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お名前
Full name
1
郵便番号を必ずご記入ください。
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都 道
府 県
郵便番号を必ずご記入ください。
都 道
府 県
ご住所（現住所） フリガナ
2
Home address
市 郡
区
部屋番号まで
ご記入ください
3
電話番号
市外局番から
ご記入ください
4
携帯電話
お持ちの方は
ご記入ください
5
6
7
tel
cell phone
生年月日
Date of birth
ご住所（現住所） フリガナ
2
3
西暦
年
月
Year
日
Month
day
性別 男 女
・ sex
Male
Female
職業
job
1. 会社員 2. 公務員 3. 専門職 4. 自営業 5. 学生 6. フリーター 7. 主婦 8. 無職 9. その他（ ）
店舗記入欄
1
会員番号
2
入会申込日
※番号は左詰めで記入
２０ 年 月 日
入会時間
3
：
□運転免許証
□住基カード
□在留カード （番号・その他）
□その他（ ）
□健康保険証
4
本人確認書類
□学生証
□パスポート
5
受付担当者
（記号）
（番号）
4
5
6
7
Home address
電話番号
市外局番から
ご記入ください
携帯電話
お持ちの方は
ご記入ください
tel
cell phone
生年月日
Date of birth
1 7
職業
job
※専修学校・専門学校・予備校の学生証は利用不可
1
会員番号
2
入会申込日
月
日
Month
day
1. 会社員 2. 公務員 3. 専門職 4. 自営業 5. 学生 6. フリーター 7. 主婦 8. 無職 9. その他（ ）
※番号は左詰めで記入
２０ 年 月 日
入会時間
3
：
□運転免許証
□住基カード
□在留カード （番号・その他）
□その他（ ）
□健康保険証
4
本人確認書類
□学生証
（番号）
6
年
Year
店舗記入欄
（学籍番号）
（国籍）
西暦
性別 男 女
・ sex
Male
Female
（保険者番号）
（学校名）
市 郡
区
部屋番号まで
ご記入ください
□パスポート
入力担当者
5
受付担当者
（記号）
（番号）
（保険者番号）
（学籍番号）
（学校名）
※専修学校・専門学校・予備校の学生証は利用不可
（番号）
（国籍）
6
入力担当者