松 江 市 長 様 設置 変更 契約上のワット数 （ W契約 ⇒ W契約 ）

平成　年　月　日
松 江 市 長　様
地区連合会名
団体名
住　所
会長氏名
印
防犯灯設置・取替等に伴う電気料契約番号の変更届出書
当団体は、防犯灯を別紙位置図のとおり
□設置
□変更
□契約上のワット数
□その他
（ W契約　⇒　W契約 ）
（
）
□撤去
しましたのでお届けします。
契約番号は以下のとおりです。
3
1
0
0 －
－
添付資料
□　新設・変更・撤去に関する位置図
※ 新設：防犯灯を新しく設置した場合
変更：既存の防犯灯のワット数などを変更した場合
撤去：既存の防犯灯を撤去した場合
＊ 複数の防犯灯について届出書が必要な場合は、様式は問いませんので
別紙に記入して提出してください。