1 水 景 士 資 格 試 験 （受講）申 込 書 1

09.09.26制定
書式−１ 水 景 士 資 格 試 験 （受講）申 込 書
平成２２年 月 日
申 込 者 氏 名
生 年 月 日
捺 印
ふりがな
印
氏 名
年 齢
昭 和
才
平 成
性別
男
女
現 住 所 〒 −
勤 務 先
所 属
勤務先住所 〒
緊急連絡先
−
電 話
受験希望地
−
東 京
−
大 阪
アドレス
講習希望の有無
受 講
未 受 講
実 務 経 験 申 告 書
最 終 学 歴
水景関連経験年数
他の取得資格
年
業 務 名 称
発 注 者
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
実務経験
証 明 者
会 社 名
役 職 名
業務内容
業
デ・計・設 H.04
施・維・他
デ・計・設 H.04
施・維・他
デ・計・設 H.04
施・維・他
デ・計・設 H.04
施・維・他
デ・計・設 H.04
施・維・他
デ・計・設 H.04
施・維・他
デ・計・設 H.04
施・維・他
デ・計・設 H.04
施・維・他
デ・計・設 H.04
施・維・他
デ・計・設 H.04
施・維・他
デ・計・設 H.04
施・維・他
デ・計・設 H.04
施・維・他
氏 名
務 年 月
∼ H22.06
∼ H22.06
∼ H22.06
∼ H22.06
∼ H22.06
∼ H22.06
∼ H22.06
∼ H22.06
∼ H22.06
∼ H22.06
∼ H22.06
∼ H22.06
印
代表取締役
＊業務内容は該当する全てを朱フォントにしてください。
備 デ・・噴水・モニュメントデザイン
計・・基本計画・実施計画 考 設・・実施設計・施工設計 施・・工事監理・施工管理 欄 維・・維持管理・修理修繕 他・・既存調査・提案営業 写真添付
日 本 水 景 協 会
09.09.26制定
書式−１ 水 景 士 資 格 試 験 （受講）申 込 書
平成21年6月1日
申 込 者 氏 名
ふりがな
すいけい たろう
氏 名
水 景 太 郎
生 年 月 日
捺 印
水 景
昭 和
平 成
○○年○○月○○日
年 齢
○○才
性別
男
女
現 住 所 〒０００−００００ 東京都○○区○○ ０−０−００−０００
勤 務 先
㈱ ○○○○○○○
所 属 ○○○○部
勤務先住所 〒１０４−８１７４ 東京都中央区銀座７−１４−１
緊急連絡先
電 話
受験希望地
○
０３−３４３１−９６３１
東 京
大 阪
アドレス
講習希望の有無 ○
[email protected]
未 受 講
受 講
実 務 経 験 申 告 書
最 終 学 歴
水景関連経験年数
他の取得資格
○○大学 ○○学部 ○○○学科
昭和○○年○○月∼平成○○年○○月
○○年○○月
一級○○施工管理技士・ＲＣＣＭ（○○）・技術士（○○）・測量士
発 注 者
業 務 名 称
1
○○市
広場噴水設備
2
○○工務店
六本木ミッドタウン
灌水・噴水設備
3
○○寺
倶会堂水盤設備
4
○○○市
モニュメント壁泉設備
5
○○○
パレード霧噴水設備
6
○○○館
愛・地球博ウォーターカーテン設備
7
○○○○省
愛・地球博水循環体験演出設備
8
○○県
県立博物館エントランス池循環ろ過設備
9
○○○センター 特殊効果設備
10 ○○○パーク
園内噴水設備
11 ○○市
じゅんさい池フロート噴水設備
12 ○○市
浅羽町調整池噴水設備
実務経験
会 社 名
役 職 名
証 明 者
㈱○○○○○○○
代表取締役
＊業務内容は該当する全てを朱フォントにしてください。
備 デ・・噴水・モニュメントデザイン
計・・基本計画・実施計画 考 設・・実施設計・施工設計 施・・工事監理・施工管理 欄 維・・維持管理・修理修繕 他・・既存調査・提案営業 業務内容
業 務 年 月
デ・計・設 H19.11
∼ H20.03
施・維・他
デ・計・設 H20.01
∼ H20.03
施・維・他
デ・計・設 H18.10
施・維・他
∼ H19.03
デ・計・設 H18.10
施・維・他
∼ H19.01
デ・計・設 H17.09
∼ H18.03
施・維・他
デ・計・設 H17.05
∼ H18.03
施・維・他
デ・計・設 H17.09
∼ H18.03
施・維・他
デ・計・設 H15.10
∼ H16.01
施・維・他
デ・計・設 H14.06
∼ H15.03
施・維・他
デ・計・設 H14.09
∼ H15.03
施・維・他
デ・計・設 H13.09
∼ H14.01
施・維・他
デ・計・設 H12.08
∼ H13.03
施・維・他
氏 名
印
水 景 二 郎
写真添付
日 本 水 景 協 会