Comments
Description
Transcript
空気感染する病気
2012年5月25日 海匝圏域障害者部会 「福祉施設・事業所における感染症について」 空気感染する病気 旭中央病院 中村朗 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 学習内容 1．空気感染について 2．麻しんと水痘・帯状疱疹 3．感染予防策の実際 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 1．空気感染について －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 感染症成立の因子 感受性宿主 感染源 ・感染症患者 ・汚染された医療器具 ・患者環境 ・特定の病原体に免疫を もたない患者 ・重症、低栄養、基礎疾患、 体内にチューブ類 感染経路 ・空気感染、飛沫感染、接触感染 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 感染経路別予防策 標準予防策 ＋ 空気予防策 飛沫予防策 接触予防策 麻しん インフルエンザ 消化管感染症 水痘 風邪などの呼 吸器感染症 流行性角結膜炎 結核 疥癬 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 飛沫感染と空気感染の違い ＜飛沫感染＞ ＜空気感染＞ 微生物を含 む飛沫核 水分 水分は蒸発 5 μm １～２mですぐに落下 長時間空気中を浮遊 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 約２m －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 空気感染とは・・・ 何が？ ・空気中を浮遊する飛沫核 （5μm以下の小さな粒子 肺胞まで達する） ・微生物を含む微粒子 どのように？ ・空気中で気流にのり長時間浮遊する飛沫核 誰が？ ・感染した患者が咳やくしゃみをする時に放出 ・感受性のあるヒトが飛沫核や微粒子を吸込む －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 空気予防策 何を？ ・標準予防策に空気予防策を加える なぜ？ ・飛沫核や微粒子によってばら撒かれる病原体が 伝播するリスクを減らすため いつ？ ・空気感染を起こす感染症や病原体が認められたり、 疑われた時から －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 空気感染を起こす感染症・病原体 結核（肺，喉頭） 排菌が確認されているか，疑いがある場合 麻疹（ウイルス） 水痘（ウイルス） 帯状疱疹（免疫不全や播種性の場合） －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 施設内感染における麻しん・水痘の問題 感染力が強い⇒ 多くの人（患者，医療従事者、など）に感染 免疫不全者に感染⇒ 典型的な症状を呈さない 重症化したり、死亡に至る －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 麻しん・水痘における合併症 健常者 麻しん 水痘 免疫不全患者* ・肺炎 ・皮疹なし ・脳炎 ・重症肺炎・呼吸不全 ・肺炎 ・巨大水疱，皮疹なし ・脳炎 ・出血性水痘（DIC） ・その他の臓器不全 ＊新生児，妊婦，ステロイド内服，抗がん剤治療，HIV患者，など －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 小児科病棟に入院した麻しん・水痘患者 16 水痘 麻しん 14 12 10 8 6 4 2 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 当院での麻しん・水痘患者数（推計） 推定患者数 麻しん ・ほとんどなし ・海外渡航歴あり⇒要注意！ ・ワクチン接種歴のない小児⇒要注意！ 水痘 ・小児のみで1000～2000人/年？ ・多くは救急外来を受診 （ほとんどは隔離されていない） －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 麻しん －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 麻しん ヒトのみに感染する急性熱性発疹性疾患 感染経路：接触＋飛沫＋空気 基本再生産数＝12～18（感染力強い） 健常な人でも重症化しやすい 治療法なし ワクチン接種有効 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 麻しん ：臨床経過 病日 潜伏期 9～12日 1 2 3 4 カタル期 3～4日 5 6 7 8 9 10 回復期 ～7日 発疹期 4～5日 発熱 鼻汁・咳・眼脂 感染 コプリック斑 発疹 色素沈着 発症2日前～解熱後3日間は感染性あり －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 麻しん ：カタル期（発熱1～4日目） 眼脂・結膜充血 鼻汁 発疹 咳 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 麻しん ：コプリック斑（発熱2～4日目） コプリック斑 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 麻しん ：発疹期（発熱4～7日目） 眠れない ほどの咳 発疹（癒合しなが ら全身に拡大） －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 国内の麻しん発生状況（1999-2007年） 小児科定点報告数（国内3000ヶ所） 40000 35000 30000 25000 10代、20代に多発 社会問題 20000 15000 10000 5000 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 国内の麻しん発生状況（2008年～） 2008年 ・5類（全数報告）に指定 ・MRワクチンを2回の定期接種に変更 12000 11012 10000 8000 －９６％ 6000 4000 2000 732 457 434 2009 2010 2011 0 2008 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 2011年国内麻しん報告数（n=434） 2010年5月以降、日本の常在 ウイルスは検出されていない 輸入麻しん増加 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 麻しん患者の年齢構成 (n=434) 48%が成人 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 年齢別・接種歴別麻しん患者 (n=434) 1回接種 接種なし 2回接種 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 麻しん・風しん（MR）ワクチン ●4週後の抗体陽転率：95～98％ ●10％は約10年で発症阻止レベルを下回る⇒追加接種が必要 ●ワンポイントの抗体陽性≠“一生罹らない” －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 麻しんワクチン 2回目＝ブースター（免疫賦活）効果 1回目 感染阻止レベル抗体価* Primary Vaccine Failure (2~5%) Secondary Vaccine Failure （約10％） 8～10年 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 麻しん免疫の根拠（米国） 1．1957年以前の出生（＝55歳以上） 2．医師に診断された麻しんの既往 3．血液検査による抗体確認 4．適切なワクチン接種の記録 ＊１～４のいずれかが文書で確認でき た場合のみ免疫を持っていると判断 （自己申告は不可） －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 麻しん：まとめ 1．2012年を目標に排除（elimination） 2．国内での自然発生は稀 ⇒輸入麻しんは増加傾向 成人麻しんの割合も増加 ３．免疫をもっているか？ ⇒抗体検査 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 水痘・帯状疱疹 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 水痘 (chickenpox) 水痘帯状疱疹ウイルスの初感染 感染経路：接触＋飛沫＋空気 基本再生産数＝10（感染力強い） 多くは軽症，免疫不全者は重症化 抗ウイルス薬，ワクチン接種有効 全国で毎年100万人以上の発生 再活性化⇒帯状疱疹 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 水痘 ：臨床経過 病日 潜伏期 10～21日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 発熱 丘疹（赤いブツブツ） 水疱 痂皮（かさぶた） 感染 わずかに鼻汁・咳 発症2日前～痂皮化まで感染性あり －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 水痘疹の分布 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 水痘：１～2病日 •頭頸部，躯幹から出現 •頭皮にあればほぼ確実 •痒みを伴うことが多い •ワクチン接種歴なし •接触歴（流行歴）あり －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 水痘：3～7病日 3病日 5～7病日 発疹の数：100～1500（平均300~400） －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 水痘：個疹の経時的変化 1日目 2日目 4日目 6日目 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 水痘ワクチンの有用性：集団防衛 日本では任意接種，接種率約30％ －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 帯状疱疹（水痘ウイルス再活性化） •脊髄に潜伏したウイルス が再活性化 •通常，生涯に1回 •通常，空気感染しない •免疫不全患者 ⇒空気感染あり （ウイルス量が多い） －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 健常者に発症した帯状疱疹 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 白血病患者に発症した播種性帯状疱疹 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ リンパ腫患者に発症した帯状疱疹 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 帯状疱疹の感染性 1．病変がカバーされていない（顔面など） 2．播種性帯状疱疹 3．免疫不全患者に発症した場合 以上３つの場合は空気感染があり得る －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 水痘免疫の根拠（米国） 1．医師に診断された水痘または帯状疱疹の既往 2．血液検査による抗体確認 3．2回のワクチン接種（日本では任意接種） ＊１～3のいずれかが文書で確認できた場合の み免疫を持っていると判断（自己申告は不可） －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 水痘・帯状疱疹：まとめ 1．水痘はありふれた感染症（年間100万人） （外来では診察まで診断されない例が多い） 2．入院患者の頭頸部，躯幹に複数の丘疹 ⇒水痘を疑う ３．帯状疱疹の一部は空気感染 ４．すべての病変が痂皮化するまで感染性あり －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 3．感染予防策の実際 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 感染予防の基本的考え方 発症者に対する対策 ①隔離（陰圧室） ②治療（水痘・帯状疱疹⇒抗ウイルス薬） 感受性者に対する対策 ①接触者調査，感受性者確認 ②緊急ワクチン接種・γグロブリン投与 ③水痘・帯状疱疹⇒抗ウイルス薬予防投与 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 麻しん・水痘・帯状疱疹への感染予防策 麻しん ⇒接触＋飛沫＋空気感染予防 水痘 ⇒接触＋飛沫＋空気感染予防 帯状疱疹 ①病変が覆われている ⇒接触感染予防 ②病変が覆われていない⇒空気感染予防 播種性病変 ⇒空気感染予防 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 水痘・帯状疱疹に対する抗ウイルス薬 外来患者⇒バルトレックスⓇ（5日間内服） 入院患者⇒アシロベックⓇ（点滴静注） ＊早期（～48時間）に開始すれば軽症化 ＊患者からのウイルス量も減少？ －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 接触者調査・感受性者確認（入院例） いつから？ ・発症1～2日前から 誰を？ ・入院患者（同室，近くの病室） ・病室，病棟の医療従事者 ・面会人（特に若年者） どうやって？ ・問診（罹患歴，ワクチン接種歴） －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 感受性者の暴露後予防 麻しん 水痘・帯状疱疹 健常者 ・ワクチン接種 （1歳以上） （3日以内） ・ワクチン接種 （３～５日以内） 乳児 妊婦 免疫不全 ・静注用γグロブリン** （6日以内，400mg/kg） ＋ ・暴露後8日目～14日間 ゾビラックスⓇ内服*** ・筋注用γグロブリン* （6日以内，50mg/kg） ・静注用γグロブリン （6日以内，400mg/kg） ＊保健適応あり ＊＊海外では水痘帯状疱疹高力価筋注用γグロブリン製剤あり ＊ ＊ ＊エビデンスはないが国内小児科領域では推奨 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ まとめ 麻しん，水痘・帯状疱疹 ⇒空気感染，強い感染性 免疫不全者への感染⇒重症化、時には死をもたらす 発症者 ⇒早期発見（Ns），早期診断（Dr） 早期隔離 感受性者 ⇒抗体獲得の確認（職員） ⇒緊急ワクチン接種，γグロブリン投与，抗ウイルス薬 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 質問 ・清潔を守れない場合はどうするか ・啓発の仕方 ・通所の禁止 ・事業所の閉鎖 ケアのために必要な物品 福祉施設への通所・入所の際、感染症 が疑われる場合（痒い、ボツボツがあ る等）、検査を受ける必要があるのか。 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 感染経路別予防策 標準予防策 ＋ 空気予防策 予防に勝るもの なし！ ワクチン接種を！ 飛沫予防策 接触予防策 麻しん インフルエンザ 消化管感染症 水痘 呼吸器感染症 流行性角結膜炎 結核 疥癬 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ ノロウイルス感染対策事項 • • • • • • • • • • • • 調理・配給職員は胃腸炎症状時は勤務してはいけない。 用便後、おむつ交換後, おむつ処理時, 調理, 配膳, 食事前には手洗い厳守。 固形石鹸は使用せず液体石鹸を使用する。 患者に接する場合や処置時には“使い捨て手袋”を着用, 終了後は必ず手洗い。 入室時にはガウンを着用し, 部屋を離れるときには必ず脱ぐ。 同じタオルを用いることでの交差感染を防ぐため, ペーパータオルを使用。 汚染された下着・リネンは０．０１％以上の次亜塩素酸ナトリウムに60分間以上 浸漬後に洗濯し, おむつの処理などは小ビニールに入れ処理。 腸管出血性大腸菌は４級アンモニウム塩で３０分浸漬でもよい。 リネンの消毒は８０℃、１０分の熱水洗濯でもよい。 便座・ドアノブなど患者がふれる部位は０．０２％次亜塩素酸ナトリウム（腸管出血 性大腸菌はアルコールでよい）で清掃 汚物などの処理時など, 口への飛散が想定される場合にはマスクを使用。 他への感染拡大を防ぐためにも, 患者の外出禁止や制限, および見舞い， 付添い人の制限。場合によっては患者を隔離するなど対処。 職員が発症することも予想されるため休憩室での食事・食器の共用等避ける。 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 次亜塩素酸の作り方 ０．１％ 次亜塩素酸 ナトリウム ０．０２％ 次亜塩素酸 ナトリウム 原液濃度 希釈 方法 使用部位 １％ １０倍 原液１０ｍｌ ＋水１００ｍｌ ５％ ５０倍 原液１０ｍｌ ＋水５００ｍｌ 吐物・便が 直接ついた場 所や衣類 ６％ ６０倍 原液１０ｍｌ ＋水６００ｍｌ １％ ５０倍 原液１０ｍｌ ＋水５００ｍｌ ５％ ２５０倍 原液１０ｍｌ ＋水２．５ｌ ６％ ３００倍 原液１０ｍｌ ＋水３ｌ 調理器具・ 床・ドアノブ ・便座など 参考：濃度１％：ミルトン、５％：ハイター、リーチ ６％：ピューラックス 注意：希釈したものは作り置きできません。時間がたつと効果が薄れます。 －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ ペットボトルでの簡単な作り方 ０．０２％＝環境用 キャップ１杯５ｍｌ ミルトンなら キャップ２杯（１０ｍｌ） を５００ｍｌの水を入れたペットボト ルに入れる －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ 作成：平成23年2月1日 P1 嘔吐処理セット 院内感染対策委員会 収納物品 収納物品 モップヘッド ・ちり紙 ・ハイゼガーゼ ・計量紙コップ ・ゴミ袋2重 ・木ベラ ・ゲロポン ２人分 ・手袋2重 ・フェイスシールド付きマスク ・そで付きエプロン ・シューズカバー －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ P2 準備 ① ② 0.1％ピューラックス液 紙コップで5杯（500ml） モップヘッドに 浸み込ませておく 作り方 0.1％ピューラックス＝原液50ml+水3L －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－ P13 方法 ④ ③ ふりかける まぜる 固まる １）嘔吐物に固形化材をふりかける ２）木ベラで混ぜる ３）木ベラを両手でかきあつめる ４）嘔吐物跡にちり紙をのせる ５）0.1％ピューラックスを振り掛ける ６）10分浸漬 ７）ハイゼガーゼでかき集める ８）広範囲にモップがけ －Dept of Pediatrics, Asahi General Hospital－