診療情報提供書（CT／MRI／シンチ検査依頼書）

診療情報提供書（ＣＴ／ＭＲＩ／シンチ検査依頼書）
昭和大学横浜市北部病院
北部病院 ID：
感染症
フリガナ
HBs 抗原（＋,－, 未） HCV（＋,－,未）
ﾜ氏反応 （＋,－, 未） MRSA（＋,－,未）
患者氏名 ：
生年月日 ：
（明・大・昭・平）
Ｈ抗体（＋,－, 未）
年
月
日
依頼医療機関名 ：
出力方法
依頼医師 ：
CD-ROM
・
フィルム
【医療機関記入欄】
検査予定日：
年
月
午前・午後
日
造影剤副作用歴：（ ＋ , － ）
薬剤アレルギー：（ ＋ , － ）
時
分
喘息：（ ＋ , － ）
妊娠：（＋ , － ）
次のうち、検査の種類と部位をそれぞれ１つだけ○で囲んで選択してください。
ＣＴ検査
脳
下垂体
頸部
眼窩
副鼻腔
中耳半軸位
胸部
上腹部
骨盤
MRI 検査
脳
下垂体
顎関節
頸部
胸部
乳房
頸部血管
胸部血管
頸髄
胸髄
左上肢
右上肢
左上肢血管
右上肢血管
聴器
眼窩
副鼻腔
骨盤
上腹部
脳血管
上腹部血管
骨盤部血管
腰髄
左下肢
右下肢
左下肢血管
右下肢血管
MRI 禁忌
心臓ペースメーカー：（ ＋ , － ）
チェック
ステント：（＋,－）
骨塩定量
必要情報
胸部～上腹部
胸部・上腹・骨盤
上腹部～骨盤
頚髄 上肢
胸髄 下肢
腰髄
人工内耳：（ ＋ , － ）
非磁性体と確認できない脳動脈瘤止血クリップ：（＋, －）
腰椎(L2～L4)前後
左大腿骨頭
身長：
左橈骨遠位端
体重：
核医学検査
骨シンチグラム
ガリウムシンチ
必要情報
乳幼児がいる女性：（ ＋ , － ）
授乳中：（ ＋ , － ）
ＣＴ検査及びＭＲＩ検査のみ記入
造影 （下記を○で囲んで選択してください。）
血清ｸﾚｱﾁﾆﾝ
有り
mg/dl
無し
「有り」を選択した場合はＣＴ又はＭＲＩの「検査及び造影剤の説
クレアチニンが未記入の場合、造影剤
明と同意書」をもって患者様の同意を得て下さい。
は使用せず単純検査となります。
臨床診断（病名）
（病名は日本語で適切に記載願います）
臨床経過／検査対象病名／検査目的
20150120 改訂