あじさいネット情報提供病院入会申請書

特定非営利活動法人長崎地域医療連携ネットワークシステム協議会
あじさいネット情報提供病院入会申請書
あじさいネット統括管理者 殿
長崎地域医療連携ネットワークシステム協議会の趣旨、定款、利用者規定、あじさ
いネット管理規定（情報提供側病院）、各種関連ガイドライン、診療情報をネットワ
ークで外部と共有する場合における情報提供病院としての責任範囲などを理解した
上で、同協議会に入会申請を致します。
申
請 日
：２
施
設 名
：
年
月
日
ふりがな
施 設 長 名 ：自署または公印
住
所
：
電話番号：
FAX 番号：
あじさいネット管理責任者：
注：本書類は協議会事務局へ提出してください。
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【事務局取扱欄】
受理日：２
年
月
日
事務局受付
日付
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統括管理者
日付
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協議会公印
日付
/
本書は協議会事務局にて保管
様式 A-05 Ver.141001