 ○○ ○○ ○年 □□□□ 名 （月～金で１日１ 名） ②訪問介護事業所 △△ﾍﾙﾊﾟｰｽﾃｰｼｮﾝ 実施期間 名 時間） ①訪問介護事業所 ○○訪問介護事業所 3 科目名：「 資格 名 （月～金で１日１ 名） 合計 2 科目名：「 実習指導者 氏名 名 ）で（特養○○併設）等と記載のこと。 時間） 日 ～ 事業（指定） 開始年月日 年 月 日 所在地 設置法人名 受入人数等 （実施フロアを記 載） ①通所介護 ○○デイサービスセン ター 名 （原則、月水各１ 名） ②通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰ ｼｮﾝ ケアセンター△△ 名 （月～金で１日１ 名） 合計 ※特別養護老人ホーム等に併設されている事業所については、事業所名称欄下段に（ 実習指導者 氏名 資格 ○○ ○○ 介護福祉士 △△ △△ 名 ）で（特養○○併設）等と記載のこと。 □□□□ 実務経験 ３年 ○年 様式第２－６号 実習施設受入承諾書 年 事 業 者 月 日 様 施設種類 〒番号 所在地 法人名 代表者職・氏名 印 電話番号 貴団体の実施する介護職員初任者研修の実習実施施設として、下記のとおり受講者の受入を承諾します。 記 1 受入実習施設名等 ①施設種類： 特別養護老人ホーム ・ 認知症老人グループホーム ・ 介護老人保健施設 ・ 訪問介護事業所・通所介護事業所 通所リハビリテーション事業所・その他（ ） （介護保険事業所番号 ②受入施設名： ） ③施設所在地： ④事業開始（指定）年月日 年 月 日 2 実習受入期間・受入人数 年 月 １日あたり 日 人 ～ 年 （受入人数 月 計 日 人） 3 実習指導者 職・資格 職・資格 職・資格 氏名 氏名 氏名 実務経験年数 実務経験年数 実務経験年数 年 年 年 ＊ 同一法人が設置する２箇所以上の施設等で実施する場合は、施設等ごとに用紙を分けること。 ＊ 複数の研修における承諾を一括で受ける場合、受入期間は最長１年間とする。 月 月 月 様式第２－７号 通信の方法により行う研修事業概要 事業者名 1 学習の方法 提出回 （例示） 科目名 通信問題数 通信上限 通信実施 時間 時間 選択式 記述式 その他 合計 1 職務の理解 0 第１回 2 介護における尊厳の保持・自立支援 解答等 送付日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 3 4 介護・福祉サービスの理解と医療との連携 第２回 7.5 5 介護におけるコミュニケーション技術 3 6 老化の理解 3 第３回 7 認知症の理解 3 8 障害の理解 1.5 9 こころとからだのしくみと生活支援技術 12 10 振り返り 0 第４回 合 課題提 出期限 0 7.5 3 介護の基本 課題送 付時期 計 40.5 2 認定基準 評価方法、認定基準 3 面接指導の方法 4 質疑応答の方法 5 修了の認定方法 6 添付書類 添削指導に係る教材資料、添削問題・解答 0 様式第３号 介護員養成研修事業者指定変更届 第 年 群 馬 県 知 事 月 号 日 あて （申請者） 〒番号 所在地 法人名 代表者職・氏名 印 担当者職・氏名 電話番号 年 月 日付け 第 号で指定を受けた介護職員初任者研修事業について、下記のとお り変更したいので、群馬県介護職員初任者研修事業実施要綱第８条第１項の規定により届け出ます。 記 1 事業所名称と所在地 2 変更事項 変更前 3 変更時期 変更後 年 月 日 4 変更理由 5 添付書類 ※ 根拠となる書類、証明書等を添付すること。また、変更箇所が明確に分かるように記載すること。 様式第４号 介護員養成研修指定変更届 第 年 群 馬 県 知 事 月 号 日 あて （申請者） 〒番号 所在地 法人名 代表者職・氏名 印 担当者職・氏名 電話番号 年 月 日付け 第 号で指定を受けた介護員養成研修について、下記のとおり変更した いので、群馬県介護職員初任者研修事業実施要綱第８条第２項の規定により届け出ます。 記 1 指定研修番号 2 変更事項 変更前 3 変更時期 変更後 年 月 日 4 変更理由 5 添付書類 ※ 根拠となる書類、証明書等を添付のこと。また、変更箇所が明確に分かるように記載すること。 5 様式第５号 介護員養成研修中止届 第 年 群 馬 県 知 事 号 日 月 あて （申請者） 〒番号 所在地 法人名 代表者職・氏名 印 担当者職・氏名 電話番号 年 月 日付け 第 号で指定を受けた介護職員初任者研修について、下記のと おり中止しますので、群馬県介護職員初任者研修事業実施要綱第９条の規定により届け出ます。 記 1 指定研修番号 2 中止の理由 3 添付書類 ※必要に応じて根拠となる書類・証明書等を添付すること。 様式第６号 介護員養成研修事業修了報告書 （ 初回 ・ 追加 ） 第 年 群 馬 県 知 事 月 あて 申請者 〒番号 所在地 法人名 代表者職・氏名 印 担当者職・氏名 電話番号 年 月 日付け 第 号により研修指定を受けた介護職員初任者研修が終 了 しましたので、群馬県介護職員初任者事業実施要綱第１０条第１項の規定に基づき、下記のとおり実施 結果を報告します。 記 1 指定研修番号 2 研修実施期間 年 月 日 3 受講者数及び研修修了者数 募集定員 受講者数 既修了者数 今回修了者数 名 名 名 名 退学又は退校者数 名 未修了者数 名 4 修了評価方法 5 研修修了者名簿及び研修実施状況 修了報告添付書類一覧のとおり ～ 年 月 日 号 日 ◎修了報告添付書類等一覧 添付書類等 提出・確認区分 受講者科目別出席簿（様式第６－１号）の写し 1 受講者の出席確認 受講者科目別修了状況一覧表(通信)（様式第６－２号） ＊通信のみ 実習修了確認書（様式第６－３号） 2 実習修了の確認書 実習修了報告書（様式第６－４号）の写し 実習実施結果一覧（様式第６－５号） 補講修了確認書（様式第６－６号） ＊当該事業者が行う補講 3 補講修了の確認書 受講修了確認書（様式第６－７号） ＊他事業者が行う研修受講による補講 受講証明書（様式第６－８号）の写し ＊他事業者が行う研修受講による補講 受講一部科目免除申請書（様式第６－９号）の写し＊免除者がいる事業者のみ 4 受講免除の確認書 実務経験証明書（様式第６－10号）の写し ＊免除者がいる事業者のみ 5 修了評価の確認書 修了評価一覧表（様式第６－11号） 講師出講確認書（様式第６－12号）の写し 6 講師出講の確認書 講師別担当科目一覧（様式第２－３号） ＊実際の研修内容が反映されたもの 通信担当講師科目実施報告（様式第６－13号）の写し ＊通信のみ 7 研修状況の写真 複数枚（科目名、日付入り） 8 研修カリキュラム実績 カリキュラム及び日程表（様式第２－２号）＊実際の研修内容が反映されたもの 9 本人確認実施報告書 受講者本人確認実施報告書（様式第６－14号） 介護員養成研修修了 10 者名簿 11 その他 介護員養成研修修了者名簿（様式第10号） エクセル表で作成した名簿を保存したＣＤ又はFD 返信用封筒（80円切手を貼付し、あて先及びあて名を記載したもの） 添付 チェック 欄 様式第６－１号 受講者科目別出席簿（通信は別途作成） 指定研修番号 【研修実施期間 年 月 日 日（ ） 月 ～ 年 月 日（ 月 ） 日】 月 事業者名 日（ ） 月 日（ ） 月 日（ ） 月 日（ ） 科目名及び 科目名及び 科目名及び 科目名及び 科目名及び 科目名及び 科目名及び 科目名及び 科目名及び 科目名及び 科目名及び 科目名及び 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 番号 備考 ＊補講実施日 等を記入 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 他事業者からの 補講受入人数 ※原則、受講者本人が出席の署名または印鑑を押印をすること。 ※通信部分については、別途受講者科目別修了状況一覧表(通信)（様式第６－２号）を添付すること。 ※実習部分については、別途実習修了確認書（様式第６－３号）を添付すること。 時間 時間 時間 時間 時間 様式第６－２号 受講者科目別修了状況一覧表（通信） 指定研修番号 【研修実施期間 年 月 日 ～ 年 月 日】 事業者名 介護職員初任者研修（講義）：通信部分 第１回 （提出期限 月 科目名 番号 日） 科目名 第２回 （提出期限 月 科目名 日） 科目名 第３回 （提出期限 月 科目名 日） 科目名 第４回 （提出期限 月 科目名 日） 科目名 第５回 （提出期限 月 科目名 日） 科目名 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ○評価の見方 ※通信については、科目名・通信時間数及び通信部分の評価点を記入のこと。 講 区分 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 義 評価点 ９０点以上 ８０～８９点 ７０～７９点 ７０点未満 ＜認定基準＞ １００点満点評価 Ｄは未修了扱い 時間 時間 様式第６－３号 実 習 修 了 確 認 書（介護職員初任者研修） 【事業者名 受講者 番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 】 科目名： 実習時間： 実施日 科目名： 実習時間： 実習施設等名称 実施日 科目名： 実習時間： 実習施設等名称 実施日 1 月 日 月 日 月 日 2 月 日 月 日 月 日 3 月 日 月 日 月 日 4 月 日 月 日 月 日 5 月 日 月 日 月 日 6 月 日 月 日 月 日 7 月 日 月 日 月 日 8 月 日 月 日 月 日 9 月 日 月 日 月 日 10 月 日 月 日 月 日 11 月 日 月 日 月 日 12 月 日 月 日 月 日 ※必要に応じ適宜、追加すること。 実習施設等名称 様式第６－４号 実 習 修 了 報 告 書 年 事 業 者 月 日 様 施設等種類 〒番号 所在地 法人名 代表者職・氏名 印 電話番号 介護職員初任者研修における実習を、下記のとおり実施しましたので報告します。 記 1 実習を行った科目名 2 実習結果状況 受入施設等種類 受入施設等名称 受入施設等所在地 受入人数 名 番号 実習生 No. No. No. No. No. No. 氏名 実習期日 月 日 月 日 氏名 実習指導者 資格 経験年数 ※実習を行った科目ごとに作成すること。 ※実習指導者は、実習生１名ごとに記入すること。 月 日 月 日 月 日 月 日 様式第６－５号 実 習 実 施 結 果 一 覧（実績：修了報告用） 事業者名 1 「科目名： 実施期間 」 年 月 日 ～ 年 月 日 実績 事業所種類 実習施設等名称 ①老人福祉施設 特別養護老人ホーム ○○ 事業（指定） 開始年月日 所在地 設置法人名 受入人数等 実習指導者 実習指導者 （実施フロアを記載） （氏名） （氏名） 名 ○○ ○○ （原則月･水各１名） ②認知症対応 型共同生活介 護事業所（認知 ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ△△ 症老人ｸﾞﾙｰﾌﾟ ﾎｰﾑ） 実施期間 △△ △△ 介護福祉士 ８年 □□ □□ ５年 ～ 年 月 日 実習施設等名称 事業（指定） 開始年月日 所在地 設置法人名 受入人数等 実績 申請時 実習指導者 実習指導者 （氏名） （氏名） 名 ○○ ○○ △△ △△ （原則月･水各１名） ②訪問介護事業所 △△ﾍﾙﾊﾟｰｽﾃｰｼｮﾝ 名 （月～金で１日１名） 合計 ※特別養護老人ホーム等に併設されている事業所については、事業所名称欄下段に（ 実施期間 」 年 月 日 ～ 年 月 ①通所介護 実習施設等名称 事業（指定） 開始年月日 資格 実務経験 ﾍﾙﾊﾟｰ１級 １０年 名 ）で（特養○○併設）等と記載のこと。 日 実績 事業所種類 ﾍﾙﾊﾟｰ２級 」 年 月 日 ①訪問介護事業所 ○○訪問介護事業所 3 「科目名： 実務経験 名 実績 事業所種類 資格 名 （月～金で１日１名） 合計 2 「科目名： 実績 申請時 所在地 設置法人名 ○○デイサービスセン ター ②通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰ ケアセンター△△ ｼｮﾝ 受入人数等 実習指導者 実習指導者 （実施フロアを記載） （氏名） （氏名） 資格 実務経験 名 ○○ ○○ △△ △△ （原則月･水各１名） ﾍﾙﾊﾟｰ２級 ５年 名 （月～金で１日１名） 合計 ※特別養護老人ホーム等に併設されている事業所については、事業所名称欄下段に（ 実績 申請時 名 ）で（特養○○併設）等と記載のこと。 （申請時と実習指導者が異なる場合） 実習指導者について、申請時と実績が異なりますが、経験年数・資格が指導者として適任であることを実習受入先施設・事業所に確認しました。 研修事業者名 印 様式第６－６号 補講修了確認書 （ 当該事業者が行う補講 ） 事業者名 受講者 番号 受講者氏名 補講実施日・時間 年 月 ： ～ 講師名 講師署名 （押印） 日 ： 年 月 ： ～ ： 年 月 ： ～ ： 年 月 ： ～ ： 年 月 ： ～ ： 年 月 ： ～ ： 日 日 日 日 日 年 月 ： ～ ： 年 月 ： ～ ： 年 月 ： ～ ： 年 月 ： ～ ： 年 月 ： ～ ： 年 月 ： ～ 補講科目名 日 日 日 日 日 日 ： ※当該事業所は別に行う同一課程の研修受講による補講、もしくは欠席者のみを対象とし た個別の補講を行うこと。 様式第６－７号 受講修了確認書（他事業者が行う研修受講による補講） 事業者名 受講 者番 号 補講受講者氏名 補講した科目名 補講日時 及び時間 補講 時間 補講先事業者名 月 日 ： ～ ： 月 日 ： ～ ： 月 日 ： ～ ： 月 日 ： ～ ： 月 日 ： ～ ： 月 日 ： ～ ： 月 日 ： ～ ： 月 日 ： ～ ： 月 日 ： ～ ： 月 日 ： ～ ： 月 日 ： ～ ： 月 日 ： ～ ： 月 日 ： ～ ： 月 日 ： ～ ： 月 日 ： ～ ： 月 日 ： ～ ： ※指定を受けた同一課程の研修において、該当科目の補講を行うこと。 様式第６－８号 年 受 講 証 明 月 日 書 所在地 補講実施事業者名 代表者職・氏名 印 群馬県介護職員初任者研修事業実施要綱第１４条の規定により実施した補講について、下記の とおり証明します。 記 １．補講受講者について ふりがな 男 ・ 女 補講受講者氏名 生年月日 年 月 日生 欠席した研修の 事業者名称 欠席した研修の名称 及び研修指定番号 補講の対象となった 科目名 ① （ 時間） ② （ 時間） ③ （ 時間） ２．受講した研修について 受講した研修の名称 及び研修指定番号 受講した日時 及び科目名 ① （ 年 月 日 時 ～ 時） ② （ 年 月 日 時 ～ 時） ③ （ 年 月 日 時 ～ 時） 様式第６－９号 介護員養成研修受講一部科目免除申請書 年 事 業 者 月 あて 受講者 郵便番号・住所 ふりがな 氏 名 印 電話番号 介護職員初任者研修の受講について、下記のとおり受講の一部免除に該当するので申請します。 記 １ 所属施設・事業所種類 ２ 所属施設・事業所名称 ３ 受講免除事由 介護業務従事経験者（介護に 関する実務経験の期間が、研 修開講日時点で３か月以上有 り、かつ従事日数が４５日以上 ある者） 施設等種類（ ） 施設等名称（ ） 職種（ 従事期間（ 従事日数（ ） 年 月 ～ 日） 年 月（ 年 か月） ４ 免除科目（実習を含む科目名を記入。なお免除対象は、当該科目のうち実習部分に限られる。） ５ 添付書類 ・姓が変更になっている場合は、戸籍謄本等それを確認できる書類（写し）を添付すること。 ・実務経験証明書（様式第６－10号）を添付すること。 日 様式第６－10号 実務経験証明書 年 事 業 者 月 日 あて （証明事業所等） 郵便番号 〒 所在地 法人名 代表者職・氏名 印 電話番号 下記の者は、本施設（事業所）において介護業務の従事経験を有することを証明します。 記 氏 名 生年月日 従事職種 勤務形態 常勤 ・ 非常勤 （ 月 ・ 週 日） 種別 勤務施設 又は事業所 名称 介護保険 事業所番号 従事期間 年 月 日 ～ 年 月 日 従事日数 日間 ※「従事職種」欄には、職種名（介護職員、寮母等）を記入のほか、従事している業務内容も含めでき るだけ具体的に記載してください。 様式第６－11号 修 了 評 価 一 覧 表 （介護職員初任者研修） 指定研修番号 事業者名 評価結果 受講者 氏名 講 義 筆記試験 実 整容 移動・移乗 技 食事 演 習 入浴・ 清潔保持 排泄 睡眠 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ○評価結果の見方 講義及び実技演習 区分 到達すべき水準 合格 各科目の到達目標、評価、内容（別表２）に定める「修了時の評価ポイント」の水準に到達している 不合格 上記に至っていない 様式第６－12号 講師出講確認書 事業者名 日時 科目名 年 ： 月 ～ ： 日 年 ： 月 ～ ： 年 ： 月 ～ ： 年 ： 月 ～ ： 年 ： 月 ～ ： 年 ： 月 ～ ： 年 ： 月 ～ ： 年 ： 月 ～ ： 年 ： 月 ～ ： 年 ： 月 ～ ： 年 ： 月 ～ ： 年 ： 月 ～ ： 年 ： 月 ～ ： 年 ： 月 ～ ： 年 ： 月 ～ ： 年 ： 月 ～ ： 年 ： 月 ～ ： 年 ： 月 ～ ： 年 ： 月 ～ ： 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 講師名 講師署名（押印） 様式第６－13号 通信担当講師科目実施報告 【研修実施期間 提出回 第 回 第 回 第 回 第 回 第 回 第 回 第 回 第 回 第 回 第 回 第 回 第 回 第 回 第 回 第 回 年 科目名 月 日 ～ 年 月 事業者名 日】 講師氏名 講師署名（押印） 様式第６－14号 受講者本人確認実施報告書 事業者名 No. 受講者氏名 運転免許証 パスポート 戸籍謄本・抄本 住民票の写し 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ※各受講者につき、必ず上記書類のうち一種類以上の提出又は提示により、本人確認を行うこと。 ※確認を行った書類の欄に○印を記入し、研修修了報告時に県へ提出すること。 健康保険証 その他（具体的に記載すること） 様式第７号 介護員養成研修事業 休止・再開・廃止届 第 年 群 馬 県 知 事 月 号 日 あて （申請者） 〒番号 所在地 法人名 代表者職・氏名 印 担当者職・氏名 電話番号 年 月 日付け 第 号により指定を受けた介護職員初任者研修 事業について、下記のとおり 休止 ・ 再開 ・ 廃止 したいので、群馬県介護職員初任者研 修事業実施要綱第１１条第 項の規定により、関係書類を添付のうえ届け出ます。 記 1 指定研修番号 2 届出事項発生の時期 （休止の場合は、予定期間も記載すること） （研修休止予定期間 3 届出事項発生の理由 4 添付書類 年 月 日 年 月 日 ～ 年 月 日） 様式第８号 群馬県収入証紙貼付欄 年度 介護員養成研修受講全科目免除申請書 （介護職員初任者研修課程） 年 群馬県知事 月 日 あて 指定訪問介護事業所 介護保険事業所番号（ ） 郵便番号・住所 事業所名称 代表者職・氏名 所印 担当者職・氏名 電話番号 年度介護職員初任者研修の受講について、下記の者の受講免除を申請します。 記 指定訪問介護事業所名 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 免除対象者氏名 年 月 日 年 月 日 免除対象者住所 免除対象者電話番号 全科目免除 免除内容 免除理由 国家資格等保有 資格取得年月日 ・保健師 保有資格 ・看護師 訪問介護員 従事（予定）職種名 勤務（予定）形態 従事（予定）日 ・准看護師 ・常勤 年 ・非常勤 月 日 （ 月 ・ 週 日） ～ ※ 保有資格欄は該当資格を○で囲み、資格証明書の写しを添付すること。 なお、姓が変更している場合は、運転免許証の写し等本人確認ができる書類を添付のこと。 ※ 証明書発行手数料として、群馬県収入証紙４００円を貼付すること。なお、消印はしないこと。 ※ 返信用封筒（140円切手を貼付し、あて先及びあて名を記載したもの）を添付すること。なお、大きさ は角型２号とする。 様式第９号 こ と を 証 明 す る 年 月 。 日 印 介 護 保 険 法 施 行 令 （ 介 護 員 養 成 研 修 事 業 者 代 表 者 名 平 成 十 年 政 令 第 四 百 十 二 号 ） 第 三 条 第 一 項 第 二 号 に 掲 げ る 研 修 の 課 程 を 修 了 し た 第 修 氏 年 了 号 証 明 月 名 書 日 生 ※日本工業規格Ａ４型とする。 年 日 介 護 保 険 法 施 行 令 第 修 了 証 氏 年 明 号 書 （ 月 名 携 帯 用 ） 平 成 十 年 政 令 第 四 百 十 二 号 日 生 ） 第 三 条 第 一 項 第 二 号 に 掲 げ る 研 修 の 課 程 を 修 了 し た （ 印 月 。 介 護 員 養 成 研 修 事 業 者 代 表 者 名 こ と を 証 明 す る ※名刺サイズ （91mm×55mm程度）とする。 ※横書きも可とする。 様式第９－１号 再交付修了証明書 （ 介護員養成研修（ A ４縦 ） 課程）修了証明書 次の者について、介護保険法施行令（平成１０年政令第４１２号）第３条第１項 第２号に規定する介護員養成研修（ 氏 生 課程）を修了したことを証明します。 名 年 月 日 修了証明書番号 修 了 年 月 日 交付年月日 事業者名 代表者名 印 様式第10号 介護員養成研修修了者名簿 研修事業者名 指定年月日 研修課程 郵便番号・住所 指定研修番号 修了年月日 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 名 性別 生年月日 住 所 修了証明書 番号 介護職員初任者研修 研修免除（介護業務従事経験による免除） 業務内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ※修了者数に応じて、欄を増減のこと。足りない場合は、次ページに継続して記載すること。 ※紙媒体を修了報告書に添付するとともに、エクセル表で作成保存したＣＤまたはＦＤも提出すること。 ※研修受講途中で改姓のあった受講者については、関係する証明書等を添付すること。 備考 証明事業者名 参考様式第１号 研 研修日時 年 月 修 日 日（ 曜日） 誌 時 科目名 会 分 ～ 時 分 講師氏名 場 出欠状況 出席者数 人、 欠席者数 人 研修内容の 概要 受講者への 連絡事項等 研修日時 記録者 職・氏名 年 月 日（ 曜日） 科目名 会 時 分 ～ 印 時 分 講師氏名 場 出欠状況 出席者数 人、 欠席者数 人 研修内容の 概要 受講者への 連絡事項等 ※最低限、上記項目について記録すること。 記録者 職・氏名 印 参考様式第２号 実 習 記 録 事業者名 【受講者番号 年 実施年月日 月 日（ ） 実施時間 時 分 ～ 受講者氏名 時 】 分 昼休み（ 分） 実習を行った 科目名 実習先施設等 種別及び名称 実施時間 実習内容 ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： 実習の内容（具体的に記入してください） 自己評価（反省・ 改善すべき点） ※受講生記入欄 実習での感想・ 気づいた点 ※受講生記入欄 全体評価 実習指導者の職種・資格 及び氏名 実習指導者の 評価・確認印 印 ※最低限、上記項目について記録すること。 参考様式第３号 修了評価表（介護職員初任者研修） 指定研修番号 氏 受講者番号 名 生年月日 講 義 実 技 演 習 評価 評価 整容 移動・移乗 食事 筆 記 試 験 入浴・清潔保持 排泄 睡眠 ○評価表の見方 講義及び実技演習 区分 到達すべき水準 合格 「各科目の到達目標、評価、内容」に定める「修了時の評価ポイント」の水準に到達している 不合格 上記に至っていない 上記のとおり相違ないことを証明します。 年 月 日 印 事業者名 代表者職・氏名 参考様式第４号 使用備品一覧 事業者名 演習内容及び科目 介護用具等一覧 裁縫用具一式 ミシン 調理器具セット（厨房セット） 生活と家事 （９．こころとからだのしくみと生活 支援技術） 鍋類一式 包丁類 炊事用具一式 湯沸かしポット 食器滑り止めマット 調理用物品 寝間着・パジャマ（かぶり、前ボタン等） 整容に関連したこころとからだのし スウェット上下 くみと自立に向けた介護 肌着上下・靴下 （９．こころとからだのしくみと生活 バスタオル 支援技術） ベッド一式（ｻｲﾄﾞﾚｰﾙ等含む） 車椅子 ベッド一式（ｻｲﾄﾞﾚｰﾙ等含む） ポータブルトイレ クッション、マット、膝掛け（バスタオル等） 移動・移乗に関連したこころとから 利用者用の靴、障害物 だのしくみと自立に向けた介護 天候により帽子、ﾚｲﾝｺｰﾄ等 （９．こころとからだのしくみと生活 平行棒 支援技術） 歩行器・歩行車 杖(T字型） 杖（ロフストランド） 杖（四脚） 食器一式（お椀、皿、小鉢、湯飲み茶碗、箸・ストロー等） 自助具（持ちやすいﾌｫｰｸ・ｽﾌﾟｰﾝ） 自助具（曲げ曲げﾊﾝﾄﾞﾙﾌｫｰｸ・ｽﾌﾟｰﾝ） 水飲み器（吸い飲み）・マグカップ 食事に関連したこころとからだのし 介助用エプロン・エプロン 車椅子 くみと自立に向けた介護 （９．こころとからだのしくみと生活 滑り止めマット アイマスク 支援技術） おしぼり・タオル・クッション・タオルケット コップ又は吸い飲み、受け皿、タオル、うがい薬 歯の模型・歯ブラシ、ゴム手袋（使い捨て） ｽﾎﾟﾝｼﾞﾌﾞﾗｼ（口腔内清掃用ﾌﾞﾗｼ）、ｶﾞｰｾﾞ 歯磨き剤、義歯洗浄剤、義歯用容器、手袋 シャワーチェアー、渡り板、マット バスタオル・タオル・浴用タオル 石けん・シャンプー・リンス 家庭用浴槽（施設一般浴槽使用） シャワーキャップ・シャンプーハット 着替え バケツ・汚水用バケツ 綿毛布(ﾀｵﾙｹｯﾄ)・ﾊﾞｽﾀｵﾙ・浴用ﾀｵﾙ・おしぼりﾀｵﾙ 入浴・清潔保持に関連したこころと 着替え（肌着上下）・スウェット上下 からだのしくみと自立に向けた介 清拭剤、沐浴剤、入浴介助用手袋、ｸﾞﾛｰﾌﾞﾀｵﾙ 護 （９．こころとからだのしくみと ビニールシート・ビニール 生活支援技術） 紙おむつ ゴム手袋（使い捨て） 水飲み器（吸い飲み）・コップ エプロン・受水盆 綿棒・耳かき・ガーゼ・耳せん・ﾍｱﾌﾞﾗｼ、ドライヤー 洗髪器・ケリーパット（洗髪用）・ﾋﾟｯﾁｬｰ やかん又はポット２種（熱湯用・水用） 洗面器２種（石けん用、すすぎ用） 差し込み用便器 数量 演習科目及び内容 介護用具等一覧 ベッド一式（ｻｲﾄﾞﾚｰﾙ等含む） ポータブルトイレ 差し込み便器（和・洋式・ゴム製） 尿器（男性用・女性用） 採尿器・安楽尿器 毛布・タオル・ﾊﾞｽﾀｵﾙ・おしぼり 排泄に関連したこころとからだのし おむつ一式・おむつカバー・布おむつ くみと自立に向けた介護 便器・尿器カバー （９．こころとからだのしくみと生活 ゴム手袋（使い捨て） 支援技術） お尻拭き（ウェットティシュタイプ） スウェット上下 紙パンツ・尿取りパッド トイレットペーパー 便秘用座薬・グリセリン浣腸 バケツ 防水カバー（ビニール布） ベッド一式（ｻｲﾄﾞﾚｰﾙ等含む） シーツ・包布 掛布団・毛布・タオルケット 枕・枕カバー いす又は台 睡眠に関連したこころとからだのし 防水マット・無圧マット・マットレスパット くみと自立に向けた介護 交換のためのリネン類・洗濯物入れ （９．こころとからだのしくみと生活 床頭台 支援技術） ベッドブラシ 体位交換クッション（脇下用） 体位交換クッション（枕型） 体位交換クッション（トンネル型） エアーマット・ラバーシーツ 枕・毛布・バスタオル・シーツなど 数量