2016 年度第1期新入生募集要項

2016 年度第１期新入生募集要項
一般社団法人 地球市民学校
日本ベンジャミン人間性英才学校 入学管理 担当者
１．出願対象者
2016年3月に中学校を卒業見込みの者、または高等学校在学生
※ 高等学校を卒業、またはこれと同じ学歴を持つ者は20歳まで入学可能
２．教育期間：１年（入学式：2016年4月2日）
３．出願資格及び分野
(1）出願資格 両親の同意を得、自主的に学習できる者
(2) 出願分野
1) 完全自由学年制（1年間、高校、大学、専門学校などの学校に通わずに登録する課程 ※休学可）
2) 学校在学制（高校、大学、専門学校などの学校に通いながら登録する課程）
４．入学審査：書類（入学願書及び自己紹介書）選考／面接及び人間性体験評価
５．入学手続き日程
(1）出願受付 1 次 2015 年 11 月 26 日(木)～2015 年 12 月 29 日(火)
2 次 2016 年 1 月 4 日(月)～2016 年 1 月 29 日(金)
入学を希望する方は、「入学願書」及び「自己紹介書」に必要事項を記入の上、出願期間内に「日本ベ
ンジャミン人間性英才学校 入学管理担当者」宛てに郵送してください。
郵送の際には封筒の表に赤字で「2016 年度 日本ベンジャミン人間性英才学校 入学願書 在中」と記
載し、必ず郵便局の窓口で「書留」扱いにして郵送してください。
【締切日消印有効】
※ １次は2015年12月29日(火)、2次は2016年1月29日(金)までの消印があるものに限り受け付けます。
１次の出願期間を過ぎたものは2次で受理します。2次の出願期間を過ぎたものは受理しません。
※ 注意事項
以下の点に注意して出願してください。
・入学願書の記入及び添付書類等が完備していることを確認すること。
・必ず郵便局の窓口で「書留」扱いとすること。
(2) 書類選考の合否連絡
入学願書に記載されたメールアドレス宛に個別に通知（週１回随時発表）
※書類提出後 10 日以上経っても連絡がない場合は入学管理担当者に問い合わせてください。
(3) 面接及び人間性体験評価
対象者：書類選考通過者／面接事務手数料：8,000 円（面接当日、受付に現金で支払うこと）
日程及び場所：別途案内
最終合格発表：2016 年 2 月末 入学願書に記載されたメールアドレスに個別に通知
※日本ベンジャミン人間性英才学校はフリースクールであり、学校教育法に基づく学歴として認められて
いません。
【入学願書の提出先】
一般社団法人 地球市民学校 日本ベンジャミン人間性英才学校 入学管理 担当者
〒462-0813 愛知県名古屋市北区山田町４丁目８６番地
【入学に関する問合せ先】ＴＥＬ 052-919-0858 FAX 052-919-0858
入学願書
一般社団法人 地球市民学校
日本ベンジャミン人間性英才学校 入学管理 担当者 殿
*申込分野：□ 完全自由学年制 □ 学校在学制（志願分野に✔を入れてください）
1. 基礎資料
氏
名
<写真>
縦45㎜×横35㎜
写真の裏面に氏名及
び生年月日を記入の
上,全面をのり付け
し,しっかり貼り付け
生年月日
漢字
（フリガナ
）
男・女
英字
西暦
年
月
日
年齢
メール
電話番号
携帯
(〒
てください。
-
)
住所
2. 学歴
期間
都道府県
学校名
卒業(可否）
年
-
年
小学校
年
-
年
中学校
卒業見込・卒業・在学（
年
-
年
高等学校
卒業･中退・在学（
年生）
年
大学
専門学校
卒業･中退・在学（
年生）
年
-
□ 検定試験
（中学校・高等学校卒業程度認定試験）合格年度：
□ その他
（内容･期間など）
年生）
年
※ 高等学校卒業程度認定試験合格証明書、大学/専門学校在学証明書などの証明書は本願書に同封し
てください。
3. 家族事項：※緊急時に連絡可能な保護者に✔を入れてください。(必修)
職場
✔ 関係
氏名
年齢
携帯電話
メール
･職責
同居
有無
上記のとおり相違ありません。
作成日
本人
：
20
年
月
日
署
名
：
(印)
保護者 署
名
：
(印)
自己紹介書
作成日
：
20
年
月
日
一般社団法人 地球市民学校
日本ベンジャミン人間性英才学校 入学管理 担当者 殿
※作成方法
「生徒欄」は必ず生徒本人がご記入ください。
質問に対する十分な回答になるように正確にご記入ください。
「保護者欄」は保護者を代表してお一人がご記入ください。
質問に対する十分な回答になるように正確にご記入ください。
生徒：自己紹介書（氏名：
）
1. ベンジャミン人間性英才学校の志望動機と、今回の受験にあたって、自分自身について特にアピ
ールしたい点を記入してください。
２．生まれ育った環境や幼少時の成長過程について記入してください。
1
３．自分の長所（性格あるいは能力）と短所を具体的に記入してください
４．これまでの学校生活の中で、思いやりを持って人に接した、友達と共有または協力した、葛藤
が解消できた、リーダーシップを発揮したなどの事例を記入し、その過程で学び、感じた点を具体
的に記入してください。
5．「私だけのベンジャミンプロジェクト」は世の中に役立ち、なおかつ自分を成長させられるテー
マを選び、１年間、自分で計画し、実践し、完成させるベンジャミン人間性英才学校の核心プログ
ラムです。１年間で自分がしたいベンジャミンプロジェクトのテーマ、それをしたい理由、計画を
具体的に記入してください。
2
保護者 生徒紹介書（作成者氏名：
）
1. 保護者様がお子様を日本ベンジャミン人間性英才学校に入学させようと思う動機や理由を具体
的にご記入ください (お子様の改善、変化できたらと思う点を含む)
2. 保護者様が思うお子様の長所と可能性をご記入ください。
＜＜個人情報取り扱いに関する規約＞＞
第1条 (利用目的) 一般社団法人 地球市民学校（以下「本部」という）及び日本ベンジャミン人間性英才学校（以下
「学校」という）は、支援者の個人情報を (1)入学管理業務 及びその他利用状況の管理、(2)郵送、電話、フ
ァクシミリ、または電子メールによる各種のご案内 のために利用します。
第2条 (安全管理) 本部及び学校は、志願者からいただいた個人情報を厳重に管理し、漏洩、改ざん等の防止対策を講
じるものとします。
第3条 (第三者に委託) 本部及び学校は、志願者の個人情報を第1条の利用目的を達成するのに必要な範囲内で、志願
者の個人情報の事務処理(コンピューター事務など)を第3者に委託する場合があります。この場合、本部及び学
校は、委託する個人情報に保護措置を講じた上で、委託をします。また委託先に対しては、委託した個人情報
の安定管理が図られるよう、必要かつ適切な監督をおこないます。
第4条（提供の同意） 本部及び学校は志願者の個人情報を共有し、相互間提供します。また志願者はこれに同意しま
す。
第5条 (第三者提供) 本部及び学校は前条に規定する場合及びその他法令上認められる場合を除いて、予め支援者の
同意を得ずに、支援者の個人情報を第三者に提供することはありません。
第6条 (開示・訂正等) 志願者は自分の個人情報の開示・訂正・追加または削除を希望する場合は本部及び学校に請求
することができます。 本部及び学校は志願者から連絡をいただいた場合には、適切かつ迅速な処理を行うよう
努力します。
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