支 給 決 定 伺 - TDK健康保険組合

受付日付印
年　月　日　伺出
支　給　決　定　伺
年　月　日　決議
年　月　日　施行
常務理事
事務長
課（係）長
係
得
資格
年
月
生産
年　月　日
年
月
支　給　決　定　額
出産育児一時金
家族が被扶
養者たるこ
との確認
喪
日 出
日 産
（　ヶ月）
死産
備　考
円
出産育児付加金
円
合　計
円
事業所担当印
健康保険
被保険者
家　族
出産育児一時金・出産育児付加金　請求書
平成　19　年　月　日 提出
被保険者証の記号と番
号
記　号
番　号
フリガナ
1000
1234
被保険者の
氏
名
生 年 月 日
ケン ポ
タ
ロウ
健
印
保
健保 太郎
昭和・平成　４０　年　１０　月　１３　日生
〒１１１－１１１１
被保険者の現住所
神奈川県横浜市○○区○○○町１－１－１
被
℡８８８－８８８－８８８８
保 被保険者の所属先
ＴＤＫ株式会社　本社　○○課　○○係
険 （課・係名）
者 出産した年月日
生・死産の別
生産・死産　（妊娠　ヶ月）
平成　１９　年　○　月　○　日
が
医療施設等の名称　○○産婦人科医院
い　る
〒
うえの所在地
記
他制度から給付を
９９９－９９９９
出産した場所
受けていますか
入
いない
東京都○○区○○３－３－３
す
ケン ポ ハナ コ
フ リ ガ ナ
イチ ロウ
る フリガ ナ
出産児の氏名
健保 花子
一 郎
と 被扶養者が出産したとき
はその者の氏名、
出産児と被保
こ 生年月日
長 男
昭和・平成　４２　年　５　月　１　日生
険者との続柄
ろ 出生児はあなたの被
出生児があなたの被扶養
はい　・　いいえ
扶養者ですか
者で ないときはその 理 由
ＴＤＫ退職後、あなたが加入した現在の保険証の
健康保険組合等の名称・電話番号
健康保険名
ＴＤＫ健保の扶養家族として認定される前の保険証の
出産した
年月日
生産又は
医師又 死産の別
は助産
師が証
明する
ところ
○○健康保険組合
℡.○○（○○○）○○○○
平成　年　月　日
記号 ・ 番号
○○○ー○○○○
単胎
出産児
の　数
生産　・　死産　（妊娠　ヶ月）
多胎（　児）
上記のとおり相違ないことを証明する。
平成　年　月　日
医療施設の名称・所在地
医師・助産師名
この欄は医師又は助産師に証明してもらって下さい。 印
(事前申請書提出済みの方は、この欄の証明は必要ありません)
電話　（　）
領　収　証
上記の請求に対する給付金として　金　円也　を領収いたしました。
平成　年　月　日
受領者の所属（住所）
氏
名
及
び
印
印
ＴＤＫ健康保険組合