堺市妊婦健康診査受診票交付申請書

様式第１号（第６条関係）
年
月
日
堺市妊婦健康診査受診票交付申請書
堺
市
長 殿
堺市妊婦健康診査の実施等に関する要綱第 6 条の規定により、次のとおり申請します。
フリガナ
健診対象者
氏
名
住
所
電話番号
堺市
区
生年月日
申請者
申請事由
氏
名
住
所
□
□
□
年
電話番号
堺市
区
新 規（妊娠届出時）
転 入（
年 月 日
その他（
年
ﾁｪｯｸ欄
転入時妊娠週数
新規及び転入時
□
妊娠 11 週以前
市町村から転入）
）
月
日
交付受診票の番号
①～⑭各１枚 計１４枚
□
12 週～15 週
②～⑭各１枚 計１３枚
□
16 週～19 週
③～⑭各１枚 計１２枚
□
20 週～23 週
④～⑭各１枚 計１１枚
□
24 週～25 週
⑤～⑭各１枚 計１０枚
□
26 週～27 週
⑥～⑭各１枚 計９枚
□
28 週～29 週
⑦～⑭各１枚 計８枚
□
30 週～31 週
⑧～⑭各１枚 計７枚
□
32 週～33 週
⑨～⑭各１枚 計６枚
□
34 週～35 週
⑩～⑭各１枚 計５枚
□
36 週
⑪～⑭各１枚 計４枚
□
37 週
⑫～⑭各１枚 計３枚
□
38 週
⑬、⑭各１枚 計２枚
□
39 週
⑭１枚
□
その他
受付・転入日
確認者
交付日
日
㊞
出産予定日
交付受診票
月
計１枚
転入日（異動日）
年
月
日
年
交付
交付保健
番号
センター
※氏名を本人が自書する場合、押印を省略することができます。
月
日