Comments
Description
Transcript
腎盂尿管悪性腫瘍
腎盂尿管悪性腫瘍 腎盂は解剖学的には、腎臓内にありこれに続く尿管は腎外に位置しているために、古く は腎盂腫瘍と尿管腫瘍とを分けていた．しかし腎盂および尿管の腫瘍のなかで最も頻度の 高い癌は、その臨床的特徴が腎実質の悪性腫瘍よりも寧ろ膀胱癌に近似しているために、 腎盂と尿管に出来る腫瘍を独立させて腎盂尿管悪性腫瘍として取り扱っている．また腎盂、 尿管、膀胱及び尿道はその覆われている上皮細胞が非常に良く似ているために、これらの 臓器に発生する癌を尿路上皮癌と称し、このうち腎盂尿管に出来る癌を上部尿路上皮癌と も呼称されている． ここでは腎盂尿管腫瘍のうち最も頻度の高い、腎盂尿管癌を中心に記述するが、特殊な 癌として、腎盂尿管癌と一部重複するが、移行上皮癌を混在しない、純粋な偏平上皮癌や 腺癌、腎盂尿管小細胞癌、また腎盂尿管に.発生する非上皮性悪性腫瘍および癌肉腫、その 他の悪性腫瘍、および続発性（被転移性）腎盂尿管腫瘍等について記述した．腎盂尿管悪 性腫瘍の疫学的事項に関しては腎盂尿管癌の１項として記述した． 目 次 【１】腎盂尿管癌 ................................................................................................................................3 １．腎盂尿管悪性腫瘍の疫学 ....................................................................................................3 ２.病理学的所見 ...........................................................................................................................4 a.病因..........................................................................................................................................4 b．多発性 ..................................................................................................................................4 c．組織分類 ..............................................................................................................................4 1）上皮内癌 ..........................................................................................................................5 2）移行上皮（尿路上皮）癌..............................................................................................5 3)扁平上皮癌 ........................................................................................................................5 4)腺癌 ....................................................................................................................................5 5)小細胞癌 ............................................................................................................................5 6)未分化癌 ............................................................................................................................5 d．臨床病期 ..............................................................................................................................6 e．組織分化度 ..........................................................................................................................7 f．転移． ...................................................................................................................................7 g．重複癌 ..................................................................................................................................7 ３．臨床所見 ................................................................................................................................8 １．性別、年齢、患側 ............................................................................................................8 ２．臨床症状 ............................................................................................................................8 ４．診断法 ....................................................................................................................................9 １)．尿検査 ..............................................................................................................................9 ２)．尿細胞学的診断 ..............................................................................................................9 ３)．内視鏡的検査 ..................................................................................................................9 Ａ．膀胱鏡検査 ....................................................................................................................9 Ｂ．腎盂尿管鏡 ....................................................................................................................9 ４)．画像診断法 ....................................................................................................................10 Ａ．排泄性尿路造影法（ＩＶＰ，ＤＩＰ） .................................................................10 Ｂ．逆行性腎盂尿管造影（ＲＰ） .................................................................................10 -1– Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved C.順行性腎盂尿管造影（AP） .........................................................................................10 D.超音波検査 ......................................................................................................................10 Ｅ．Ｘ腺Ｃ ..........................................................................................................................10 Ｆ．ＭＲＩ ..........................................................................................................................11 ５．治療法 ..................................................................................................................................12 Ａ．手術療法 ..........................................................................................................................12 Ｂ．化学療法 ..........................................................................................................................12 Ｃ．放射線療法 ......................................................................................................................12 ６．予後 ......................................................................................................................................12 腎盂尿管扁平上皮癌 ......................................................................................................................16 A. 腎盂扁平上皮癌 ....................................................................................................................16 B:尿管扁平上皮癌 ......................................................................................................................17 腎盂尿管腺癌 ..................................................................................................................................19 腎盂尿管小細胞癌 ..........................................................................................................................22 【２】腎盂尿管非上皮性腫瘍と癌肉腫 .........................................................................................24 【３】その他の腎盂尿管悪性腫瘍 .................................................................................................26 残存尿管腫瘍 ..............................................................................................................................26 腎盂絨毛癌 ..................................................................................................................................27 リンパ上皮腫様癌（lymphoepithelioma-like carcinoma） .....................................................27 【４】続発性（被転移性）腎盂尿管腫瘍 .....................................................................................28 -2– Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved 【１】腎盂尿管癌 腎盂尿管に発生する悪性腫瘍のうち最も頻度の高いものが癌腫である． １．腎盂尿管悪性腫瘍の疫学 原発性腎盂尿管悪性腫瘍の発生頻度は低 く、膀胱癌の７分の 1 程度とされている．図 １に人口動態統計［１）］から引用して 1976 年から 2006 年までの腎盂尿管腫瘍による、本 邦での死亡数の変遷を示す．死亡数からみる と腎盂尿管腫瘍は確実に増加しており、1976 年には 190 人の死亡数であったものが 2006 年には 2305 人と 12.16 倍に増加している． 厚生労働省の患者調査［１A）］によると 本邦の腎盂尿管悪性腫瘍の総患者数は 1996 年には 5000 人であったものが 2008 年には 7000 人と増加している（図１－A）． 臨床的には自驗例の変遷を図２に示すが、 1976 年からの 5 年間では 15 例 であったものが 1996 年からの 5 年間には 25 例と死亡数に比べ て増加率は低い［２－５）］． また 1993,1994 年の調査では、 全腎盂尿癌は人口 10 万に対し て 1.62 人で、そのうち男性は 2.54 人、女性は 0.78 人と報告さ れている［６）］． 図2: 腎盂尿管癌の年次変遷 人25 22 20 15 15 10 5 0 腎盂尿管悪性腫瘍トップへ -3– Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved 22 25 ２.病理学的所見 a.病因 尿中の化学物質による発癌が原因と考えられている．膀胱癌と同じだが、その発生頻度 の差は尿が貯留するか通過するかの違いと言われている．フェナセチンなどの解熱鎮痛剤 の濫用によっても腎盂尿管癌が発生しやすいと指摘されている．長期間の尿路結石の存在 や慢性物理的刺激の影響が指摘されているが、腎盂癌において結石の合併頻度はその組織 型によって異なり扁平上皮癌では約 45%と高く、移行上皮癌［７）］では約 5%と低く、 腺癌［８）］では極く稀である． b．多発性 腎盂尿管癌は膀胱を含めて多 発する傾向がみられる．自驗例 ［２、３）］と文献［９－１１）］ から引用して腫瘍の存在部位の 頻度を表１に示した．腎盂や尿管 だけに癌が存在する症例が約３ 分の２であるが、残りの３分の１ の症例では膀胱を含めて多部位 に癌が存在している． 図3:腎盂尿管癌存在部位 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Akaza（1987 年） 栗山（1993 年） 越智（1994 年） 自驗（1997 年） 腎盂 168 222 80 12 腎盂＋尿管 18 58 7 4 腎盂＋膀胱 34 35 5 1 腎盂＋尿管＋膀胱 1 32 15 1 尿管 130 207 66 11 尿管＋膀胱 56 57 17 7 c．組織分類 日本泌尿器科学会と 表1:組 織 分 類 病理学会との編集によ 悪性上皮性腫瘍 る、腎盂・尿管癌取り １）上皮内癌carcinoma in situ:CIS ２）尿路上皮（移行上皮）癌 urothelial(trnsitional cell)carcinoma:UC 扱い規約［１２）］に ３）扁平上皮癌squamous cell carcinoma:SCC よる腎盂尿管癌の組織 ４）腺癌adenocarcinoma :AC (1)通常型 分類を表１に示す．こ (2)特殊型 ①印鑑細胞癌signet-ring cell carcinom れに沿って解説する． ②明細胞癌clear cell carcinoma ５）小細胞癌small cell carcinom a ６）未分化癌undifferentiated carcinoma ７）その他 絨毛癌、カルチノイドなど 悪性非上皮性腫瘍 -4– Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved 1）上皮内癌 粘膜内に限局し、内腔への乳頭状増殖を示さない、いわゆる flat carcinoma in situ で、非 浸潤性乳頭状癌には適応されない（このあたりが、組織分類と深達度分類とがごちゃ混ぜ になっている感は否めない）．尿路上皮からなる上皮内癌が主体であるが、まれには扁平 上皮の上皮内癌もみられる． 2）移行上皮（尿路上皮）癌 癌細胞が正常尿路 上皮に類似性を見い だしうるもの．乳頭 状のものが多いが隆 起性、潰瘍形成のも のもある（図４）． 乳頭状癌の場合、表層を覆う上皮細胞は通常７層をこえる （図５）．上皮細胞の異型度および浸潤の程度は様々である． 3)扁平上皮癌 他臓器の扁平上皮癌と同じ組織像をとり、癌細胞は扁平上皮からなり、角化や細胞間橋 を形成する． 4)腺癌 (1)通常型：立方細胞から成る癌細胞が腺腔を形成する． (2)特殊型 ①印環細胞癌：印鑑細胞を種々の割合で含む腺癌 ②明細胞癌：癌細胞の細胞質は水様透明で糖原顆粒 をもち、核が頂部に存在する木釘様細胞が特徴． 5)小細胞癌 腫瘍細胞は小さくクロマチンに富む類円形、あるい は紡錘形の核をもち、かつ細胞質の乏しい細胞が充実 性に増殖し、細血管性の間質がお不規則な癌胞巣を取 り囲んでいる．ときに花冠状配列、リボン状配列を伴 う（図６）．腎盂尿管に小細胞癌が発生することは非 常に稀である［１３）］． 図7:腎盂尿管癌組織頻度 6)未分化癌 癌細胞が未分化なため、癌であるのは確か であるが組織型を分類出来ないもの． 図７に自驗例［４）］、蓮井ら［６）］、 池本ら［１４）］の組織分類の頻度をしめす． 移行上皮癌が 90%以上であり、扁平上皮癌が 5-6%および腺癌が約 1%となり、移行上皮癌 が主体であるが扁平上皮癌や腺癌ないしは混 合した症例もみられる．これ以外の組織型を しめすものはごく僅かである．小細胞癌に至 っては 2004 年までに本邦では 9 例報告されて いるに過ぎない［１５）］． 100% 80% 60% 40% 20% 0% 蓮井（1996年） 池本（2003年） 自驗例(2004年） ＴＣＣ 396 89 61 ＳＣＣ 7 2 ＡＣ 3 1 ＴＣＣ＋ＳＣＣ 17 6 ＴＣＣ＋ＡＣ 3 1 ＴＣＣ＋ＳＣＣ＋ＡＣ 1 その他 TCC:移行 上皮 癌､S CC:扁 平上 皮癌、A C:腺癌 -5– Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved 3 1 1 4 d．臨床病期 腎盂尿管癌の病期は TNM 分類 表2：ＴＮＭ分類 に 記 載 さ れ た の も 大 分 遅 れ た Ｔ：原発腫瘍 が、これが汎用されているので ＴＸ：原発腫瘍の評価不可能 表２に TNM 分類第 6 版をしめす Ｔ０：原発腫瘍を認めない Ｔａ：乳頭状非浸潤癌 ［１６）］．しかしながら内外 Ｔｉｓ：上皮内癌 文献をみてもその解析は T 分類、 Ｔ１：上皮下結合組織に浸潤する腫瘍 N 分類、M 分類をそれぞれ別個 Ｔ２：筋層に浸潤する腫瘍 Ｔ３：（腎盂）筋層を越えて腎盂周囲脂肪組織または腎実質に に解析しているため、臨床病期 浸潤する腫瘍 （尿管）筋層を越えて尿管周囲脂肪組織に浸潤する腫瘍 について正確に現してはいな Ｔ４：隣接臓器または腎を越えて腎周囲脂肪組織に浸潤する腫瘍 い．本邦における T 分類の頻度 Ｎ：所属リンパ節 を自驗例を含めて文献から引用 ＮＸ：所属リンパ節転移の評価不可能 して［５），６），９），１０）， Ｎ０：所属リンパ節転移なし Ｎ１：最大径が2cm以下の1個のリンパ節転移 １７），１８）］図８に示した Ｎ２：最大径が2cmを越え5cmいかの1個のリンパ節転移または が、多くの報告では T3 が最多で、 最大径が5cm以下の多発性リンパ節転移 次いで T1 となっている．自驗例 Ｎ３：最大径が5cmを越えるリンパ節転移 Ｍ：遠隔転移 については Bennington ら［１９）］ ＭＸ：遠隔転移の評価が不可能 の臨床病期分類（表３）を用い Ｍ０：遠隔転移なし て分類したが、 StageⅠ13 例、 Ｍ１：遠隔転移有り StageⅡ10 例、StageⅢ32 例、Stage 表3:BenｎinｇtonらのＳｔａｇｉｎｇ Ⅳ14 例で StageⅢ（T3N0M0 に相 Ｓｔａｇｅ Ⅰ：no evidence of invasion 当）が最も多かった． Ｓｔａｇｅ Ⅱ：superficially invasive (limited tothe lamina propria) Ｓｔａｇｅ Ⅲ：extending to the muscularis (intrarenal porsitions of the renal pelvis) Ｓｔａｇｅ Ⅳ：extending to the adventitial surface,involving adjacent structures and/or metastatic 図8:腎盂尿管癌のT分類 100% 80% 60% 40% 20% 0% Akaza （1987 年） 栗山 （1993 年） 山下 （1994 年） 近藤 （1995 年） 蓮井 （1996 年） 佐藤 （2002 年） 池本 （2003 年） 自驗 （2004 年） T4 50 84 42 7 24 4 4 10 T3 93 116 156 21 133 21 39 35 T2 82 69 78 7 64 12 15 11 T1 96 152 115 13 121 13 18 11 Ｔａ 44 57 68 9 40 7 15 2 Ｔｉｓ 5 13 2 8 5 2 -6– Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved e．組織分化度 組織分化度に関しては統一されたものが 少なく、UICC の G 分類が唯一統一された 分類といえる．しかし本邦では、取り扱い 規約で G 分類を用いているが原典と異なり G3 までしか採用せず G4 が欠落しているた め、未分化癌に近い程分化低い症例や未分 化癌が分類されてない．自驗例および本邦 文献［５），６），９），１０），１４）， １７），１８），２０）］を引用してのＧ 分類を図９に示す．自驗例ではＧ３（低分 化）が最も多いが文献的にはＧ２（中分化） が多い． 図9:腎盂尿管癌のG分類 100% 80% 60% 40% 20% 0% Akaza （1987 年） 栗山 （1993 年） 山下 （1994 年） 近藤 （1995 年） 蓮井 (1996年） 佐藤 （2002 年） 池本 （2003 年） 自驗例 (2004年） ＧＸ 28 28 71 15 7 1 7 Ｇ３ 115 182 146 26 154 35 39 40 Ｇ２ 186 272 294 29 196 24 52 21 Ｇ１ 73 58 40 5 59 3 6 1 f．転移． 腎盂尿管癌の転移はリンパ行性血行性に転移する．自驗例ではリンパ節転移（８例）、 肺転移（5 例）、骨転移（3 例）及び肝転移（1 例）であった［５）］． g．重複癌 腎盂尿管癌でも他臓器に悪性腫瘍を合併するこ とは多く［２１），２２），２３）］、自驗例［５）］ では 8 例（11.6%）が胃癌などの他臓器悪性腫瘍を 合併していた．近藤ら［２０）］の報告では 3,4 重 複癌を含め 12 例（16%）が他臓器に癌を合併して おり、自驗例と異なり大腸の悪性腫瘍を最も多く合 併している（図１０）． 図10:腎盂尿管癌との重複癌 100% 2 80% 2 4 60% 1 40% 6 1 1 1 20% 2 0% その他 1 1 1 近藤（1995年）[20)］ 自驗例（2004年）[5)] 2 2 1 皮膚癌 1 肝癌 子宮癌 4 1 肺癌 1 1 大腸癌 6 胃癌 2 前立腺癌 1 1 腎盂尿管悪性腫瘍トップへ -7– Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved ３．臨床所見 １．性別、年齢、患側 腎盂尿管癌では女性に比べて男性の患者 が多い．自驗例を含めて本邦の文献［５）， ６），９），１０），１７），１８），２０）、 ２４ー２７）］から引用して腎盂尿管癌の性 差を表４に示した．腎盂尿管癌の年齢は 20 歳ー90 歳以上にまでみられ、好発年齢は 60 ー70 歳代といわれている．図１１に自驗例 ［５）］、Akaza ら［９）］、 栗山ら［１ ０）］及び阿 曽ら［２４ー ２７）］の報 告を引用して 腎盂尿管癌の 年齢分布の頻 度を示した が、自驗例で 表4：腎盂尿管癌性差 報告者 自驗 Akaza 阿曽 栗山 佐藤 山下 近藤 蓮井 文献 5 9 24-27 10 18 17 20 6 図11:腎盂尿管癌の年齢分布(%) 男性 48 350 223 462 48 379 50 355 女性 21 110 101 149 14 172 25 120 男女比 2.3:1 3.1:1 2.2:1 3.1:1 3.4:1 2.2:1 2.0:1 3.0:1 図12:腎盂尿管癌の患側 100% 40 ％ 80% 30 60% 20 40% 10 0 20% 0% 20-29歳 30 -39 歳 40-49歳 50 -59 歳 60-69歳 70 -79 歳 80-89歳 90 歳以上 自驗例 (%) 5.8 17.4 27.5 26.1 14.5 1.5 阿曽 ら(%) 0.3 3.4 6.5 23.8 28.7 28.7 9.3 1.2 栗山 ら (%) 0. 16 0. 98 4.7 20.9 30.6 33.9 8.5 0. 16 Aka za ら(%) 0.2 2.8 7 24.1 34.1 27.4 4.3 自驗 （2004年） 佐藤 （2002年） 蓮井 （1996年） 山下 （1994年） 越智 (1994年） 栗山 (1994年） 7 4 左側 30 34 263 304 112 337 右側 39 28 205 240 78 257 13 不明 両側 4 は 60 歳代にピークをみとめ、栗山らの報告［１０）］ではﾋﾟｰｸは 70 歳代であった．自驗 例の平均年齢は 67.3 歳であった． 自驗例を含め本邦文献［５），６），１０），１１），１８）］から引用して腎盂尿管 癌の患側を図１２に示した．推計学的に有意差は認めないものの、自驗例では右側が多か ったが他の報告ではこれとは逆に左側が多い． ２．臨床症状 初発症状として最も高頻度なのは血尿で 80-90％にみられ、ついで側腹部痛、腹部腫 瘤がみられる．側腹部痛は上部尿路通過障害 による水腎症のための疼痛が多い．また頻尿 排尿時痛などの膀胱刺激症状を示す症例［２ ８）］や転移の症状から発見される潜在癌［２ ９）］もみられる．最近は画像診断法の進歩 により、健診やドックの際に画像診断で偶然 発見される症例も増えている．自驗例［５）］ と越智［１１）］、池本［１４）］および佐 藤［１８）］の報告から引用した主訴（来院 の契機）を図１３にしめす．血尿が最も多く 60%をこえている． 図13:腎盂尿管癌の症状 100% 80% 60% 40% 20% 0% 自驗 （2004年） 池本 （2003年） 佐藤 （2002年） 近藤 （1995年） 越智 （1994年） 14 3 10 16 11 7 潜在癌 2 その他 1 検診 1 画像診断 4 6 排尿障害 3 1 疼痛 11 7 10 3 1 4 72 35 50 163 腫瘤 1 血尿 46 -8– Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved 2 5 21 33 ４．診断法 １)．尿検査 顕微的血尿を含めれば、殆どの症例で血尿がみられるために、尿沈渣の顕微鏡検査は必 須の検査である． ２)．尿細胞学的診断 尿中に流出した癌細胞（図１４）を認めれば有力な診 断的な価値がある［２９）］．分化度の高い癌では尿細 胞診の陽性率は低くなる．尿管カテーテル法を行って得 られた尿の細胞診や、同じくカテーテル法によって腎盂 洗浄を行いその洗浄液の細胞診を行うことで陽性率をあ げる工夫がされている．尿管癌については、ブラシ付き 尿管カテーテルによる擦過細胞診は高分化癌でも診断率 が高い．水腎症の症例では、超音波監視下に経皮的腎盂 穿刺を行って採取した尿の細胞診が有用である． ３)．内視鏡的検査 Ａ．膀胱鏡検査 膀胱に癌を併発することがあるので、その有無を診断す るのに必須の検査といえる．膀胱に腫瘍を認めない場合で も、尿管口から血尿や細長い凝血塊の排出、ときには腫瘍 の突出（図１５）が見られる場合がある． Ｂ．腎盂尿管鏡 尿路内視鏡の発展は著しく、腎盂 まで細い内視鏡を挿入して上部尿路 すべてを直接観察しうる様になって きている．しかし尿管の走行異常の ためにカテーテルの挿入困難な症例 もあり、また視野が不良のため全て の腎杯が見られないことや、ファイ バーの数が少ないために画素数が少なく画像が不鮮明になること もある．逆行性操作のためある程度の侵襲を伴うが、後述の逆行性尿路造影（ＲＰ）と同 時に行うことで、画像診断と癌の直視による観察、尿を採取しての細胞診および生検が一 期になしうる．図１６に腎盂腫瘍、図１７に尿管腫瘍の内視鏡画像を示す． -9– Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved ４)．画像診断法 Ａ．排泄性尿路造影法（ＩＶＰ，ＤＩＰ） 排泄性尿路造影では腎盂尿管の造影剤充満欠損、造影遅延、水腎症などがみられる．尿 路閉塞のために造影されないものもあるが、健側の腎機能の評価のためにも必須の検査で ある． Ｂ．逆行性腎盂尿管造影（ＲＰ） 逆行性尿路造影は腎盂尿管癌に おける診断的価値は高いが、排泄性 尿路造影で無機能腎であったり、陰 影欠損像が得られなかったり、診断 不能な場合に行われる．膀胱鏡的に 尿管口からカテーテルを挿入して このカテーテルから造影剤を注入 して腎盂や尿管を造影する．腎盂腫 瘍では造影剤の不整な陰影欠損が 認められ（図１８）、完全に閉塞した尿管腫瘍では特徴的な盃状陰影（goblet sign）が見ら れる（図１９）． 造影だけではなくカテーテルを使用して洗浄細胞診も可能である．最近は腎盂尿管鏡と 同時に行われることが多い． C.順行性腎盂尿管造影（AP） 逆行性腎盂尿管造影が不可能であった場合に行う．超音波監視下に経皮的に腎盂を穿刺 してそこから造影剤を注入して腎盂尿管の画像を得る．同時に穿刺尿で細胞診も行える． D.超音波検査 腎盂腫瘍は超音波検査でも腎 癌と同様に腫瘍陰影を比較的容 易に描出しやすい（図２０）が、 尿管腫瘍では尿管の全走行を超 音波走査で検出するのが困難な 場合が多く腎盂腫瘍に比べて腫 瘍像（図２１）を描出すること が難しい場合が多い．しかし腎癌と同様にスクリーニングとしての超音波走査の有用性は 非常に高い．また順行性腎盂尿管造影には欠かせない． Ｅ．Ｘ腺ＣＴ Ｘ腺ＣＴでは、腎盂癌 は腎盂内に腎実質に近 い濃度の腫瘤として描 出され、造影剤の併用に よって腎盂内容が造影 されればより明瞭とな る（図２２）．尿管癌も Ｘ腺ＣＴでも造影され 尿路結石との鑑別診断 - 10 – Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved に有用である（図２３）． Ｆ．ＭＲＩ 腎盂尿管癌に対するＭＲＩの有用性については、腎癌、 膀胱癌、前立腺癌に比べて低い．しかし前額面断層像や矢 状面断層像などが容易に得られるので、腫瘍の立体的な状 況を知るには有用である（図２４）． - 11 – Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved ５．治療法 腎盂尿管癌の治療には、手術療法、化学療法、放射線療法などが行われている． Ａ．手術療法 腎盂尿管全摘除術に膀胱部分切除を加える方法が標準的術式である．最近は腎尿管の全 摘除に併せて尿管口部の膀胱粘膜をカフ状に切除して一塊として摘出する方法が行われて いる．最近では内視鏡（腹腔鏡）を使っての腎尿管全摘除術も行われている．しかし膀胱 に腫瘍がなく、高齢やリスクの高い症例には腎尿管全摘除だけにとどめることもある． 尿管癌では高分化癌で、深達度が浅く、単発で小さい腫瘍の場合は尿管部分切除がおこ なわれるが、これらの適応を術前に診断するのは不可能に近く、術中の迅速病理診断が不 可欠である．単腎症例、腎機能低下症例や両側性症例には腎保存術（腎部分切除、腎盂部 分切除、尿管部分切除）が試みられることもある[２）、３）]． 最近では腎盂尿管癌に対しても細い切除鏡を経尿道的に尿管口から挿入して電気的切除 [３１）]やレーザー焼灼[３２）、３３）]も行われている． Ｂ．化学療法 化学療法はＣＤＤＰを用いた多剤併用療法が行われる．従前はＣＡＰ療法が多く行われ ていたが［３４）］、最近はＭＶＡＣ療法が中心となりその奏功率 60-70%とされる．また 術前の補助療法として化学療法を行い進展度を減少させたり転移を消失させてから原発巣 を外科的に摘出することもある［３５）］． Ｃ．放射線療法 ある程度の有効性は期待できるが、放射線腺照射による根治は困難である．転移巣の治 療や症状緩和には有効なことがあり、骨転移の疼痛緩和には良い適応である． ６．予後 腎盂尿管悪性腫瘍トップへ 生存率（％） 腎盂尿管癌の治療後に膀胱に再発しやすく、約 50%の症例にみられる．このために、定期的な膀胱 鏡検査や尿細胞診を行って素既発見し早期治療をす る必要がある．このようにしておけば、膀胱癌の併 発や再発は生存率に影響しない［３）］． 自驗例の腎盂尿管癌の３年、５年および１０年生 存率は、それぞれ 58.8%、56.2%および 43.4%と非常 に低い．文献的な生存率を図２５に示すが、自驗例 ［５）］、栗山［１０）］、山下［１７）］の生存 率は低いがこれに比べてＡｋａｚａ［９）］，池本 ［１４）］、佐藤［１８）］の生存率は遙かに高値 である．自驗例［５）］の臨床病期別の生存率を図 ２６に示す．病期が進むにつれて生存率は低くなる が、他臓器への浸潤や遠隔転移のある症例（StageⅣ） ではその生存率は極端に低い． 図25:腎盂尿管癌の生存率(%) ％ 90 80 70 60 50 40 30 ３年生存率 ５年生存率 １０年生存率 Akaza(1987年） 73.6 67.5 60.3 栗山（1993年） 58.2 48 30.3 57.5 41 山下（1994年） 82.9 佐藤（2002年） 68.6 池本（2003年） 78 70 自驗例（2004） 58.8 56.2 43.4 図26:腎盂尿管癌の臨床病期別生存率 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ⅰ 0 Ⅱ Ⅲ 2000 4000 観察期間（日） - 12 – Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved Ⅳ 6000 腎盂尿管癌文献 １）厚生労働省大臣官房統計情報部編：昭和５１年ー平成 1９年 人口動態統計，厚生統 計協会，東京，1978ー2009 １A）厚生労働省大臣官房統計情報部人口動態・保険統計課保険統計室．平成８年、１１ 年、１４年，１７年、２０年患者調査 1998､2001,2004,2007､2010 ２）三方律治，今尾貞夫，小松秀樹： 腎盂尿管癌の臨床的検討 癌の臨床，39:491ー 495,1993 ３）三方律治：外科的治療を行った腎盂尿管癌の臨床的検討－予後と随伴膀胱癌について －日外系連会誌，22:215ー218,1997. ４）三方律治： 尿路性器癌の臨床統計的観察 西日泌尿，57:1142ー1144,1995. ５）三方律治，今尾貞夫，深澤 立：東京都立墨東病院における尿路性器癌の臨床統計： 1986 年ー2000 年の入院患者について 泌外 17(2):167ー172,2004 ６）蓮井良浩、長田幸夫、杉田篤生、岡村知彦、熊澤浄一、内藤誠二、坂本公孝、大島一 寛、平塚義治、有吉朝美、石井 龍、野田進士、松岡 啓、真崎善二郎、井口厚司、斎藤 泰、金武 洋、緒方二郎、野村芳雄、上田昭一、吉田正貴，大井好忠、後藤俊弘、小川由 英、秦野 直：腎盂尿管腫瘍４７５例の臨床的検討－ 西日泌尿､58:925-931,1996 ７）Kariba T.,Tsuchida H.,Muramatu H.,Kaneko S.,Iizumi T.,Toyoshima A.,Yazaki T.,Waku M.:Renal pelvic transitional cell carcinoma associated with renal calculi:a case report Nishinihon J.Urol.,50:1025-1028,1988 ８）川村雅也、古川正隆、鈴 博司、清原龍夫、湯下芳明、桜木 努、進藤和彦、 斉藤 泰：腎結石に合併した原発性腎盂腺癌の１例 西日泌尿、50:923-126,1988 ９ ）Akaza H.,Koiso K.,Niijima T.:Clinical Evaluation of Urotherial Tumors of the Renal Pelvis and Ureter Based on a New Classification System Cancer 59:1369-1375､1987 １０）栗山 学、小幡浩司、林 秀治、島谷政佑、加藤次朗、小野佳成、朴木繁博、加藤 雅史、米田勝紀、増田宏昭、北川元昭、中野 優：腎盂尿管癌の臨床的検討：－東海地方 腫瘍登録 611 例の解析と治療成績の変遷に関して－ 日泌尿会誌、84:1839-1844,1993 １１）越智淳三、津島智靖、小橋賢二、原 雅弘、那須保友、松村陽右、大森弘之、朝日 俊彦、武田克治、大枝忠史、城仙泰一郎、白神健史、池 紀征、赤枝輝明、難波克一、棚 橋豊子、高本 均、赤澤信幸、早田俊司：腎盂尿管癌の臨床的研究 西日泌尿､56:38-42,1994 １２）日本泌尿器科学会 日本病理学会編：泌尿器科・病理 腎盂・尿管癌取り扱い規約 【第２版】金原出版、東京 2002 １３）石渡 進、三方律治、藤田隆一、河合俊明：尿管原発小細胞癌の一例 第 43 回日本 泌尿器科学会埼玉地方会 2006.6.10 １４）池本 庸、下村達也、山田裕紀、木村高弘、長谷川太郎、阿部和弘、大石幸彦：近 年の腎盂、尿管癌臨床像の検討－単一施設の最近 10 年間 99 例の検討から－ 泌尿紀要 49:451-456,2003 １５）石川修平、小山敏樹、熊谷 章、竹内一郎、小川大輔：ＳＩＡＤＨ様症状を伴った 原発性尿管小細胞癌の１例 日泌尿会誌、95:725-728,2004 １６）UICC:TNM clasification of malignant tumours. 6th ed., Sobin L.H.& Wittekind Ch.ed.Willey-Lisss INC. New York,2002 １７）山下拓郎、松岡 啓、末金茂高、井川幹夫、魚住二郎、岡村知彦、佐藤伸二、那須 保友、蓮井良浩、安元章浩、山下修史、山本修三：腎盂尿管腫瘍の治療上の問題点－西日 本５５１ 例の腎盂尿管腫瘍の統計学的全体像－ 西日泌尿、56:610-615,1994 １８）佐藤英一、石井亜矢野、國富公人、石戸則孝、橋本 均、荒木 徹：腎盂尿管癌の 臨床的検討、泌紀要 48:735-739,2002 １９）Bennington J.L. and Beckwith J.B.:Atlas tumor pathology,tumors of the Kidney,Renal - 13 – Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved Pelvis ,and Ureter. Armed Forcess Institute of Pathology,Washington,D.C. 1975. ２０)近藤猪一郎、三浦 武、池田伊知郎：神奈川県立がんセンターにおいて２５年間に経 験した悪性腫瘍の背景因子および腫瘍側因子と予後についての検討 第２報腎盂尿管腫瘍 横浜医学 46:271-277,1995 ２１）本間之夫、小松秀樹、三方律治、木下健二、桶田喜理：腎盂腺癌を含む泌尿器系三 重複癌．日泌尿会誌、72:355ー358､1981. ２２）三方律治、鈴木 誠、石井 創、国沢義隆、森山信男、友石純三、福谷恵子、河邉 香月、倉本 秋、伊原 治、大原 毅：同時に発見治療した直腸・尿管・前立腺癌（三重 複癌）の１例．癌の臨床、32:837-842,1986. ２３）三方律治，今尾貞夫，小松秀樹，久慈弘士：腎盂尿管癌の術中所見を契機に発見治 療した胃癌の１例 癌の臨床 38:187ー1790,1992. ２４）阿曽佳郎，森山信男，村橋 勲，木下健二，中内浩二，岩動孝一郎，横山正夫，仁 藤 博，藤田公生，児島弘敬，柿澤至恕，三方律治，河村 毅， 福谷恵子，垣添忠生， 岸 洋一，上谷恭一郎，東海林文夫，石井泰憲，石田仁男，友石純三，原 徹，亀山周 二：東京大学医学部泌尿器科教室および関連施設の１９８８年の入院患者臨床統計－Ⅰ． 疾患ならびに年齢集計－泌外,4:843ー850,1991. ２５）阿曽佳郎，森山信男，田島 惇，西村 洋司，木下健二，中内浩二，岩動孝一郎， 横山正夫，仁藤 博，藤田公生，小島弘敬，宮下 厚，三方律治，柿澤至恕，河村 毅， 福谷恵子，垣添忠生，岸 洋一，上谷恭一郎，東海林文夫，石井泰憲，石田仁男，友石純 三，朝蔭裕之：東京大学医学部泌尿器科教室および関連施設の１９８９年の入院患者臨床 統計－Ⅰ．疾患ならびに年齢集計－ 泌外,6:67ー75,1993. ２６）阿曽佳郎，森山信男，田島 惇，西村 洋司，木下健二，中内浩二，岩動孝一郎， 横山正夫，仁藤 博，藤田公生，小島弘敬，宮下 厚，三方律治，柿澤至恕，河村 毅， 福谷恵子，垣添忠生，岸 洋一，上谷恭一郎，東海林文夫，石井泰憲，石田仁男，友石純 三，朝蔭裕之：東京大学医学部泌尿器科教室および関連施設の１９９０年の入院患者臨床 統計－Ⅰ．疾患ならびに年齢集計－ 泌外,6:571ー579,1993. ２７）阿曽佳郎，森山信男，田島 惇，西村 洋司，木下健二，中内浩二、岩動孝一郎， 横山正夫，仁藤 博，藤田公生，小島弘敬，宮下 厚，三方律治，柿澤至恕，河村 毅， 福谷恵子，垣添忠生，岸 洋一，上谷恭一郎，東海林文夫，石井泰憲，石田仁男，友石純 三，朝蔭裕之：東京大学医学部泌尿器科教室および関連施設の１９９１年の入院患者臨床 統計－Ⅰ．疾患ならびに年齢集計－ 泌外,6:865ー872,1993. ２８）三方律治：夜間頻尿で偶然発見された上部尿路癌の２例 画像医学誌，13:67ー70,1994 ２９）三方律治、木下健二、小松秀樹、本間之夫、東 晃、岡井清士、園嵜秀吉 呂 明哲、掘 智勝、酒井忠昭：孤立性骨転移で発見された腎癌と腎盂癌．癌の臨床、27:672 ー678､1981. ３０）三方律治，今尾貞夫，堀内大太郎：尿細胞診を契機に発見された腎盂尿管癌の１例 日臨外医会誌，51:393 ｰ 395,1990. ３１）山田陽司、山口雷蔵、高橋康一、松本哲郎：上部尿路腫瘍に対する経尿道的切除術 の実際．西日泌尿、62:157-160,2000 ３２）松岡 哲、飯田 如、冨安克郎、宮島次郎、伊能通朗､江口善朗、松尾光哲、齋藤孝 二郎、元森照 夫、大藪祐司、野田進士：腎盂・尿管癌に対するホルミウムレーザー治療． 西日泌尿､62:153-156,2000 ３３）Mugiya S.,Ozono S.,Nagata M.,Otsuka A.,Takayama T.,Nagae H.:Retrograde endoscopic leaser therapy and ureteroscopic surveillance for transitional cell carcinoma of upper urinary tract. Int.J. of urol.,13:1-6,2006 ３４）三方律治，今尾貞夫：腎盂尿管癌に対する Cyclophosphamide,Adriamycin，cis-Platin に よる混合化学療法（ＣＡＰ変法）の試み．日外科系連会誌,22:1 ｰ 7,1990. - 14 – Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved ３５）三方律治，今尾貞夫，加藤 温，堀内大太郎，田中良典，佐々木春明，濱島寿充： 癌化学療法後に原発巣を摘出し得た腎盂尿管癌の１例 癌の臨床，35:1807 ｰ 1811,1989. - 15 – Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved 腎盂尿管扁平上皮癌 腎盂尿管上皮性悪性腫瘍のうちでは 2 番目に頻度の高い組織型である扁平上皮癌に関し ては、腎盂尿管扁平癌として集計された本邦論文が見あたらず、腎盂扁平上皮癌および尿 管扁平上皮癌として別個に集計された若干古い集計があるだけなので、ここではそれぞれ 分けて記載する．扁平上皮癌の発生機序としては、防御機構の弱い移行上皮が結石や慢性 炎症等の物理学的刺激で防御能の高い角化扁平上皮への化生が起こり、さらに扁平上皮癌 へと発展するとの考えが支配的であるが、移行上皮癌から扁平上皮癌へ化生するとの説も ある． A. 腎盂扁平上皮癌 腎盂に発生する扁平上皮癌に関しては、 1991 年に山根ら［１）］が 150 例を集計 し、1996 年に中村ら［２）］がこれに 20 例を追加したしているが、それ以降の集計 報告はみられないため、ここではこの両論 文を中心にした記述を行う．腎盂扁平上皮 癌の年齢を山根ら [１）]の表に中村ら [２）]の集計を加えた 168 例（不明 2 例を 除く）から作図した年齢分布図１に示す が、20 歳代から 80 歳代にみられるが、男 女ともに 60 歳代にピークを認める．同様 に両論文を合わせた、患側と性差を表１に 示す男性 131 例、女性 36 例および不明 3 例で男性に多く、患側は右 81 例左 80 例不明 9 例で左右 表1:腎盂扁平上皮癌性別患側 右側 左側 不明 計 差は全く認めない［２）］． 男性 57 68 6 131 扁平上皮癌の発生の原因とされている結石の合併は記載 女性 24 11 1 36 不明 0 1 2 3 のある 157 例中 71 例（45.2%）である［２）］． 計 81 80 9 170 腎盂扁平上皮癌に特有な症状はなく、記載のある 157 例を表２に示すが疼痛が最も多く重複した症状 表2:腎盂扁平上皮癌症状 症 状 例数 ％ を加えると 97 例（61.8%）であるに対し血尿は 疼痛 67(42) 42.7 61 例（38.9%）と全腎盂尿管癌と症状と異なっ 血尿 37(7) 23.6 ている．この事については、結石合併が多く疼 腫瘤 11(5) 7 21(6) 13.4 痛は結石自体のあるいは結石による尿路閉塞症 疼痛、血尿 疼痛、腫瘤 8(6) 5.1 状や続発性炎症症状として発現する可能性と、 血尿、腫瘤 2(2) 1.3 腎盂扁平上皮癌は非乳頭状で腎実質に向かって 疼痛、血尿、腫瘤 1(0) 0.6 その他 10(3) 6.4 浸潤性に発育しやすいため血尿の出現率が低い 計 157(71) 可能性とが考えられている［２）］． ():結石合併例 術前診断は腎盂腫瘍または腎盂尿管腫瘍と診 断されたものは少なく、記載のある 149 例中 29 例（19.5%）にとどまり、57 例（38.3%） が腎結石と、41 例（25.7%）が腎腫瘍と診断されているが、1991 年以降の 20 例では 11 例 （55%）が腎盂あるいは尿管腫瘍と診断されており、画像診断の進歩のためと考えられて いる［２）］．一方中村ら［３）］は、1984 以降の 42 例を検討したところ 18 例（43%） が腎盂癌との術前診断を挙げ、このうち 11 例が尿細胞診で扁平上皮癌が疑われていたと し、画像診断の進歩と尿細胞診の有用性が示唆されている．また症例数は少ないものの血 - 16 – Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved 清 SCC 抗原測定の有用性をあげている． 腎盂扁平上皮癌の治療について、山根ら［１）］の表 に中村ら［２）］の 20 例を追加した 167 例の治療法を 表3:腎盂扁平上皮癌治療法 表３に示す．手術単独療法は 96 例（57.5%）で、その 手術単独 腎摘出術 79 82.3%が腎摘出術で腎尿管全摘除術は 14 例にしかみら 腎尿管全摘術 14 れない．一方 1991 年以降の 20 例では全例に手術が行わ 腎切石術 3 手術＋化学療法 26 れ、その術式は腎摘 11 例、腎尿管全摘除術 8 例および 手術＋放射線療法 13 腎部分切除術が 1 例とであり、腎尿管全摘除術の頻度が 手術＋化学療法+放射線療法 8 化学療法単独 7 増加している［２）］． 放射線療法単独 1 予後は不良で 59.1% が 6 月以内に 70.5%が 1 年以内に死 無治療 16 亡している［２）］． 不明 3 また馬蹄鉄腎に発生した腎盂扁平上皮癌[４）]や小細 胞癌に合併した腎盂肉腫様扁平上皮癌[５）]の報告もある． 文 献 １）山根明文、實松宏巳、佐伯英明、平川真治、宮川征男:腎盂扁平上皮癌の１例．西日泌 尿､53:1056-1061,1991 ２）中村靖夫、徳永周二、伊藤秀明、池田大助、大川光央、並木幹夫、高澤和也、横山 仁、 小林健一：慢性腎不全患者の腎結石に合併した腎盂扁平上皮癌の１例－本邦 170 例の臨床 的検討－ 泌尿紀要､42:451-455,1996 ３）中村貴生、古賀成彦、錦戸雅春、高橋 元、松屋福蔵、金武 洋、斉藤 泰、林徳真 吉:腎実質に浸潤した腎盂扁平上皮癌の１例．西日泌尿､60:787-790,1998 ４）Mizusawa H.,Komiyama I.,Ueno Y.,Maejima Kato H.:Squamous cell carcunoma in the renal pelvis of a horseshoe kidney.Int.J.Urol.,11,782-784,2004 ５）Shimasaki N.,Inoue K.,Nishigawa H.,Kuroda N.,Shuin T.:Combined small cell carcinoma and sarcomatoid squamous cell carcinoma in the renal pelvis.Int.J.Urol.,12,686-689,2005 B:尿管扁平上皮癌 尿管原発扁平上皮癌は腎盂原発扁平上皮癌より少なく、本邦における症例収集は、1995 年に安井ら［１）］が 61 例を収集し、1996 年には 64 例［２）］,1998 年に 67 例［３）］、 2007 年に 68 例［４）］が収集されているに過ぎない．ここでは症例情報の豊富さと正確 さから安井ら［１）］の論文に基づいて記述する．尿管扁平上皮癌 61 例中記載の明らかな 58 例の解析では、性別は男性 31 例、女性 25 例、不明 2 例で男女比は 1.2:1 で全尿管癌と 比べると女性の頻度が高い．患側は右側 30 例左側 28 例で左右差はなく、下部尿管に 59.6% が発生している．発症年齢は平均 61.3 歳で 60 歳代にﾋﾟｰｸがある．初発症状は血尿が 57.9 ％、疼痛 56.1%および腫瘤触知 8.8%であり、全尿管腫瘍の血尿発現頻度（80%前後）と比 べて血尿の頻度が低い．治療法としては手術では腎尿管全摘除が 7 割を占める．癌化学療 法は 16 例に放射線治療は 10 例に行われている．化学療法の処方については他臓器の扁平 上皮癌を参照にして、BLM、CDDP を中心とした処方が試みられてはいるが［３）、５）］、 確立された処方はない．尿路移行上皮癌は多中心性発癌が知られているが、尿管扁平上皮 癌 58 例では多発あるいは尿管全域の発生は 5 例（9.6%）である．尿管扁平上皮癌の発生機 序として、結石や慢性炎症による扁平上皮化生した細胞が発癌するという説が広く知られ ているが、腎盂尿管扁平上皮癌の結石合併頻度が 40-45%に対して尿管扁平上皮癌では 6-8% の低頻度である．また移行上皮癌からの化生で扁平上皮癌が発生するとの説もある． - 17 – Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved 予後は腎盂の扁平上皮癌同様に不良である． また basaloid squamous carcinoma（基底細胞様扁平上皮癌）［６）］という極稀な症例報 告もある． 腎盂尿管悪性腫瘍トップへ 文 献 １）安井孝周、林祐太朗、秋田英俊、畦元将隆、山田泰之、本間秀樹、郡健二郎：原発性 尿管扁平上皮癌の１例．泌尿紀要、41,471-474,1995 ２）有澤千鶴、安藤正夫、岡野匡雄：機能的単腎患者に発生した尿管扁平上皮癌に対し尿 管部分切除術を施行した１例．泌尿紀要､42:899-901,1996 ３）山田泰司、日置琢一、杉村芳樹、松下高暁：再発性尿管扁平上皮癌に対し化学療法を 施行した１例．西日泌尿、60:784-786,1998 4）二宮 郁、田上隆一、滝川 浩：原発性尿管扁平上皮癌の１例．臨泌､58:243-245,2004） 5）影山 進、上田朋宏：原発性尿管扁平上皮癌の１例－CDDP/5-FU 療法の使用経験－泌 尿紀要､43:41-44,1997（化療） 6）Maeda D.,Fujii A.,Yamaguti K., Tominaga T.,Fukuyama M.,Mori M.:Sarcomatoido carcinoma with a predominant basaloid squamous carcinoma component:The first report of an unusual biphasic tumor of the ureter. Jpn.,J.,Clin.,Oncol.,37:878-883,2007 - 18 – Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved 腎盂尿管腺癌 腎盂尿管に腺癌 報告者 報告年 年齢 表１a：腎 盂 腺 癌 本 邦 報 告 例（A） 性 部位 患側 結石 感染 粘液 治療 予後 文献 1930 52 男 腎盂 左 無 無 有 不明 不明 1 が発生することは 磯田 松島 1942 44 男 腎盂 左 無 無 不明 腎摘 5月生 1 かなり珍しいこと 大野 1952 44 男 腎盂 左 有 無 無 不明 5月生 1 1953 21 男 腎盂 不明 無 無 無 不明 不明 1 で、腎盂尿管腫瘍 黄 長谷部 1960 60 男 腎盂 左 無 無 不明 無手術 死 1 1961 77 女 尿管 右 無 無 不明 腎摘 6月生 1 の各組織型の割合 森本 Suzuki 1965 52 男 腎盂 不明 有 有 有 不明 不明 2 は 移 行 上 皮 癌 早原 1968 30 男 腎盂尿管 左 無 有 有 不明 他因死 1 1969 55 女 腎盂 右 無 有 有 不明 不明 1 92%、扁平上皮癌 豊田 熊谷 1972 49 男 尿管 右 有 不明 不明 腎尿管摘 不明 1 1972 87 男 腎盂 不明 有 有 有 不明 不明 2 7%で腺癌は 1%以 Suzuki 工藤 1973 69 男 尿管 右 無 不明 不明 腎尿管摘 不明 1 下といわれている 板谷 1973 59 女 腎盂 右 無 無 有 不明 20月死 1 1974 40 女 腎盂 左 不明 不明 有 不明 不明 1 ［１）］．1997 年 上領 田中 1975 65 男 尿管 右 有 有 不明 腎尿管摘 6月生 1 に那須ら［１）］ 納富 1975 73 男 腎盂 不明 不明 不明 有 不明 不明 1 1981 59 男 腎盂 右 無 無 有 腎尿管摘 70日死 1 は本邦の腎盂尿管 本間 鈴木 1981 54 男 腎盂 右 有 有 有 不明 4月死 1 1982 75 男 腎盂 左 無 不明 有 腎尿管摘 3月死 1 腺癌を 45 例集計 松田 岩本 1983 37 男 尿管 右 無 有 有 腎尿管摘 1年生 1 し、2004 年に西村 小林 1983 64 女 腎盂 不明 不明 有 無 不明 2年生 1 小林 1983 57 男 腎盂 不明 有 有 無 不明 3月死 1 ら［２）］は内外 間宮 1984 64 男 腎盂 右 無 不明 有 腎摘 不明 1 1984 53 女 腎盂 左 無 不明 不明 腎摘 不明 1 論文から腎盂腺癌 山下 山下 1984 58 女 腎盂 左 無 不明 不明 腎摘 不明 1 96 例を集計してい 山崎 1985 64 男 腎盂尿管 右 有 不明 有 腎摘 不明 1 高橋 1986 75 男 腎盂 左 無 無 有 腎摘 4月死 1 る ． ま た 鈴 木 ら 岩戸 1986 51 女 腎盂 右 有 有 有 腎摘 30月生 1 1986 31 女 腎盂 左 有 有 有 腎摘 不明 1 ［３）］は 2004 年 常田 坪内 1987 64 男 尿管 右 無 有 不明 尿管切除 不明 1 に本邦における腎 今村 1987 56 女 腎盂尿管 右 有 不明 不明 腎尿管摘 生 1 1987 59 男 腎盂 左 無 無 無 腎尿管摘＋ 3年生 2 盂尿管腺癌と移行 飯ヶ谷 川原 1988 72 女 腎盂尿管 右 有 不明 不明 腎尿管摘 不明 1 右 無 不明 不明 腎尿管摘 生 1 上皮癌が併在する こうけつ 1988 77 男 腎盂 高田 1988 55 男 腎盂 左 有 無 有 無手術 23月死 1 6 例を集計してい 川村 1988 76 女 腎盂 左 有 有 有 腎摘 不明 1 1988 73 男 尿管 右 不明 不明 有 尿管切除 9月生 3 る．これらの 3 論 菅尾 髙井 1988 68 女 腎盂 左 無 無 不明 腎摘 12月生 4 文を補完しさらに これに含まれない症例［４－８）］を追加しても 72 例しか報告されていない．これらの 72 例を表１に示す． 腎盂尿管に腺癌が発生する機序については、尿路結石や感染症による慢性的な刺激が原 因となって腎盂尿管の移行上皮が円柱上皮化生、腺上皮化生を経て腺癌化する可能性が有 力とされているが［１）］、移行上皮癌が混在している場合には移行上皮癌の多極性によ り移行上皮癌から腺癌に移行するとの考えもある［２）］． - 19 – Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved 表1b:腎 盂 尿 管 腺 癌 本 邦 報 告 例（B) 本邦の 72 例 報告者 報告年 年齢 性 部位 患側 結石 感染 粘液 治療 予後 文献 では、年齢は 21 川原 1989 62 女 尿管 右 無 不明 不明 腎尿管摘 3月生 1 1989 48 女 尿管 左 無 有 不明 腎尿管摘 10月死 1 歳から 87 歳平 吉田 奥村 1990 41 男 腎盂尿管 右 無 有 不明 腎尿管摘＋ 不明 1 均 62.2 歳で、性 村雲 1990 51 男 腎盂 右 有 有 有 腎摘 20月死 1 1990 76 女 腎盂尿管 左 有 有 有 腎摘 他因死 1 別は男性 45 例 川村 大藪 1991 67 女 腎盂 右 無 無 有 腎尿管摘＋ 3月生 2 女性 27 例で男 Ishikura 1991 72 男 腎盂 右 無 無 無 腎尿管摘 不明 2 1992 60 男 尿管 右 無 無 不明 腎尿管摘 18月生 5 性に多く、患側 副島 木村 1993 79 男 腎盂 左 無 有 不明 腎尿管摘 13月生 1 は右側 35 例、左 Shibahara 1993 56 男 腎盂 左 有 無 有 腎摘 8月死 2 1994 64 男 尿管 右 無 有 有 尿管切除 2月生 1 側 31 例および 古川 奈須 1996 55 男 尿管 左 有 有 不明 腎摘 3月生 1 1996 69 男 腎盂尿管 左 有 有 有 腎尿管摘＋ 3月生 2 不明 6 例と左右 安井 1996 84 男 腎盂 右 有 有 有 腎摘 2年生 2 差はない．結石 Tsuzuki 岩田 1996 79 女 尿管 左 不明 不明 不明 腎尿管摘 不明 6 1997 69 男 腎盂 左 有 有 有 BCG 4年生（浸潤） 2 を合併伴してい 遠藤 渡辺 1997 76 女 腎盂 右 有 不明 有 腎摘 不明 2 る症例は 25 例、 桑江 1997 62 女 尿管 右 不明 有 不明 腎尿管摘 21月生 3 1999 70 男 腎盂 右 無 無 有 腎摘 1年生 2 合併していない 當山 大畠 2001 80 男 尿管 右 無 無 不明 腎尿管摘＋ 6月生 7 症例 35 例およ 植田 2002 41 男 腎盂 左 無 無 無 腎尿管摘 ８月死 2 2003 85 男 腎盂尿管 左 不明 不明 無 腎尿管摘 3月生 3 び不明 12 例で 松井 黒川 2003 62 男 腎盂 右 有 不明 不明 無 4月死 8 あり、感染を合 Takehara 2004 67 男 腎盂 左 無 無 有 腎尿管摘＋ 不明 3 2004 78 男 腎盂 右 有 不明 有 腎尿管摘 不明 9 併している症例 中野 山田 2004 68 女 腎盂尿管 右 不明 不明 不明 無 2月死 10 2005 72 女 腎盂尿管 右 不明 不明 不明 腎尿管摘 12月生 11 は 26 例、合併し Onishi 小堀 2005 76 女 腎盂 左 不明 有 不明 腎摘 1年4月死 12 て い な い 症 例 山下 2006 58 女 尿管 左 有 不明 不明 腎尿管摘＋ 16月生 13 2007 66 男 尿管 左 無 無 不明 腎尿管摘 6月生 14 22 例 及 び 不 明 Zennami 鈴木 2007 79 女 尿管 右 無 有 有 無 42日死 15 24 例 で 結 石 と 吉田 2007 58 男 腎盂尿管 左 不明 不明 不明 腎尿管摘＋ 16月生 16 2008 64 女 腎盂尿管 右 無 無 無 腎尿管摘＋ 2年4月死 17 感染の有無に差 石渡 井上 2008 68 女 腎盂 左 不明 不明 不明 腎摘 不明 18 を認めない．粘 腎尿管摘＋:腎盂尿管全摘＋膀胱切除 液産生を伴って いるもの 33 例、伴っていないもの 9 例および不明 30 例で粘液産生性腺 癌が圧倒的多数を占める．治療は外 科的手術が中心で、不明 13 例およ び外科手術を行って無い 6 例を除い た 53 例では、腎摘除だけは 20 例で あり、腎尿管摘除は 30 例であるがそのうち 9 例は膀胱切除を併用している、尿管切除術は 3 例になされている．予後は通常の腎盂尿管癌と同じでその進展度によると考える． 図 1 に右腎盂尿管腺癌の X 線 CT 像と図 2 にその組織像を示す． 山下ら［６）］の症例は腺癌の１亜型とされている明細胞癌であり極く極く珍しい症例 である． 腎盂尿管悪性腫瘍トップへ 文 献 １）奈須伸吉、高橋真一、福永良和、中川昌之、野村芳雄、三好信行：Nephrogenic metaplasia を伴う原発性尿管腺癌の１例．西日泌尿､59:209-213,1997 ２）西村博昭、吉本史明、萱島恒義、後藤俊弘、小畠道夫、二之宮謙次郎、末吉和宣：粘 液産生性右腎盂尿管癌の１例 西日泌尿､66:665-670,2004 ３）Takehara K.,Nomata K.,Eguchi J.,Hisamatu H.,Maruta S.,Hayasi T.,Koga S.,Kanetaka H.:Mutinous adenocarcinoma of the renal pelvis associated with transitional cell carcinoma in the renal pelvis and the bladder. Int.J.Urol.,11:1016-1018,2004 ４）岩田 仁、竹内敏視、酒井俊助、笹岡郁乎：肉腫瘍変化を伴った尿管移行上皮癌＋腺 癌の１例．病院病理 14:45,1996 ５)中野 裕、大木健生：ムチン産生腎盂腫瘍の１例． 成田赤十字病院誌､7:46-48,2004 ６）山田剛久：腎後性急性腎不全で発症し剖検にて腎盂尿管癌と診断された１症例．日腎 - 20 – Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved 臓会誌、46:751-718,2004 ７）Ohnishi T.,Franco M.E.,Shibahara T., Arima K.,Sugimura Y.:Papillary adenocarcinoma of the renal pelvis and ureter Producing carcinoembryonic antigen,carbohydrate antigen 19-9 and carbohydrate antigen 125.Int.J.Urol.,12:214-216,2005 ８）山下 亮、山口雷蔵、結縁敬治、庭川 要、鳶巣賢一：尿管原発明細胞癌の１例．日 泌尿会誌､97:607-609,2006 ９）Zennami K.,Yamada Y.,Nakamura K.,Katuda R.,Tobiume M.,Naruse K.,Aoki S.,Taki T.,Honda N.:Primary adenocarcinoma of the ureter:report of a case. Acta Urol.Jpn.,53:645-648,2007 １０）鈴木孝尚、栗田 豊、永田仁夫、大塚篤史、新保 斉、古瀬 洋、寺田央巳、麦谷 壮一、牛山知己、大園誠一郎、河崎秀陽:移行上皮癌と粘液癌とが混在した原発性尿管癌の １例．泌尿紀要、53:883-886,2007 １１）吉田栄宏、西村健作、原田泰規、氏家 剛、植村元秀、任 幹夫、三好 進、川野 潔：転移性との鑑別を要した原発性腎盂および尿管腺癌の１例．泌尿紀要､53:247-250,2007 １２）石渡 進、永榮美香、三方律治：原発性腎盂腺癌の一例 第 49 回日本泌尿器科学会 埼玉地方会発表 2008.6.21 １３）井上雅晴、福井直隆、景山幸雄、東 四雄、石岡淳一郎：術前診断困難であった原 発性腎盂腺癌の 1 例 第 49 回日本泌尿器科学会埼玉地方会発表 2008.6.21 - 21 – Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved 腎盂尿管小細胞癌 神経内分泌癌の一つである小細胞癌は、肺に最も多く発生しその他の臓器での発生は 20%未満とされている．泌尿科領域では腎、膀胱、前立腺に発生することは知られている が［１）、２）］、腎盂尿管に発生することはごく稀である．本邦に於ける尿管原発の小 細胞癌については、飯塚ら［３）］が 2006 年に 13 例を集計しており、その後 2 例の報告 があり［４）、 表1:腎 盂 尿 管 小 細 胞 癌 本 邦 症 例 報告者 報告年 年齢 性 患側 部位 主訴 混在（併存）癌 深達度 転移 治療 化療 放治 予後 文献 1990 62 男 左 尿管 血尿 移行上皮癌 pT3 有 腎尿管全摘 有 不明 8月生 3 ５）］、15 症例 酒井 坂本 1993 64 女 右 尿管 腹痛 移行上皮癌 pT4 無 腎尿管全摘＋ 有 不明 不明 3 1993 60 男 右 尿管 血尿 移行上皮癌、扁平上皮癌、腺癌、肉腫 pT3 無 腎尿管全摘＋ 有 有 16月生 3 にすぎない．一 Tsutsumi 山下 1994 37 女 左 腎盂 腹痛、血尿 無 不明 不明 腎摘 不明 不明 不明 6 黒松 1995 78 男 右 腎盂 血尿 移行上皮癌 不明 肝 腎尿管全摘 無 無 7月死 7 方 腎 盂 の 小 細 前原 1998 56 男 右 尿管 血尿 移行上皮癌 pT3 無 腎尿管全摘 無 有 6月生 3 井上 2000 61 男 右 尿管 血尿 移行上皮癌 pT4 無 腎尿管全摘 有 有 18生 3 胞 癌 に つ い て 神田 2000 52 女 左 尿管 腹部違和感 無 不明 無 腎尿管全摘＋ 有 有 6月生 3 須江 2000 75 男 右 腎盂 血尿 不明 不明 不明 腎尿管全摘 有 無 生 8 2001 73 男 左 尿管 腹痛 移行上皮癌 pT3 無 腎尿管全摘 無 無 生 3 は 著 者 の 調 べ 村岡 能中 2001 86 男 右 尿管 血尿 無 pT3 無 腎尿管全摘 無 有 6月死 3 2001 98 男 左 腎盂 全身倦怠 移行上皮癌 不明 肝 剖検 無 無 死 9 得た範囲では 9 高橋 清水 2002 88 男 右 腎盂 血尿 移行上皮癌 不明 無 腎摘 無 無 死 10 松谷 2003 69 男 左 尿管 腹痛 移行上皮癌 不明 無 腎尿管全摘 有 有 6月生 3 例 が 報 告 さ れ 荒木 2004 69 女 右 腎盂 血尿 移行上皮癌 不明 不明 剖検 無 無 死 11 石川 2005 53 男 左 尿管 腹痛 移行上皮癌、扁平上皮癌 pT3 有 腎尿管全摘 有 無 8月死 3 ているが［６） 大仁田 2005 79 女 左 尿管 血尿 移行上皮癌 pT3 無 腎尿管全摘＋ 無 無 5月死 3 永田 2005 60 男 右 尿管 血尿 移行上皮癌 pT3 有 腎尿管全摘＋ 有 有 4月生 3 不明 無 腎尿管全摘 無 無 11月生 12 ー１４）］、学 Shimasaki 2005 61 女 右 腎盂 腰部違和感 扁平上皮癌 飯塚 2006 69 男 左 尿管 血尿 移行上皮癌 pT2 無 腎尿管全摘 有 有 3年死 3 2006 70 女 左 尿管 血尿 無 pT3 有 腎尿管全摘＋ 有 無 3月死 4 会 報 告 が 多 く 石渡 鈴木 2007 58 男 左 腎盂 血尿 腺癌 T3 不明 腎尿管全摘 有 無 4月生 13 楠田 2007 65 男 右 腎盂 血尿 移行上皮癌 T3 リンパ節 腎尿管全摘 有 無 8月生 14 本 邦 症 例 の 詳 増井 2008 69 男 左 尿管 血尿 無 pT3 有 腎尿管全摘＋ 有 有 14月生 5 細な集計は見 あたらない．これらの 24 例の症例の概要を年代順に表 1:に示す． 腎盂尿管小細胞癌の年齢は 37 歳から 98 歳（平均 67.2 歳）で通常の腎盂尿管腫瘍と変わりなく、男性 17 例女性 7 例で男性に多い．患側に左右差は全くない．主訴は血尿 が最も多く 17 例、次いで腹痛の 5 例であり、この他に腹 部、腰部違和感や全身倦怠が各 1 例である．診断法は、腫 瘍存在診断は DIP,RP,超音波、X 線 CT（図１）や MRI など の画像診断でなしうるが、小細胞癌との診断確定には組織 診断（図２）に頼らざるを得ない．確定診断のためには 腎尿管全摘＋:腎尿管全摘＋膀胱切除 NSE（図３）などの免疫組織染色法も行われることが多い ［４）］． 腎盂尿管の小細胞癌にも他の組織ﾀｲﾌﾟの悪性腫瘍が混 在（併存）することが多く、このことが、尿路小細胞癌の 発生機序として、化生した移行上皮に存在する multipotential epithelial reserve cell の癌化説［３）］ の有力な根拠となっている．本邦の報告例では、不明例は １例で、移行上皮癌が 14 例と最も多いが、腺癌、偏平上 皮癌、が各 1 例、さらに移行上皮癌と偏平上皮癌および移 行上皮癌、偏平上皮癌、腺癌と肉腫が混在するものが各 1 例であり、混在する悪性腫瘍は非常に多彩である．また小 細胞癌が単独で組織学的に他の悪性腫瘍組織の混在を認 めない症例が 5 例にみられる．これらの事からは、尿路を 被う細胞が非常に多彩であることも推察され、前立腺と同 様に腎盂尿管を構成する細胞成分のうちに神経内分泌細 - 22 – Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved 胞が存在する［１）］という可能性も否定出来ない．腎盂尿管の小細胞癌の深達度は T3 が最も多く 12 例で、T2 が 1 例、T4 が 2 例および不明 9 例である．8 例には転移を認める． 治療法は剖検で診断された 2 例を除き全例に外科的治療が行われ、最も多いのが腎尿管全 摘除の 20 例でそのうち 7 例には膀胱部分切除や膀胱全摘除が行われている．腎摘除術は 2 例に行われている．化学療法は 14 例に、放射線療法は 9 例に追加され、5 例は両者が併用 されていた．予後は他の小細胞癌と同様に不良であり、24 例中 9 例が死亡し治療後死亡ま での間隔は最長 3 年である．観察期間が最長 18 月と短いが生存は 13 例で予後不明は 2 例 である． 神経内分泌癌のうちでもカルチノイドが腎盂尿管に発生することは更に稀であり、67 歳 男性の左尿管原発のカルチノイドが眼窩へ転移した 1 例［１５）］の報告しかみられない． 腎盂尿管悪性腫瘍トップへ 文 献 １）原田昌興：前立腺に発生する神経内分泌腫瘍 病理と臨床､17:1269-1273,1999 ２）松山睦司、佐竹立成：泌尿器に発生する神経内分泌腫瘍 病理と臨床、17:1274-1278,1999 ３）飯塚淳平、小林博人、東間 紘、前田佳子、小林 裕、巴ひかる、木原 健、中澤速 和：尿管小細胞癌の１例．東女医大誌､76:48-52,2006 ４）石渡 進、三方律治、藤田隆一、河合俊明：尿管原発小細胞癌の一例 第 43 回日本泌 尿器科学会埼玉地方会 2006.6.10 ５）増井仁彦、神波大己、渡部 淳、宗田 武、吉村耕治、兼松明弘、中村英二郎、西山 博之、伊藤哲之、賀本敏行、小川修：尿管原発小細胞癌の 1 例．泌尿紀要､54:411-413,2008 ６）山下茂郎、高清水恵子、大久保照光、塩津英俊、瀧 和博：尿路の小細胞癌の２例． 日臨細胞会誌､33:958,1994 ７）黒松 功、林 宣男、柳川 真、栃木宏水、川村寿一：腎盂原発の小細胞癌および移 行上皮癌の合併がみられた１例．泌尿紀要 41:47-50,1995 ８）須江洋一、橋本 博、山口 聡、佐賀祐司、八竹 直、千葉英樹：腎盂小細胞癌の一 例．泌外､13:1128,2000 ９）高橋秀史：腎盂原発の小細胞癌の１剖検例．日病理会誌､90:275,2001 １０）清水久美子、鈴木貴子、柳田 篤、堤 雅一、石川 悟、下釜達朗：腎盂・膀胱に 発生した小細胞癌の２例．日立医誌､40:94-95,2002 １１）荒木 剛、足立絵里加、小池美貴男、荒木亜寿香、高橋卓也、原田祐治、丸山理留 敬：腎盂原発小細胞癌の一例．日臨細胞会誌､43522,2004 １２）Shimasaki N.,Inoue K.,Nishigawa H.,Kuroda N.,Shuin T.: Combined small cell carcinoma and sarcomatoid squamous cell carcinoma in the renal pelvis.Int.,J.Urol.,12:686-689,2005 １３）鈴木健一、小林孝至、小野久仁夫、菅野 理、笹生俊一、星 宣次：腎盂原発の小 細胞癌の１例．泌外､20:739,2007 １４）楠田雄司、磯谷周治、岡本雅之、小川隆義、龍見 明、龍見 昇：腎盂小細胞癌の １例．泌尿紀要 53:739,2007 １５）坪井隆政、後藤 浩、石川友昭、臼井雅彦、芹沢博美：眼窩に転移した尿管原発カ ルチノイドの１例．眼科､47:1223-1227,2005 - 23 – Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved 【２】腎盂尿管非上皮性腫瘍と癌肉腫 表1 :腎盂尿管平滑筋肉腫本法報告例 腎盂尿管 に非上皮 性悪 治 療 法 症 状 患側 手術 放治 化療 文献 性 腫瘍が発 生するこ とは 報告者 報告年 年齢 性 Nair 1977 59 女 血尿 右 腎尿管摘除 1 非 常に稀で ある．肉 腫で Chen 1978 39 男 血尿、側腹部痛 右 腎摘 有 1 1983 19 女 側腹部痛 左 腎摘 有 1 は、腎盂に発生した平滑筋 Kanamura Imamura 1988 65 男 血尿 左 腎摘 1 肉腫については、2004 年に Nakachi 1989 65 男 側腹部痛 左 腎尿管摘除 有 1 1992 67 男 血尿、側腹部痛 左 腎尿管摘除 有 1 Minami ら[１）]が本邦の 7 Tohda Nakajima 1994 33 男 血尿、側腹部痛 左 腎尿管摘除 有 2 症例を集計している．尿管 Minami 2004 54 男 胃腸障害 左 腎摘 1 2005 58 男 水腎症 右 腎尿管摘除 3 に 発生した 平滑筋肉 腫は 牧角 1994 年に Nakajima ら[２）]が本邦の 1 例目を報告し、その後牧角ら[３）]が 1 例を報告 している．このため本邦における腎盂尿管の平滑筋肉腫は 9 例となる．これら 9 例を表１ に示すが、年齢は 19 ｰ 67 歳平均 51 歳で男性 7 例女性 2 例である．患側は右側 3 例左側 6 例である．臨床症状としては肉眼的血尿が最も多く、ついで側腹部痛であり、両者を併せ 持っている症例も多い．血尿、側腹部痛以外の症状は胃腸障害が 1 例および無症状で水腎 症の検索から発見された 1 例がある．全例手術がなされ、腎摘が 4 例および腎尿管全摘除 が 5 例に行われていた．2 例に放射線治療が 3 例に化学療法が行われていた．その他の肉 腫としては、横紋筋肉腫[４）]、脂肪肉腫［５）］、ユーイングの肉腫［６）］、網内系 細胞肉腫［７）］などの報告が外国では散見されるが、本邦での報告は見られないようで ある． 血液疾患である、リンパ腫が尿 管に原発することが稀には起こ 報 告 者 報 告 年 年 齢 見 1976 48 る．2005 年に河嶋ら［８）］が本 楠 小泉 1979 12 邦の尿管原発リンパ腫 16 例を集 小角 1983 35 斉藤 1983 30 計しているが、その後 2 例の［９） 、 野崎 1986 54 1993 69 １０）］報告がみられる．これら 深澤 古倉 1996 39 1997 41 18 例を表２に示す．尿管リンパ腫 浜崎 五十川 1998 57 の年齢は 12 ｰ 74 歳平均 54.8 歳で、 鈴木 1998 52 中西 1999 58 男性 10 例女性 8 例である．組織型 鈴木 2000 74 2002 77 は non Hodgkin lymphma および 西川 森田 2002 71 2002 72 Follicular lymmphoma が最多であ 原 藤澤 2004 58 るが Hodgkin lymphma もみられ 河嶋 2005 71 Kubota 2007 68 る．治療は手術が 13 例に行われ腎 尿管全摘除術が 10 例に、尿管部 分切除が 3 例に 行われている．12 例には化学療法 が、2 例には放射 治療が行われて いる．予後は比較 的良いようで観 察期間は記載の 表2 :尿管リンパ腫本邦報告例 治 療 法 性 女 男 男 女 女 女 男 女 男 男 男 女 女 女 男 男 男 男 組織型* NHL HL NHL NHL FL FL（B) FL FL（B) FL（B) HL FL（T) NK cell lymphoma 不明 FL（B) MALT lymphoma NHL FL（B) NHL 手術 不明 腎尿管全摘 腎尿管全摘 腎尿管全摘 化療 不明 放治 不明 有 有 有 有 有 有 有 尿管部分切除 腎尿管全摘 腎尿管全摘 尿管部分切除 腎尿管全摘 腎尿管全摘 腎尿管全摘 有 有 有 有 腎尿管全摘 尿管部分切除 腎尿管全摘 有 有 有 予後 文献 不明 8 12月死 8 6月生 8 生 8 生 8 生 8 生 8 生 8 8月生 8 生 8 生 8 2月死 8 生 8 生 8 9月生 8 15月生 9 8月生 8 生 10 * N H L : n o n h o d g i k i n l y m p h o m a , N H : h o d g i n l y m p h o m a , Fma l : fo l l i c u r a l y m p h o m a , FL(B o r T ): fo l l i c u l a r l y m p h o FL(b or T):Follicular lymphoma(B or T cell type 表3 :腎 盂 尿 管 癌 肉 腫 本 邦 報 告 例 報告者 報告年 年齢 性 Yosida 1990 55 女 腰痛 主訴 移行上皮癌 軟骨肉腫 Fukuda 1991 68 男 血尿 移行上皮癌 多形性肉腫様 腎尿管膀胱摘除、化療 Fukuda 1991 69 男 水腎症 扁平上皮癌 軟骨肉腫様 腎尿管摘除 川村 1991 70 男 移行上皮癌 紡錘細胞肉腫 腎尿管摘除 5死 Murata 1994 66 男 移行上皮癌、扁平上皮癌 繊維組織球腫 腎盂尿管摘除 1生 Murata 1994 80 男 扁平上皮癌 繊維組織球腫 化療、放治 3死 Nagayosi 1997 60 女 腎尿管摘除、放治 5生 Sekido 2000 73 男 栫井 2002 89 男 岡田 2002 65 男 血尿 腹痛 癌 腫 肉 腫 移行上皮癌 治 療 化学療法 予後(月) 5死 移行上皮癌、扁平上皮癌 繊維組織球腫 腎摘除 9死 血尿 移行上皮癌 軟骨肉腫 腎尿管摘除、放治、化療 15生 腹痛 移行上皮癌 紡錘細胞肉腫 腎摘除、化療 8死 - 24 – Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved ないものが多いが、2 ヵ月および 12 ヵ月に死亡した症例と、不明 1 例を除き 15 例は生存 とされている． 上皮性悪性腫瘍と非上皮性悪性腫瘍との混合癌（癌肉腫）は栫井ら［１１）］が内外報 告例 26 例を集計しているが、その後岡田ら［１２）］が１例を追加している．栫井ら［１ ２）］によれば腎盂尿管の癌肉腫の年齢は 5 歳ｰ 89 歳（平均 62.8 歳）、男性 15 例、女性 11 例であった．初発症状は血尿が 15 例と最も多く、次いで腹痛８例、腰痛 4 例である． 癌成分では移行上皮癌が 14 例と最も多く、扁平上皮癌 4 例、腺癌 2 例、上皮内癌 1 例、移 行上皮癌と腺癌の混合 1 例であった．肉腫成分は軟骨肉腫 6 例、骨肉腫 6 例、横紋筋肉腫 3 例などたさいであった．発生部位は腎盂 16 例、尿管６例、腎盂尿管 1 例、尿管膀胱 2 例 及び腎盂尿管膀胱１例であった．転移臓器は肝 3 例、肺及び骨はそれぞれ 2 例であった． 治療は 1 例を除き全て外科的切除がなされ、少数例では放射線治療や化学療法も行われた． 栫井ら［１１）］と岡田ら［１２）］の報告から本邦報告例と思われるものを抽出して表 ３に示した． 腎盂尿管悪性腫瘍トップへ 文 献 １）Minami H.,Ueki O.,Tanaka T.,Nishida H.,Hashimoto T.,Kawaguti K.:Case of leiomyosarcoma of the renal pelvis. Int.J.Urol.,11:122-124,2004 ２）Nakajima F.,Terahata S.,Hatano T.,Nisida K.:Primary Leiomyosarkoma of the Ureter Urol.Int.,53:166-168,1994 ３）牧角和彦、星野孝夫、岩本晃明、高橋 剛:尿管平滑筋肉腫の１例．西日泌尿、 67:263-265,2005 ４）Townsend Ⅲ M.F.,Gal A.A.,Thoms W.W.,Newmann L.J.,Eble J.N., Graham,Jr.S.D.:Ureteral rhabdomyosarcoma Urology,54:561,1999 ５)Raj G.V.,Madden J.F.,Anderson E.E.:Liposarcoma preresenting as an intraluminal ureteral mass Urology,61:1035,2003 ６)Charny C.K.,Glick R.D.,Genega E.M.,Meyers P.A.,Reuter V.E.,La Quaglia :Ewing's sarcoma/primitive neuroectodermal tumor of the ureter:A case report and review of the literature J.Ped.Surgery 35:1356-1358,2000 ７)Koziol I.:Reticulm cell sarcoma Unusual cause of ureteral obstruction Urology,4:456-458,1974 ８）河嶋厚成、塩塚洋一、任 幹夫、小角幸人：尿管原発悪性リンパ腫の１例．泌尿紀要､ 51:269-272,2005 ９）藤澤宏光、高金 弘、下瀬川健二、佐熊 勉：尿管原発悪性リンパ腫の１例．泌尿紀 要､50:721-724,2004 １０）Kubota Y.,Kawai A.,Tsuchiya T.,Kozimz K.,Yokoi S.,Deguchi T.:Bilateral primary malignant lymphoma of the ureter.Int.J.Clin.Oncol.,12:482-484,2007 １１）栫井成彦、宮嶋 哲、望月 勉、水口靖規、浅野友彦、早川正道：腎盂尿道に同時 に発生した癌肉腫の１例 泌尿紀要､48:29-32,2002 １２）岡田卓也、塚崎秀樹、伊藤将彰、西尾恭規、室 博之：腎盂原発 Sarcomtoido carcinoma の１例 泌尿紀要､48:75-79,2002 - 25 – Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved 【３】その他の腎盂尿管悪性腫瘍 残存尿管腫瘍 原発性残存尿管腫瘍は良性疾患で腎摘出術を行われた後に残存尿管に腫瘍が発生した状 態と定義されている［１）］．残存尿管腫瘍の発生には慢性炎症と関連があるとされ、残 存結石、尿管周囲炎、手術操作による神経損傷などにより、残存尿管に分泌液が貯留し、 腫瘍発生の一因となるとされている［１）］．残存尿管に腫瘍が発生する頻度（0.08%）は 正常尿管に発生する頻度（0.01%）に比べ高いとされているが、 その報告は少ない［１）］．佐々ら［１）］が 2004 年に本邦 表1:残存尿管腫瘍の主訴 血尿 10 の残存尿管癌 18 例を集計しているが、以降症例報告が見られ 血尿、腹痛 1 る［２）］だけに過ぎない．その年齢は 46 歳ｰ 75 歳平均 60.6 血尿、腹痛、頻尿 1 1 歳で、男性 11 例女性 7 例で男性に多く患側は右側 11 例左側 7 血尿、発熱 腫瘤 1 例で右側に多い．主訴は血尿が最も多く単独では 10 例である 腹痛 1 が、他の症状を合併した症例を加えると 13 例となる．その他 会陰部不快感 1 1 の症状は腹痛、頻尿、排尿時痛、腫瘤、会陰部不快感、膿尿、 排尿時痛、頻尿 頻尿、膿尿 1 発熱などが見られる（表１）．腎摘を行った原因疾患は、狭窄 の原因は不明であるが水腎症がも最も多く 7 例、結石が 4 例、結核が 3 例であるがその他 に回盲癌の尿路浸潤、移植ドナー、萎縮腎、及び不明各 1 例である．腎摘から発病までの 間隔は 1 年から 45 年（平均 14.6 年）とばらついている．病理組織は移行上皮癌が最も多 く 10 例、乳頭状癌 2 例、扁平上皮癌 2 例、腺癌 1 例、未分化癌 1 例、腺癌と移行上皮癌と の混在 1 例および扁平上皮癌と移行上皮癌との混在 1 例であり、慢性炎症の存在が腫瘍発 生の原因と考えられるため、扁平上皮癌が多いとされているが本邦の報告では混在を含め ても 3 例（16.6%）である［１）］． 文 献 １）佐々直人、松浦 治、上平 修、磯部安朗、木村恭祐、近藤厚生：残存尿管に発生し た原発性未分化癌の１例．日泌尿会誌、95:773-776,2004 ２）内本晋也、瀬川直樹、濱田修史、高原 健、古武彌嗣、能見勇人、東 治人、上田陽 彦、勝岡洋治、辻 求：残存尿管に発生した原発性尿管腫瘍の１例．泌尿紀要、 53:739-740,2007 - 26 – Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved 腎盂絨毛癌 極めて稀に、尿路上皮に絨毛癌が発生することがある．原ら［１）］は 2000 年に内外文 献から尿路上皮に発生した絨毛癌の 32 例（うち腎盂に発生したものは 3 例）を集計してい る． 尿路上皮に絨毛癌が発生する機序としては、①胎生期の生殖細胞の遺残からの発生説と ②移行上皮癌からの trnsformation とする説がある［１）］が、移行上皮癌との併存が非 常に多いことから移行上皮癌の多分極性による transformation が考えやすい．原らの上部 尿路に発生した絨毛癌の発生部位は、膀胱が 28 例、腎盂 3 例および腎 1 例である．その年 齢は 24 歳ｰ 82 歳で 26 例（81%）が 50 歳以上である．性別は男性 23 例女性 9 例で、記載の 在る 26 例中 24 例（86%）に移行上皮癌の併存を認める．主訴としてはほぼ全例が肉眼的血 尿を呈し、治療は手術、化学療法および放射線治療が単独ないしは併用で行われるが予後 は極めて不良である． 文 献 １）原 智、伊藤敬一、長田浩彦、橘 政昭、村井 勝、秦 例．泌尿紀要、46:117-121,2000 順一：腎盂絨毛上皮癌の１ リンパ上皮腫様癌（lymphoepithelioma-like carcinoma） 鼻咽喉に発生することが多いリンパ上皮腫様癌が、腎盂に発生することが極く稀れに起 こる［１）］．Haga ら［１）］は内外文献上 3 例目となる 75 歳女性の左腎盂に発生した 本悪性腫瘍を報告している． 文 献 １）Haga K.,Aoyagi T., Kashiwagi A.,Yamashiro K.,Nagamori S.:Lymphoepithelioma-like carcinoma of the renal pelvis. Int.J.Urol.,14:851-853,2007 腎盂尿管悪性腫瘍トップへ - 27 – Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved 【４】続発性（被転移性）腎盂尿管腫瘍 他臓器から腎盂尿管に悪性腫瘍が転移することは比較的稀であ 表1:被転移尿管腫瘍 の原発巣 る．早川ら［１）］は 66 例の腎盂尿管腫瘍中 7 例が続発性癌であ 原発巣 例数 ％ り、原発巣は上顎洞、胃、Vater 乳頭部、前立腺、食道、直腸およ 胃 24 32.9 び乳房であったと 1981 年に報告している．このうち柀転移性尿管 腎 20 27.4 8 8.2 腫瘍は 2 例、柀転移性腎盂腫瘍は 1 例であった．是永ら［２）］ 乳房 膵 5 6.8 は本邦の尿管への転移をきたした臨床報告例 73 例を集計してい 直腸 4 5.4 4 5.4 るが、その報告を引用して尿管へ転移した悪性腫瘍の原発巣を表 前立腺 大腸 3 4.1 １に示した．胃からの転移が最多であるが、本邦で最も罹患数の 子宮 2 2.7 精巣 1 1.4 多い臓器からの転移であることが注目される． 胆管 1 1.4 また日本病理剖検輯報［３）］によれば、続発性腎盂腫瘍（尿 胆嚢 1 1.4 1 1.4 管腫瘍については記載がない）は 10 年間で 507 例が集計されてお 下顎腺 不明 1 1.4 り、その原発巣を表２に示した. 続発性腎盂腫瘍の原発巣として 合計 73 100 は胃、骨髄、ﾘﾝﾊ節、肺などが多いが、原発巣としての腎盂尿管に は腎盂尿管癌の性質として多発の傾向があるため、多発性腎盂 表2:続発性腎盂腫瘍の 尿管腫瘍が含まれている可能性は大きい． 腎盂尿管悪性腫瘍トップへ 原発巣 原発巣 肺 食道 胃 文 献 １）早川正道、小田島邦男、藤岡俊男、秦野 直、石川博通、 小腸 村 井 勝 ： 続 発 性 腎 盂 尿 管 腫 瘍 の 臨 床 的 検 討 ． 臨 泌 、 大腸 肝 35:51-57,1981 ２）是永佳仁、鄭 泰秀、高井公雄、吉弘 悟、松山豪泰、 胆嚢 内 藤 克輔 ：乳 癌原 発転 移性 尿管 腫瘍 の一 例 西 日泌 尿 ､ 膵 骨髄 65:110-114,2002 ３）日本病理学会編、日本病理剖検輯報、41ー50 輯、日本病 ﾘﾝﾊﾟ節 乳腺 理学会、東京、1998 ｰ 2007． 子宮 卵巣 前立腺 腎 腎盂尿管 膀胱 その他 不明 合計 - 28 – Copyright© Noriharu mikata 2016 All Rights Reserved 例数 47 6 114 3 19 8 21 26 84 60 6 6 7 13 18 37 39 33 10 507 ％ 9.3 1.2 22.5 0.6 3.7 1.6 4.1 5.1 16.6 11.8 1.2 1.2 1.4 2.6 3.6 7.3 39 6.5 2.0