子供会員入会申込書 （コパンe3ｻｯｶｰｽｸｰﾙ）

子供会員入会申込書 （コパンｅ３ｻｯｶｰｽｸｰﾙ）
※太枠内のみご記入ください
入会受付日
平成 年 月 日
フリガナ
性別
氏 名
生年月日
平成 年 月 日
兄弟会員
男・女
■いない ■いる
氏名（ ）
〒
住 所
電話番号（自宅）
緊急連絡先
（ ） − ①（ ） − ②（ ） − 続柄（ ） 未就園児
保育園 ／ 幼稚園
小学校 ／ 中学校
学校名・学年
所属サッカーチーム
続柄（ ） （ 年少 ・ 年中 ・ 年長 ）
年生
■チームに所属していない。
■チームに所属している。 チーム名
コーチへの連絡事項
保護者同意書
コパンフットサルクラブ 殿
コパンｅ３サッカースクールに入会しその会員規約の目的に従って、レッスンを受けることを承諾します。また、
子供会員申込書に記入した個人情報については貴社情報管理規則に則り会員証の作成、指導カルテ作成、
連絡事項の案内などに使用されることに同意します。
平成 年 月 日 保護者自署
スタッフ記入欄
会員番号
コース
利用開始日
（入会月）
兄弟会員
会員番号
集約先
入会金
年会費
月会費
月分
月分
合計
円
円
円
円
円
規約説明者
ＰＣ入力
個人カルテ
口振依頼書受