国立大学病院インターネット会議システム UMICS ユーザアカウント 削除

Ver1.2008.10.27
国立大学病院インターネット会議システム
UMICS ユーザアカウント 削除申請書
ご記入後、下記宛に郵送、または FAX でご送付願います。
送付先
UMIN（大学病院医療情報ネットワーク研究センター）
〒113ー8655
東京都文京区本郷７−３−１ 東京大学医学部附属病院内
ＴＥＬ: 03-5689-0729、ＦＡＸ:03-5689-0726
電子メール: [email protected]
責任を明確にするために必ず申請者自身でご署名・ご捺印ください。
また上司（教授・部長・科長・課長等）の捺印も必須です。
記入日
年
月
日
削 除 希 望 UMICS ア カ ウ ン ト
【 必須 】
削除申請者の氏名
【 必須 】
署名
印
所
属
先
名
称
（事業所・部署・役職） 【 必須 】
〒
所属先住所
【 必須 】
TEL
【 必須 】
−
FAX
申請者 UMIN 電子メール （*1）
申請者のその他の電子メール
（*1）UMIN 電子メールか、その他の電子メールどちらか必ずご記入お願いします。
部署の上司名
【 必須 】
署名
部署の上司職名
【 必須 】
職名
印